头面颈项部损伤(骨伤科学教学课件)

1、头面颈项部损伤颞颌关节脱位定义解剖病因病理临床表现与诊断治疗颞颌关节脱位定义颞颌关节脱位（dislocation of the TMJ） 1、是指下颌骨髁状突由于外力作用或关节结构异常的情况下，下颌骨髁状突超越了正常的运动限度范围，脱离了下颌窝而不能自行回复原来的位置。 2、可以发生于单侧或双侧下颌关节，根据脱位的方向可分为前方脱位、后方脱位、内侧脱位与外侧脱位，临床上急性颞颌关节前脱位、复发性颞颌关节脱位和陈旧性颞颌关节前脱位比较常见。 3、多发于老年人，尤以身体虚弱的女性多见颞颌关节解剖1、颞颌关节由颞骨的下颌窝及下颌骨的髁状突构成。2、关节囊富有弹性、关节软骨盘移动性大。 3、关节的稳定

2、主要由颞下颌韧带维持（茎突下颌韧带）。4、联合关节（冠状轴铰链式运动与侧向运动的联合）颞颌关节脱位病因病理 1、复发性下颌关节脱位有反复发作的病史，由于急性下颌关节前脱位治疗不当，出现反复性或习惯性脱位。在X片检查的时候可以发现关节囊、关节韧带以及关节盘附着明显松弛，因髁突反复撞击关节结节，使髁突与关节结节变平、关节窝变浅、咀嚼肌功能失调。 2、老年人、重病体弱患者容易发生，X片关节造影时可见关节囊松弛、关节盘附着撕脱，髁突、关节结节变平。 3、突发性张口过大如大笑、放声歌唱、打呵欠、咀嚼硬食或恶心呕吐时容易导致颞下颌关节脱位。 4、张口过久如作口咽部手术或检查时，使用开口器过度，使髁状突脱离

3、了关节凹、移位于关节结构之前而发生脱位。颞颌关节脱位病因病理5、外伤外力因素：开口状态下，下颌受到外力的打击；伴有下颌骨折时，须结合X线检查才能够确诊。6、医源性因素：经口腔气管插管、气管镜、喉镜、食管内镜、胃镜、开口器、新生儿使用产钳等等因素使下颌开口过大，髁突越过关节结节不能自行回复；关节囊和关节韧带松弛、习惯性下颌运动过度、下颌快速运动可增加前脱位的概率。7、陈旧性脱位：急性前脱位未能及时正确的治疗，患者长期处于颞下颌关节脱位状态，脱位的髁突、关节窝内及关节盘周围纤维结缔组织增生，使关节复位更加困难。颞颌关节脱位临床表现与诊断患者以手托住下颌部就诊。触诊时耳屏前可扪到凹陷区。呈开口状态而

4、不能闭合。语言不清，唾液外流，咀嚼、吞咽困难。前脱位时髁状突移位于关节结节的前上方，触诊时耳屏前可扪到凹陷区。下颌骨下垂或颏部前突，咬肌痉挛，呈块状突出。颞颌关节脱位临床表现与诊断诊断：主要依据患者临床症状与体征多能做出诊断，其他方向的脱位且伴有骨折、颅脑损伤须结合X线、CT检查确诊。颞颌关节脱位的治疗应视颞颌关节脱位为口腔科或骨科急症。 治疗原则是尽早手法复位，并限制下颌活动两周左右。 复位前应注意消除病员紧张情绪。有时可按摩颞肌及咬肌，或用12普鲁卡因作颞下三叉神经或关节周围封闭，以助复位。陈旧性脱位，必要时需在全麻下复位，甚至手术切开复位。颞颌关节脱位的治疗1、手法复位：口腔内/外复位法

5、。 2、硬化剂关节腔内注射法：5%鱼肝油酸钠，1次/周/2-3次 促使关节囊纤维化。3、手术治疗：关节结节加高术、关节囊紧缩术等。 骨盆骨折骨盆是连接脊柱与主要负重运动结构（下肢）的重要环节。坐、走等运动产生的力沿着其骨性结构传到向脊柱。血管、神经、生殖及消化系统的重要器官由骨盆环内通过。由于作用于此环的严重损伤会影响上述相邻的结构，故致死、致残可能性很高。骨科医师处理任何复合损伤患者时，必须了解并注意应对骨盆环骨折的这些后果。骨盆的解剖与生物力学骨盆为一环状结构：骶骨及两块髋骨（髂骨、坐骨、耻骨）。三关节：骶髂关节、耻骨联合韧带结构获得内在稳定性：骨盆后方的韧带结构最为强大、最为重要（长、短

6、）。重力弓（股骶弓、坐骶弓）与约束弓受伤机制受伤机制：1、直接暴力：旋转不稳（内外旋暴力） 垂直不稳（纵向剪式暴力同时受腰背、腹部肌肉牵拉） 骶骨骨折2、间接暴力：撕脱骨折（髂前上、下棘、坐骨结节撕脱骨折） 骨盆骨折分类首先判断稳定与不稳定骨盆环骨折1、解剖学分类2、损伤机制的分类3、全面骨盆损伤分类（修正Tile分类）：综合了损伤机制及骨盆稳定程度，可以作为确定诊断与治疗的辅助工具。临床表现骨折的一般症状：疼痛、肿胀（畸形）、功能障碍（异常活动）。体征：骨盆挤压、分离试验；“4”字试验；肢体等长检查；肛门指诊。影像学检查表现：X-ray、CT。并发症：骨盆骨折引起的严重并发症为造成早期死亡的

7、主要原因。常见并发症失血性休克：腹膜后血肿：神经损伤：尿道膀胱损伤：诊断与鉴别诊断 诊断：外伤史、临床表现、影像学检查。 仔细判断并发症的有无：尤其是危及患者生命安全及严重不良预后的并发症。骨盆骨折的治疗急救处理：卧床休息：牵引治疗：手法整复：手术治疗：并发症的处理：预后与康复骨盆骨折的预后直接与骨盆损伤的严重程度相关。强调良好而及时的复位，以使功能完全恢复。康复：卧床时的肌肉舒缩与关节功能锻炼。下床后的扶拐行走。肋骨骨折受伤机制：直接暴力、间接暴力、混合 暴力、肌肉牵拉。分型：单处骨折、双处骨折（反常呼吸）临床表现及常见并发症：外伤史、疼痛，胸闷或呼吸困难、肿胀、压痛、骨擦音。气胸：闭合性气

8、胸、开放性气胸、张力性气胸。血胸：非进行性血胸、进行性血胸。诊断与鉴别诊断诊断：外伤史、症状、体征、影像学检查。鉴别诊断：与单纯胸壁软组织损伤鉴别。治疗手法整复：手术治疗：肋骨牵引术、切开复位内固定术。肋间神经阻滞术：固定方法：胶布固定法、宽绷带固定法。气血胸治疗：胸腔闭式引流（穿刺点：1、气胸：第二肋间锁骨中线；2、血胸：腋后线第七肋间。）分型A型： 尽管软组织广泛撕裂，或形成多个皮瓣， 但有足够的软组织覆盖创面。 感染率 4% 截肢率 0%&Gustelo, Mendoza, Willians 1984 分型B型： 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露 伤口严重污染 感染率 52% 截肢率

9、16%&Gustelo, Mendoza, Willians 1984 分型C型： 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 感染率 42% 截肢率 42%&Gustelo, Mendoza, Willians 1984 伤情的判断询问病史应包括何时何地发生的损伤，检查应包括确定软组织损伤的程度和类型以及确定有无任何血管或神经的损伤。应摄X线片以显示骨损伤的程度和类型。软组织损伤的程度有时需在外科手术探查时才能确定。伤后的时间和软组织伤的种类和范围直接影响治疗方法的选择。高速或高能量的创伤对软组织和骨都造成更广泛的破坏，并导致对愈合的预后比低速或低能量创伤更不确定。患者的全身情况、有无其它有关的损伤、污染

10、的程度、软组织血运丧失的程度、正确治疗的延迟以及诸多其它因素都影响最后的结果，并且会影响治疗。开放性骨折是外科急症。外科处理应当在患者全身情况允许时即刻开始。随着时间的推移，感染的可能性会迅速增加，超过12小时的污染伤口应看作是感染伤口。对于广泛且污染严重的伤口，此时限还要缩短。 &抗生素应用据报道伤口感染发生率：型骨折为02%，型骨折为27%，所有型骨折为1025%；其中A型骨折为7%；B型骨折为1050%；C型骨折为2550%（截肢率为50%或更高）。虽然目前一致认同了开放性骨折中抗生素治疗的作用，但对使用时间的长短、应用的方式和抗生素的种类仍有争议。幻灯片 23以往的基础研究表明即使使用

11、高压脉冲冲洗器和大量抗生素溶液冲洗, 也不能完全清除接种于创面仅2030 min 的细菌, 因此在清创时不仅要彻底切除创面坏死组织, 而且除血管、神经、肌腱、骨组织应尽量保护外, 创面的皮缘、浅筋膜、污染严重的肌组织断端即使没有坏死, 也应切除一定厚度的组织。A 度以上创面伤口闭合前创面组织内细菌数量大于104cfu/ g, 而开放性骨折病例闭合创面前组织内的细菌数大于该数值者, 即使进行彻底清创采用大量含抗生素溶液进行反复脉冲冲洗, 其感染的发生率仍然可达36%,明显高于术前伤口细菌数小于104cfu/ g 者, 因此大多数学者主张对于、度及A 度的创面可以早期闭合创面, 对于B度以上的创面

12、最好敞开引流等待二期闭合。 对于开放性骨折及早使用抗生素以降低感染的发生率已形成共识, 研究表明开放性骨折创面细菌的污染源主要是在医院环境内获得的, 细菌的种类以表皮葡萄球菌及铜绿假单孢菌居多, 而这些细菌在患者来院时对氨基糖甙类抗生素和青霉素钾的敏感率分为51 %和40 % , 随着来院时间的延长, 细菌的抗药性越来越强, 特别是葡萄球菌对青霉素钾的耐药性最高, 可达到100 % , 而来院时铜绿假单孢菌和葡萄球菌对喹诺酮和头孢二代抗生素的敏感比例分别为57 %、64 %和84 %、76 % , 因此对于开放性骨折预防性抗生素的使用以喹诺酮类和头孢二代抗生素为好。 但由于全身使用抗生素用量大

13、, 副作用多, 而且感染一旦局限化后抗生素亦很难到达感染灶, 而局部用药具有用量少、局部浓度高、副作用少的优点。近年来已有不少临床和实验研究的报告。国内有学者采用磷酸三钙承载广谱抗生素环丙沙星制成磷酸三钙缓释药丸, 植入兔股骨大转子处, 30 d 内骨组织及附近的肌肉组织在30 d 内都有较高浓度的环丙沙星, 而血中药物浓度极低, 第12 天后血中基本检测不到药物浓度。栗向东等则采用含有高效骨诱导活性因子的重组合异种骨的复合体( G- RBX - C) , 植入体内后局部肌肉组织中初始药物浓度较高, 12 h 药物浓度高达14415 mg/ ml , 第10 天局部药物浓度仍达413 ug/

14、ml , 高于金葡菌的最小抑菌浓度(2 ug/ ml ) ,认为庆大霉素重组异种骨复合体有望成为防治开放性骨折骨感染的一种良好方法。国外学者在髓内针上涂上带抗生素的复合涂层, 该髓内针固定骨折后能持续缓慢释放有效抑菌浓度的抗生素, 从而降低骨感染的发生率。Valenziano 等认为开放性骨折时早期细菌培养对以后的治疗中并没有价值。手术干预前的细菌培养多以革兰氏阳性菌为主, 而术后的细菌培养则以革兰氏阴性菌为主。&清创局部准备软组织治疗&局部准备 刷洗伤口周围皮肤、用双氧水、新洁尔灭和盐水彻底冲洗伤口周围或整个肢体的皮肤。将紧邻伤口的皮肤剃毛，然后再次清洗伤肢。&在冲洗时显露伤口的所有部分，包

15、括骨折断片的末端，轻轻擦试，尽可能去除其表面的异物。用无菌器械除去已明显失活的组织、异物和失去软组织附着的小骨片。Blick 等报道慢性骨髓炎的发生率仅为1. 9 % ,甚至建议对所有无活力的皮质骨,不管其对骨折的稳定多么重要,都应予以清除。做培养以确定污染细菌的种类及对抗生素的敏感性。用大量盐水彻底冲洗暴露的软组织要好于刷洗。对于污染异物较多的伤口，首次冲洗应避免加压，因为异物会被沿组织平面压入而不是浮出伤口。 伤口的机械冲洗和清洁对预防感染来说其重要性远胜于消毒溶液的应用。一旦已去除了所有明显失活的组织并已彻底冲洗后，即用无菌敷料盖住伤口，然后如同清洁手术一样对整个术野进行术前准备并铺单。

16、防水塑料巾对防止因残余的水浸透手术巾而污染术野非常有帮助。& 常用外用制剂双氧水：为氧化剂，与细菌及坏死组织接触后，能迅速分解释放出新生态氧，对细菌组分发生氧化作用，干扰其酶系统，发挥杀菌作用。不与蛋白接合，无毒。其分解释放氧，产生气泡的机械作用能使脓、血块及坏死组织剥脱而易于排出。洁而灭溶液：对革兰氏阳性菌和阴性菌均有杀灭作用，其中对革兰氏阳性菌作用较强。对某些真菌也有效，对细菌芽孢、结核杆菌和病毒无效。绿脓杆菌对其有抗药性，需很长时间才有作用。抗菌机理是改变细菌的浆膜的通透性，致使胞浆内的物质外渗，阻碍其代谢而起到杀菌作用。在酸性条件下是氧化剂可使金属腐蚀，本品于碘、碘化物有配伍禁忌，并应

17、避免接触铝制器皿。本品是一种季铵盐阳离子界面活性剂，于阴离子合成洗涤剂如肥皂水、血、脓接触减弱杀菌效力。碘伏：是碘与表面活性剂的不定型结合物。稀溶液毒性低，无腐蚀性。广谱杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体、芽孢、真菌和部分病毒。尤其对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌有快速杀灭作用，对组织无刺激，无粘膜及创口灼伤刺激,短时间接触吸收少,对肝、肾功能及甲状腺功能无影响。使用碘伏杀菌剂浸泡冲洗,可进一步降低细菌量,杀灭细菌,是防止开放性骨折感染的有效方法。&软组织的治疗 切除皮肤边缘和浅表组织并敞开伤口。如果骨折没有移位或伤口太小以致骨端不能支出皮肤外，此时就不必常规地探查骨折。但是必须对此进行判断，因为皮肤可以拉

18、伸，可允许骨端穿出然后再回复到原位。作为一条原则，当伤口直径小于骨或骨片直径的1/2时，并不要求必须完全显露骨端，但当伤口直径大于骨或骨片直径的1/2时就必须显露之，以确定骨折片在回复时没有带回异物，否则这些异物将不会被发觉。当有怀疑时，扩大伤口进行探查是明智的。小的伤口可以很快长出肉芽和表皮，不需缝合。开放的伤口应当敞开，这总是一个良策。 软组织的治疗 对于范围较大的伤口，必须暴露骨断端并检查有无异物。当有骨折段穿出皮肤时应将其保留在原位并用无菌敷料盖好。突出的骨断端在放回肢体内部前，必须彻底清洁并冲洗，碘伏浸泡。为此可能需要足够地扩大伤口，以便能检查深部组织和骨端，包括髓腔在内。为了确定有

19、无异物存在，在扩大开放性骨折创口的问题上不应有任何的犹豫。“清创（debridement）”这一术语的使用并不严格，大致包括下列程序：伤口探查，切除失活的组织和去除异物。在处理有型和型伤口的开放性骨折时，此程序必须彻底、系统。必须充分地扩大表浅的伤口以显露所有被波及的深部组织，当然，为防止污染扩散和避免添加不必要的创伤，分离组织也要有限度。清创从皮肤开始，但切除皮肤要有节制，逐层切去失活的组织，直到伤口深部，但要保留重要组织如血管、神经和肌腱的完整。所有的异物都应当通过冲洗或通过切除其所粘附的组织而加以去除。由于坏死组织是细菌繁殖的最佳介质，因此应轻柔而细心地清洗和对待有活力的软组织，对这一点

20、的强调无论如何都不过分。虽然最好能彻底止血，但留在伤口内的缝合材料应该尽可能地减少。在肢体创伤中去除污染的和失活的肌肉常特别重要。确定损伤的肌肉有无活力是困难的，但肌肉的颜色、硬度和出血的情况可以用作指标并协助做出判断。肌肉正常并且呈牛肉样红色者常为活的。有活力的肌肉常具有坚实的硬度，当用刀切开或用电刀接触时常会收缩，并在切缘有血呈点状涌出，这表明它是有血运的。虽然这些特征还没有一个是准确无误的，但在清创过程中，它们的确能作为判断肌肉有无活力的一般依据。& AP and lateral radiographs of a Grade 3 opendistal tibia with extensi

21、on into the plafond.三度开放骨折的正侧位片。Clinical photograph in the ED, demonstrating protruding bone fragments through the open wound medially.急诊照片提示：骨折断端通过开放伤口与外界相通。Closeup of previous figure伤口闭合前.After prep and drape, the planned extensions are marked out.消毒铺单后，设计延长切口In this particular case and in general

22、, wound extensions should beperformed in a direction that allows for reconstructive procedures to be performed as well as allowing access to muscle and vascularstructures that would be used for flap coverage.总的来说对于该病例，伤口的延展除了可应用于清创和重建还应显露肌肉和血管等结构进行进一步软组织覆盖。In this circumstance, a fracture extending

23、into the joint, the extension distally will allow access to the joint just medial to the tibialis anterior tendon. The proximal extension is made posteriorly to allow access to the neurovascular pedicle in case free flap converage is necessary.在骨折线进入关节的情况下，胫骨远端切口可延伸至踝关节胫骨前肌腱前方近端可显露血管神经鞘以免必须进行软组织游离皮瓣

24、的覆盖。Before extending the wound, the skin margin of the openfracture is debrided of approximately 1 to 2mm of softtissue.延展切口前，清除开放骨折通道表层1-2mm的深的软组织。After the skin is marked with the knife,the edge is removed.After the nonviable skin is removed, the wound extensions are made proximally and distally u

25、ntil completely healthy tissue is identified.无活力的皮肤切除后，延长切口至确定健康的软组织上。The clamp is pointing to intact, healthy periosteumin an area that is proximal to the stripped fracture area.止血钳所指的是临近骨膜被剥离的骨折区域的正常骨膜。Retraction allows visualization of the intact proximaland distal tissue as well as the stripped

26、fracture area.保留可见的健康组织以及被剥离骨膜的骨折区域。Both ends of the bone need to be delivered and cleanedwith a curette. The curette should be used to remove allnonviable tissue and all of the clot from the cortical bone.应用刮匙清理两侧骨折断端。彻底清除骨折端异物、无活力组织和血凝块。With retraction of the bony fragments, all free fragments are

27、 removed. Any bone fragment that can be pulled gently out of the wound should be removed. Any fragment without significant soft tissue attachment will be prone to infection and cannot remain.放回骨折断端时，需清除所有游离骨块。任何没有软组织覆盖的游离骨块都易于引起感染应彻底清除。The bone fragments were removed in this particular case.去除无活力的游离

28、骨块After complete debridement of all nonviable tissue and bone is carried out, copious irrigation is performed. Ahigher pressure pulse lavage can be used on the bone.彻底清创，去除不能成活的软组织和骨块后，进行大量冲洗。对骨组织可进行高压冲洗。A low-pressure lavage should be used for soft tissuesto avoid damage to those tissues.为避免进一步损伤软组

29、织可使用低压冲洗。SAPHENOUS VEIN 隐静脉It is very important to preserve all superficial venouschannels in the cases of open fracture, as drainage isessential to keeping the swelling down.血管的回流可以减轻水肿，因此保护开放骨折的静脉很重要。After initial debridement, separate prep and drape is generally performed before fixation. After separate prep and drape, the bone is stabilized. In this case, the initial stabilization is with a spanning