外科学课件：绪论、无菌术、外科微创技术

1、外 科 学绪论 无菌术 外科技术绪论:概念外科：Surgery希腊文chirurgia 。词根cheir“手”，ergon“工作”外科疾病：Surgical diseases指那些只能通过手术或手法整复处理才能获得最好治疗效果的疾病。外科学：一门科学，Science掌握外科疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能；研究疾病的发生和发展规律。 古代外科现代外科学麻 醉：美国医生Morton-乙醚 1846无菌术：美国医生Halsted-橡皮手套 1890输血：美国Landsteiner发现血型 1901现代外科学青霉素:1929低温麻醉和体外循环：1950显微外科：1960外科疾病分类损伤由暴力或其

2、他致伤因子引起的 人体组织破坏 内脏破裂骨折外科疾病分类感染致病微生物或寄生虫侵袭人体导致组织器官损害、破坏发生坏死和脓肿外科疾病分类肿瘤良性恶性肿瘤外科疾病分类畸形先天性畸形 唇裂、腭裂后天性畸形 瘢痕挛缩外科疾病分类内分泌功能失调甲状腺和甲状旁腺功能亢进症外科疾病分类寄生虫病：肝棘球蚴病、胆道蛔虫外科疾病分类其他性质的疾病器官梗阻结石血液循环障碍外科疾病外科学与内科学的范畴是相对的 化脓感染 十二指肠溃疡现代诊疗技术进展，多学科趋于交叉 介入放射学 内镜诊疗技术外科专科分科工作对象和性质：实验外科、临床外科；人体的系统：骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科；人体部位分：头颈外科、胸心外科、腹

3、部外科；年龄：小儿外科、老年外科；手术方式：整复外科、显微外科、移植外科；疾病性质：肿瘤外科、急症外科；器官功能：内分泌外科；手术创伤大小：微创外科；脱离外科成立专科：口腔和耳鼻喉。怎样学习外科学学习外科学的根本问题是为人的健康服务要有良好的职业道德怎样学习外科学必须贯彻理论与实践相结合的原则怎样学习外科学必须重视基本知识基本技能基础理论 切开、分离、止血、打结、缝合、引流、换药等基本操作是一个优秀外科医生必备条件。 要牢记手术的适应症 做到知其然而知其所以然无菌术概念 是临床医学的基本操作规范 是针对微生物及感染途径所 采取的一系列预防措施内容：灭菌 消毒法 操作规程 管理制度无菌术灭菌：是

4、指杀灭一切活的微生物，包括芽孢消毒：是指杀灭病原微生物和其他 有害微生物，并不要求清除或 杀灭所有微生物（如芽孢等）操作规则和管理制度 是防止再污染的措施手术器械、物品、敷料的灭菌消毒法高压蒸汽灭菌法 适用情况：手术器械、消毒衣巾及布类敷料。手术器械、物品、敷料的灭菌消毒法化学气体灭菌法环氧乙烷气体法过氧化氢等离子体低温法低温甲醛蒸汽法适用情况：不耐高温、湿热的医疗材料，如电子仪器、光学仪器、内镜及其专用器械、心导管、导尿管及其他橡胶制品。手术器械、物品、敷料的灭菌消毒法煮沸法：在水中煮沸至100 1520分钟杀灭一般细菌 一小时 杀灭带芽孢细菌 用于：金属器械、玻璃、橡胶制品等火烧法 金属盆

5、中倒入95%酒精点燃 金属器械急用手术器械、物品、敷料的灭菌消毒法药液浸泡法不适于热力灭菌的器械锐利器械内镜腹腔镜等2%中性戊二醛水溶液10%甲醛溶液70%酒精1：1000苯扎溴铵1：1000氯已定手术器械、物品、敷料的灭菌消毒法干热灭菌法：适用于耐热、不耐湿，蒸汽或气体不能穿透的物品，如玻璃、粉剂、油剂等。灭菌时间：160，2h；170，1h；180 ,30min。电离辐射法工业化灭菌法，用于无菌医疗耗材（如一次性注射器、丝线）。60CO 射线；加速器产生电子射线。手术人员的术前准备一般准备外科手消毒 清洁、消毒 连台洗手法穿无菌手术衣和戴无菌手套方法六步洗手法穿无菌手术衣方法戴无菌手套方法

6、病人手术区的准备目的：清除切口及周围暂 居菌，抑制常居菌手术区皮肤消毒 注意事项：顺序、范围铺无菌布单方法（铺巾法）目的：避免或减少污染方法：孔巾、四块单手术进行中的无菌原则手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下、肩部以上，手术台边缘以下和布单不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾 或手术台边以外的器械 物品不准拾回手术进行中的无菌原则手套破损或接触有菌地方更换手套前臂或肘部触碰有菌地方更换手术衣无菌巾、布单等物被湿透加盖干布单手术中同侧手术 人员调换位置， 应背对背转换手术进行中的无菌原则手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，核对器械

7、敷料后才能关闭切口，以免异物残留切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。或手术区粘贴无菌塑料薄膜手术进行中的无菌原则 做皮肤切口及缝合皮肤前 需用70%酒精消毒皮肤切开空腔脏器前要先用纱布垫保护周围组织防止或减少污染手术进行中的无菌原则参观手术人员不可 太靠近手术人员或 站的太高，也不可 经常在室内走动手术时不应开窗通风或用电扇，室内空调风口不能吹向手术台手术室的管理连台手术时，先作无菌手术，后作污染和感染手术每次手术完毕和每天 结束时彻底清理每周大清扫一次一般清洁之后，开窗通风一小时手术室内定期空气消毒：乳酸消毒法手术室的管理绿浓杆菌感染手术后，先乳酸空气消毒

8、 1 2h，再清扫，新洁尔灭溶液擦洗室内物品，开窗通风1h破伤风、气性坏疽手术后，甲醛溶液消毒手术室，12h后通风HBsAg阳性手术后，碘伏清拭或紫外线消毒空气，照射2h外科微创技术微创基本概念把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小的程度，而又能取得最好的治疗效果。基本要素微创医学（minimally invasive medicine,MIM）微创外科技术（minimally invasive surgery,MIS)外科微创技术腔镜外科技术；内镜外科技术；介入外科治疗技术内镜技术：内镜种类胃镜 十二指肠镜结肠镜小肠镜胆道镜胰管镜乳管镜腹腔镜胸腔镜气管镜膀胱镜输尿管镜肾盂镜宫腔镜关节镜椎间盘

9、镜脑室镜心镜内镜技术习惯上把经自然通道进入者称为内镜；经戳孔进入体腔或潜在腔隙者称为腔镜。从性能和质地角度分类硬质内镜（如膀胱镜）；软质内镜（如纤维胃镜）硬质膀胱镜硬质膀胱镜以纤维导光索将冷光源光线导入，镜身自尿道插入至膀胱；可依次观察尿道及膀胱内病变，包括：结石、异物、血块、溃疡及新生物等；可行病理活检、切除、输尿管插管及造影；结构简单、操作方便、内镜不易受损等优点。纤维胃镜纤维胃镜软质，镜身及头端均可弯曲；纤维、光源和附件（活检及治疗器械、摄影及电视装置）；多个腔道，直视下可采用附件操作；结构类似的内镜：结肠镜、胆道镜、鼻咽镜及支气管镜等。内镜下诊疗技术染色；放大；造影；活检；高频电刀及超

10、声刀、激光、微波、射频、 氩氦刀应用等内镜技术在外科临床的应用胆管取石；早期胃癌（内镜黏膜切除术）；泌尿外科疾病（碎石、前列腺电切术、膀胱肿瘤电切术）；胸外科疾病（食管镜切除食管息肉、早期肿瘤，支气管镜切除支气管病变、止血或支气管狭窄球囊扩张）；内镜技术的发展胶囊内镜系统（胶囊内镜、无线接收记录仪、工作站）内镜技术的发展各种新型内镜染色内镜；放大内镜；共聚焦激光纤维内镜；超声内镜腔镜外科技术：概述1910 瑞典Jacobaeus腹腔镜观察人腹腔；1938匈牙利 Veress发明弹簧气腹针；1950 英国Hopking柱状透镜，图像清晰；1960 德国Semrn妇科腹腔镜手术；1987 法国Mo

11、uret腹腔镜胆囊切除腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术腹腔镜图像显示与存储系统腹腔镜；微型摄像头及数据转换器；显示器；冷光源；录像机与图像存储系统腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术CO2气腹系统全自动大流量气腹机；二氧化碳钢瓶；带保护装置的穿刺套管鞘；弹簧安全气腹针腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术设备高频电凝装置、激光器、超声刀、 腹腔镜超声、冲洗吸引器等手术器械电钩、分离钳、抓钳、肠钳、吸引管、穿刺针、扇形牵拉钳、持针钳、术中胆道造影钳、打结器、施夹器、各类腔内切割缝合与吻合器等。腹腔镜基本技术：建立气腹闭合法在脐下缘作弧形或纵向切口，长约10mm达皮下，气腹针经切口垂直或向盆腔斜行刺入

12、腹腔，充气建立气腹。开放法在脐下缘作弧形或纵向切口，长约10mm达深筋膜，在直视下打开腹膜，置入套管连接充气管建立气腹。腹腔镜基本技术：腹腔镜下止血电凝止血（主要止血方式，单极/双极电凝两种）；钛夹；超声刀；自动切割吻合器；闭合器；热凝固；内套圈结扎；缝合腹腔镜基本技术：腹腔镜下组织分离与切开电凝切割；剪刀锐性剪开；超声刀凝固切割；分离钳钝性分离；高压水柱分离等腹腔镜基本技术：腹腔镜下缝合传统手术的缝合技术适用；缝针通过穿刺套管管鞘进入腹腔后，用持针器夹住缝针，分离钳提起组织同常规方法一样进行缝合；缝线打结方法：腔内打结与腔外打结。腹腔镜基本技术：标本取出小于或略大于套管鞘的标本可直接从套管鞘

13、取出；标本较大时可将操作孔扩大后取出；切除组织巨大且为良性病变时，借助器械“弄碎”后从套管鞘取出，或作一小切口取出；塑料标本袋（恶性肿瘤标本必须使用）腹腔镜外科手术适应症炎性疾病（胆囊炎、阑尾炎）；先天性发育异常（小儿巨结肠）；外伤；良性肿瘤；恶性肿瘤也逐渐普及腹腔镜常用的手术腹腔镜胆囊切除术；结肠切除术；阑尾切除术；食管反流手术；小肠切除术；疝修补术；甲状腺手术；胃部分（楔形）切除术；脾切除术；胰腺尾部切除术；淋巴清扫术；肝楔形切除术；结直肠癌根治性手术；胃癌根治术等腹腔镜手术的并发症CO2气腹相关的并发症与不良反应气腹建立对心肺功能的影响，如膈肌上抬、肺顺应性降低、有效通气减少、心输出量减

14、少、下肢静脉淤血和内脏血流减少等； 皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞、高碳酸血症和酸中毒、心律失常、下肢静脉淤血和血栓形成、腹腔内缺血、体温下降等。腹腔镜手术相关的并发症血管损伤手术操作过程中发生，或暴力穿刺所致后腹膜大血管损伤；按损伤部位分类（腹膜后大血管/腹壁、肠系膜和网膜血管/手术区血管）；腹腔镜手术相关的并发症内脏损伤并不少见，常因术中未能得到发现，术后发生腹膜炎等严重并发症；按损伤脏器分类（空腔脏器损伤/实质性脏器损伤）腹腔镜手术相关的并发症腹壁并发症主要与戳孔有关；戳孔出血与腹壁血肿；戳孔感染；腹壁坏死性筋膜炎；戳孔疝等介入治疗技术以放射影像学为基础，在超声、CT、MRI、DSA

15、和X光透视等影像诊断设备的指引下，采用直接穿刺或Seldinger介入穿刺插管技术，对病变进行诊断与处理。介入治疗技术分类经血管介入放射学；在影像设备的引导下，将专用导管或器械，通过大血管如股动脉、肱动脉、颈动脉或颈静脉等送入靶器官，进行造影诊断和治疗（活检、栓塞、球囊扩张、支架置入或药物灌注）非经血管介入放射学避开血管直接作局部病变穿刺活检；囊肿、脓肿或积液置管引流；局部麻药注射镇痛，对肿瘤局部注射无水酒精，激光、射频、微波或冷冻治疗常用外科介入治疗技术（经血管）经导管血管内药物灌注术；经导管动脉内化疗栓塞术或栓塞术；经皮腔内血管成形术；经颈静脉肝内门体静脉分流术；经皮血管内导管药盒系统植入术；常用外科介入治疗技术（非血管）经皮经肝穿刺胆道外引流术；经皮穿刺植入式微波组织凝固治疗技术；超低温冷冻消融术；