术后谵妄参考课件

1、术后谵妄1 Definition术后谵妄是一个诊断名称，在做出这个诊断的时候首先要排除其他疾病，并对其进行评估、治疗。只有排除了其他潜在病因才能给予有效的治疗；另外，药物也是导致谵妄的最常见原因之一。 2 Definition“ 谵妄 ” 这个词来自拉丁语“ delirare ”，其意为 “ 一反常态 ” 。谵妄是一种急性脑病状态，特点是伴有意识和认知功能障碍，在疾病伴发躯体功能紊乱的时候会造成上述情况。谵妄是一种常见的临床表现，在美国每年住院和手术治疗的患者中约有 15%- 60% 患者发生谵妄，老年住院患者更多见（估计每年约有 200 余万人次会出现谵妄）。谵妄会导致患者其他相关疾病的发病

2、率和死亡率增加，以及住院时间延长与认知功能的减退。术后谵妄的发生率报道不一，约在 10 51 左右，其中心脏外科术后发生的风险较高；在老年患者中大约有15 至 53 的人会发生术后谵妄，有研究显示在监护病房的老年患者谵妄发生率可高达 80 。值得重视的是，术后发生的老年谵妄患者 6 个月内的死亡率可高达 25 。 3 Definition谵妄的病理生理与各种复杂的病因学基础有关。如果可能的话，临床处理的第一步是明确病因，治疗潜在可能的病因。术后谵妄可能与麻醉诱导的血管舒张功能及高代谢的炎症状态呈正相关，也与手术创伤的严重程度相关。术后谵妄的病程一般与其临床表现的严重程度是基本一致的，相对短暂但

3、波动性大。 对于以激越行为为主要表现的术后谵妄治疗主要是使用抗精神病药物，多数情况下可以静脉使用氟哌啶醇，尤其是对明显兴奋躁动的患者。 4 antidiastole谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能缺损与意识紊乱；但其认知功能的缺失与患者既往病史不相吻合，并须排除进行性痴呆的可能。谵妄的诊断一般需要有明确的躯体疾病和严重的病理生理功能紊乱证据。根据 DSM-IV 的诊断标准，谵妄的诊断需要符合： 1 ）意识障碍 ( 对环境认识清晰度降低 ) ，伴随注意力集中困难、注意持续或转移能力减退； 2 ）认知功能改变 ( 包括记忆力减退、定向力障碍、语言障碍 ) ，或存在知觉障碍和痴呆综合症；

4、3 ）病情在短期内（通常几小时到几日）起伏变化大，可以在一天之中迅速严重恶化。另外，谵妄还可以出现睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期的改变）、精神运动性变化，以及神经行为异常等症状。 5 antidiastole以兴奋躁动为主要表现的谵妄特点是警觉性增高、对周围环境高度警惕和明显的激越躁动不安；以精神活动抑制为主要表现的谵妄则表现为不易唤醒、嗜睡和软弱无力，因为无破坏性，通常症状不易早期被察觉。不过，有时患者可同时存在上述二种谵妄特点。情感稳定性在谵妄患者中亦有改变，如愤怒、烦躁不安、淡漠和意志要求减退等表现。也可以出现精神病性症状，如交替出现的幻觉、妄想等，同时还可以发现有思维形式障碍。如果没有自主

5、功能的紊乱或感知觉的改变，通常又可称之为 “ 急性混沌状态 ” 。 6 antidiastole对谵妄的鉴别诊断需要特别注意患者症状的背景资料：发作时间、躯体情况、神经系统功能和精神检查、影像学和实验室检查结果等。常见体征为肢体摆动和多发性肌阵挛；脑电图为慢波及波幅增加（见于大多数非酒精戒断性谵妄），如为三相波则提示可能为代谢性脑病 ( 如肝性脑病 ) ；床旁诊断检查可采用画钟和书写试验。 7 antidiastole住院治疗的酒依赖患者会出现急性酒精戒断症状，特别是手术后。一般由于肾上腺素皮质激素的过度释放而出现震颤、焦虑、多汗、心慌心悸和失眠等症状，严重者可能会有幻觉，当出现戒断性肌痉挛及

6、酒精戒断症状或震颤谵妄等表现时其死亡率为 1% 。一般来讲，酒精戒断症状会有发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉（主要是视觉，听觉，也有触觉）、激越、焦虑、和痉挛，另外还可以有注意力下降、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱。酒精戒断是术后谵妄鉴别的主要常见疾病，需要注意的是这两者的症状有重叠。 8 antidiastole老年痴呆和谵妄的鉴别往往有一定难度，因为晚期的老年痴呆也可有意识障碍、激越和精神病性症状，不过，认知功能障碍一般要先于谵妄发生。谵妄可以在老年痴呆表现的基础上出现，也可能以 “ 痴呆症状加重 ” 的形式出现，一般在老年痴呆患者中，其谵妄的发生率约 23% 89% 。 详细

7、询问病史有助于区分谵妄与痴呆。谵妄一般为症状突然出现，且病情变化有着逐渐加重和消退的特点；值得注意的是，当患者表现出明显的不安或波动症状，也会是痴呆的相关表现。虽然幻觉、妄想及激越等症状通常在谵妄中较为突出，但痴呆晚期也会出现类似情况。 以精神活动抑制为主要表现的谵妄，往往会被误诊为抑郁症，因为它们有一些重叠的症状。这些症状包括精神活动迟缓、认知改变、睡眠障碍、易激惹，有些抑郁症还伴有精神病性症状，如感知觉障碍和妄想。不过，抑郁症一般没有注意力和定向力方面的障碍。 9 antidiastole以精神活动兴奋为主要表现的谵妄往往存在因精神病性症状引发的继发性恐惧，有时会被误诊为焦虑症和不恰当地使

8、用苯二氮类药物。而感知觉功能障碍与思维障碍可见于谵妄和原发性精神病，并非谵妄所特有；不过，谵妄患者的这些症状较为波动和零散，很少固定与系统化，多为视幻觉而非听幻觉。原发性精神障碍患者除上述表现外，往往还有意识、注意力和认知等多方面的异常。 10 antidiastole因此，临床评估是非常重要的，特别是对于严重激越、兴奋、不合作的患者临床评估是唯一的办法，病史和相关检查一般作为辅助评估手段。临床上常用的量表有混乱评定量表（ The Confusion Rating Scale ）、简明精神状态检查（ Mini-Mental State Examination MMSE ） , 画钟测试（ cl

9、ock drawing test ）、 Glasgow 昏迷量表 （ Glasgow Coma Scale) 。对谵妄的评估一般采用谵妄量表，用来评估谵妄的严重程度，目前包括 2 种，谵妄评定量表和记忆谵妄评定量表。 11 antidiastole手术后第二天出现的以精神运动性兴奋为主要表现的患者，一般具备典型谵妄的症状和体征。如患者血液中酒精含量水平为零， CAGE 问卷的结果也为阴性， MCV 正常，肝酶，胆红素，白蛋白都正常，则不考虑酒精戒断症状。 12 Risk factors术后谵妄的发生往往与一些危险因素的存在有关，如术前危险因素包括：年龄偏大、痴呆、吸烟、术前躯体功能状态较差、抑

10、郁、血钠、血钾和血糖水平异常、白蛋白水平 4.0g / dl 。术中危险因素包括：失血和需要补液；不同的手术类型，如血管外科手术（例如，腹主动脉瘤修复，冠状动脉旁路移植术）后谵妄是其他（如骨科、腹部、头、颈部择期）手术的两倍。13 Risk factors术后危险因素包括：红细胞压积少于 30 % 和多次输血；电解质紊乱（钠、钾及血糖水平异常），以及白蛋白低于 3.0g /dl 。贫血、胸外科手术（可能会危及呼吸）、长期大量吸烟史和代谢功能紊乱等，均是诱发术后谵妄的危险因素。 14 The etiology and pathophysiology 不管导致谵妄的病因如何，但其病理生理过程基本是

11、一样的，死亡风险高，因此，WHHHIMP 联盟提出，谵妄一旦发生，需要及时干预，以避免增加外源性或医源性死亡风险或永久性中枢神经系统损害（如韦尼克脑病、缺氧、低血糖、高血压脑病、颅内出血、脑膜炎 / 脑炎和中毒等）。同时也需要迅速干预下述情况，如硬膜下血肿、败血症、急性细菌性心内膜炎、肝或肾功能衰竭、甲亢 / 粘液腺瘤、酒精戒断症状，精神药物所致的抗胆碱能不良反应、局灶性、难治性癫痫持续状态等。术后谵妄一般在术后第 2-7 天发生，这可能也与病前危险因素、外科手术时间、病因等之间的相互作用、相互影响有关。 15 The etiology and pathophysiology 谵妄是一种潜在的

12、、可逆性的神经元功能失调，其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部位造成损害。这种特定的神经递质系统功能会 “ 选择性的攻击 ” 大脑，从而导致精神活动或脑功能的障碍。如果损害持续下去，那么脆弱的脑结构也成为所谓 “ 渐进攻击 ” 功能失调在一个环节。在谵妄发生时海马神经元最早受到影响，其次是皮层下、脑干、灰质，小脑的神经元。 无论是手术麻醉，还是外伤所造成的炎症反应，都可以看成是一个可预见的阶段性身体愈合能力适应反应。在 “ 低潮 ” 期，对心输出量、心率及氧耗、糖原异生、脂肪分解和细胞因子以及儿茶酚胺水平影响类似休克。16 The etiology and pathophysiology

13、 这个过程大约经历 24h ，这是急性损伤减少能量需求的一种内在的调节反应以适应生存需要。这个阶段在紧急情况下的出血、败血症、脱水情况与择期手术相似，麻醉剂会导致心输出量减少，从而激活上述机制。当外科手术涉及循环系统时，其他的生存信号被激活，开始第二阶段的 “ 波动 ” 或高代谢状态。而损伤程度与高代谢程度是旗鼓相当的。 术后第 2 天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约要 6-7 天后才能回到基础水平。这个过程和临床简单的谵妄表现类似，这也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理生理过程。举例来说，炎症反应综合征可能会影响循环系统内皮细胞孔导致边缘系统的功能紊乱而出现谵妄的症状。

14、 17 The etiology and pathophysiology 氧化反应和心理应激均可激活炎症反应综合征中的重要兴奋因子-转录因子 NF - kB ，导致促炎性细胞因子刺激强化谵妄患者大脑中的神经毒素。炎症反应综合征刺激巨噬细胞酶是由吲哚胺 2,3 双加氧酶支持物犬尿氨酸生产，过量的犬尿氨酸穿越血脑屏障通过氧化应激加重谵妄的症状。此外，该炎症反应综合征会刺激过量的皮质醇的释放，也会加剧谵妄的严重程度。 胆碱，多巴胺，组胺，去甲肾上腺素，羟色胺能神经元是最容易受到氧化刺激。氧化刺激导致神经元钙离子内流，线粒体疲乏和一种蛋白质应激反应并增强释放神经递质（但不是全部），因为虽然有些酶的反应

15、，需要 O 2 作为辅酶，但还有一些是不需要辅酶的。举例来说，在低氧状态下谷氨酸增加从而导致兴奋，而氧化应激反应降低 - 氨基丁酸（ GABA ）的合成，甚至在轻度缺氧时干扰与胆碱能细胞的合成和释放乙酰胆碱能力。 18 The etiology and pathophysiology 脑的几个神经节区如有功能障碍会在临床上表现为谵妄状态，包括皮层下构（如杏仁核和海马），脑干、丘脑，非优势区顶叶前额叶皮质，以及连接基底节 - 丘脑 - 皮质回路的结构等。即这些节点的损害将会增加患者发生谵妄的易感性。 19 The etiology and pathophysiology内侧前脑束是这些回路的一个

16、重要分支，传导来自腹侧被盖（多巴胺）、蓝斑（去甲肾上腺素）、中缝核（羟色胺）的神经细胞的轴突 。促肾上腺皮质、谷氨酸，胆碱的分布及 GABA 能神经元也参与基底节 - 丘脑 - 皮质回路功能在纹状体，多巴胺是谷氨酸沉淀缺氧神经损伤所需要的神经递质。多巴胺阻断可以保护神经元应对缺氧后的应激和损伤。临床前期研究表明，氟哌啶醇可以防止大脑缺血所致的氧化应激反应，就是通过其对 -1 拮抗作用起效，而所有丁酰苯类抗精神病药均有类似作用。 20 The etiology and pathophysiology临床上，静脉使用氟哌啶醇可以迅速提高海马的功能（例如，短期记忆）和改变前额叶的脱抑制。多巴胺过剩可

17、能会导致激越和妄想，而乙酰胆碱不足可能会导致定向力障碍、幻觉、记忆障碍。在动物实验中，应激会增加中脑皮质边缘系统的多巴胺的释放，而多巴胺对乙酰胆碱的释放有轻度抑制作用，因此，多巴胺过剩可能会同时存在乙酰胆碱的不足。 21 The etiology and pathophysiology谵妄患者所发生的精神病性恐惧可能起源于中央延长杏仁核，并整合来自下丘脑、脑干内部刺激和基底杏仁核外在刺激等。即：异常信号可能由海马、颞叶皮层，以及内侧眶额皮质衔接汇聚于基底杏仁核，随后向中央延长杏仁核传递，内侧中央延长杏仁核异常兴奋使得多巴胺再投射到边缘系统和大脑皮质及纹状体认知功能区。这也就是为什么在谵妄伴有恐

18、惧的临床处理中，需要多巴胺受体阻断的抗精神病药而非苯二氮类药物才能有效控制患者的精神症状。22 Treatment ang nursing care因为术后谵妄是一个诊断名称，因此临床处理时首先要排除其他病因的引起的意识障碍。特别是减少药物相互作用的危险（这是谵妄最常见的医源性原因），所以详细了解当前和过去的药物使用情况是至关重要的，包括精神活性物质的使用与突然撤药等。必要时可酌情停药或减少相关药物的使用剂量。 23 Treatment ang nursing care如果去除了致幻因素但还未能改善患者的行为，可以考虑选择抗精神病药物治疗。氟哌啶醇注射是处理谵妄时兴奋躁动状态的主要措施，并且也

19、是美国精神病学会（ APA ）推荐的。不过，事实上氟哌啶醇注射并没有获得美国食品和药物管理局（ FDA ）批准治疗谵妄。在氟哌啶醇现有的黑框警告中提醒：可能会导致致命的室性心律失常，包括尖端扭转。或许这仅仅是传闻，因为在过去近几十年的临床实际应用中，虽然偶有心律失常病例，但并没有人看到静脉内使用氟哌啶醇会导致尖端扭转的病例。 24 Treatment ang nursing care当处方静脉注射氟哌啶醇时，需要心电监护，并考虑药物使用的风险收益比。氟哌啶醇因其对多巴胺 D2 受体强大的亲和力，因此对兴奋躁动有效，而这是非典型抗精神病药物所无法比拟的。 不过，它有抗胆碱能及其他一些活性代谢产物

20、的副作用。与苯二氮类药物和其他抗精神病药比较，氟哌啶醇对血压、肺动脉压、心率、呼吸的影响均较温和的，镇静作用较小。25 Treatment ang nursing care氟哌啶醇最好是静脉给药。另外，氟哌啶醇静脉注射比肌肉注射或口服更少能产生锥体外系症状。静脉注射氟哌啶醇平均分布时间是 11min ，虽然在危重病患者和年老病人中时间可能会持续长一些，但大多患者在 15-20min 后便会平静下来。氟哌啶醇平均半衰期大约是 24h 。静脉注射是口服氟哌啶醇的两倍。轻度激越躁动氟哌啶醇一般使用 2-2.5mg/ 次静脉注射，中度激越躁动为 5mg/ 次， 严重者为 7.5-10mg/ 次。需要注

21、意的是，老年人谵妄的治疗，药物使用剂量应约为正常成人的三分之一；如 APA 建议为，氟哌啶醇每 4h 注射 1 次，每次为 0.25-0.5mg 。 26 Treatment ang nursing care每隔 30min 可以重复使用直到患者能够安静下来，或者保持清醒但言语正常。当严重的激越持续存在时，在 30min 后剂量可以是前一次的 2 倍。这种做法连续可重复，目的是为了迅速改善激越状态，而局部控制症状有时可以延长谵妄状态。如果再度出现谵妄可使用上一次治疗时最后有效剂量。对于持续的谵妄，可持续静脉滴注氟哌啶醇 5-10mg/h ，尽管目前很少需要使用这种做法。 27 Treatmen

22、t ang nursing care谨慎细致的临床评价是作为药物调整的依据。如果患者的感知和行为症状得到改善，则减量氟哌啶醇或口服非典型抗精神病药。有关氟哌啶醇每日最高剂量是多少迄今无定论，曾有一天使用静脉注射氟哌啶醇超过 1000mg 的安全使用记录。不过，需要注意，即使低剂量的氟哌啶醇也有可能导致低血压的发生，如果发生这种情况，则需要在监控血压变化的前提下逐步增加剂量；另外，但它会降低癫痫发作的域值，增加癫痫发作的风险。28 Treatment ang nursing care总之，氟哌啶醇仍然是一个非常好的抗精神病药，因为它很少会引起呼吸抑制，因此慢性阻塞性肺疾病患者有很好的耐受性；在重

23、症监护病房，使用小剂量的氟哌啶醇可以减少患者对相关监护设备使用所致的恐惧和激越。 氟哌啶醇引起室性心律失常并不多见，偶尔会发生尖端扭转，所以心电监护依然是非常重要的，尤其对易感人群。虽然药物导致的 QT 间期延长比较普遍，但 QT 间期大于 500 msec 和发生尖端扭转则是罕见的。29 Treatment ang nursing care其发生的危险因素包括：一是对心肌细胞作用的药物阻止并延迟整流钾通道 ，导致 K 离子内流的减少，而这与抗精神病药物主要的药理机制作用相似；第二个危险因素是先天性或获得性的 “ 复极化储备 ” 的减少，患者复极化储备的降低不能协助药物阻断钾离子通道发生去极化

24、。在第二个危险因素中包括：大剂量或快速治疗、抑制细胞色素 P450 肝酶（例如，帕罗西汀与酮康唑可以抑制氟哌啶醇氧化代谢）、药物消除率的降低、心动过缓、低血钾、低镁血症、左心室肥厚、心力衰竭、近期扭转性心房颤动、甲状腺功能低下、年龄较大、女性、同时使用钾离子通道阻断剂，尚未被发现的离子通道的基因多态性，以及先天性 QT 间期延长综合征等。 30 Treatment ang nursing care绝大多数的患者往往同时存在多个上述危险因素，如多种药物的合用，尤其与其他导致 QT 间期延长的药物合用，如氟喹诺酮类、大环内酯类、 I 类抗心律失常药物、三环类抗抑郁药，卡马西平、美沙酮等都可能会进一

25、步延长 QT 间期。因此，临床上需要考虑停用或改用非 QT 间期延长药物。31 Treatment ang nursing care据报道，辉瑞公司为 FDA 所做的研究发现：奥氮平平均延长 QT 间期 6.8 msec ，利培酮为 11.6 msec ，喹硫平为 14.5 msec ，齐拉西酮 20.3 msec 。阿立哌唑与其他非典型抗精神病药物相比可能对 QT 间期的影响较小，可以用于治疗轻至中度谵妄。 在 2 项 Meta 分析中，分别就氟哌啶醇与利培酮的随机对照试验（ RCT ），以及氟哌啶醇与奥氮平的 RCT 进行文献回顾，结果发现，没有证据显示在症状改善和副反应上两者有统计学差别

26、；32 Treatment ang nursing care不过，有人认为这是因为使用低剂量的氟哌啶醇。因为当氟哌啶醇剂量大于 4.5mg/d 时锥体外系副作用多见。这 2 项 Meta 分析中没有说明如何使用氟哌啶醇，也未说明相关药理学机制。虽然该文作者在结论部分建议，如出现锥体外系副作用或心脏副反应时应使用非典型抗精神病药物而非口服高剂量氟哌啶醇，但显然不是一个证据确凿的建议。 33 Treatment ang nursing care非典型抗精神病药物口服或肌注对轻至中度的谵妄兴奋躁动状态是有效的，也可以作为严重和危险激越状态的候选治疗。不过，让兴奋躁动状态患者平静下来，有效且安全的措施

27、目前仍是高剂量静脉注射氟哌啶醇，因为对严重的谵妄不及时有效地控制症状所可能发生的风险远远高于药物的副作用风险。对于 QT 间期延长的风险预防，先纠正一些基本的生命体征（如，补充钾至 4 mmol /l ），然后再给予静脉注射氟哌啶醇。当 QT 间期延长至 450-500msec ，则需要关注和谨慎用药；当 QT 间期超过 500msec ，会有增加尖端扭转的风险。根据 APA 指南建议， QT 间期大于 450msec 或超出基线 25 以上，需要请心脏科医师会诊，并减少药量或停药。 34 Treatment ang nursing care当然，有时即使 QT 间期大于 500msec ，仍

28、然要与心脏科医师共同协商对谵妄的急性和短期治疗进行风险 - 效益分析，尽快控制谵妄病情，同时谨慎进行心脏监护，监测电解质平衡，减少药代动力学的风险和潜在药效相互作用等不利因素。 35 Treatment ang nursing care静脉注射氟哌啶也有黑框警告，尽管它能快速控制谵妄的激越症状是肯定的，但它具有 1- 肾上腺素受体拮抗剂作用，有可能导致低血压并出现呼吸抑制，因此需要慎用。其他一些用于注射的抗精神病药物，如奋乃静与氯丙嗪等也可治疗谵妄，但遗憾的是因为 1 能拮抗作用，导致低血压和心输出量下降的情况更多。同样，吩噻嗪类抗精神病药也有抗胆碱能的副作用，因此也会降低癫痫发作的域值和延长

29、 QT 间期，临床上需要注意。不过，低剂量使用它们仍然是安全有效的。 36 Treatment ang nursing care对于严重激越的谵妄患者，可以考虑氟哌啶醇联合劳拉西泮（ 12 mg i.v./2-4h ），因为劳拉西泮可以减少因为氟哌啶醇增加剂量所致锥体外系副作用，特别是静坐不能。劳拉西泮静脉注射的半衰期约 12-14h ，因此镇静作用可能会有累积，需要在首次治疗后的后续治疗中逐步减量。不过，劳拉西泮是苯二氮类药物中对呼吸抑制影响最小的药物之一。对于肝功能不全患者，使用奥沙西泮和羟基西泮是安全有效的，因为它们不通过肝脏的氧化代谢。如果上述常规治疗疗效欠佳或有急性副反应等问题，可考

30、虑加用丙戊酸钠静脉给药，它也可以作为严重激越的谵妄治疗有效药物之一。 37 Treatment ang nursing care芬太尼和吗啡类镇静止痛药对严重的术后激越谵妄状态也会有所帮助，特别是药物不能起到有效镇静作用时，需要使用镇静药物异丙酚或美托咪啶，但要与呼吸机共同使用。异丙酚是深度镇静的药物，可用于短期治疗；在使用的过程中患者可以从焦躁到镇静，再到催眠，然后再到麻醉状态。然而，当使用 2 周， 患者就会出现耐药且停药比较困难。基于上述因素，作者发现用选择性 2 - 肾上腺素能受体激动剂美托咪啶也是有效的，但因为有心脏输出降低的副作用，因此临床上建议慎用。 38 Treatment a