【关节外科】课件骨性关节炎

1、骨关节炎的诊断治疗新疆医科大学第一临床医学院骨科 徐小雄骨关节炎(OA)定义：软骨骨质 (早期)软骨破坏类风湿，软骨炎骨质增生牵拉性骨剌软骨+骨增生无症状(？)定义软骨+骨增生+临床关节炎的定义问题感染性萎缩性类风湿强直性增生性骨性关节炎按病因分类局灶其它骨关节病原发原发全身先天外伤钙沉积1.病人多，老年多；USA 1500万2.病变广(范围、病种)：膝、髋、踝、手、脊柱3.影响大：走、工作，50岁4.疗效欠满意，治标为主5.病程长，数年-数+年严重问题：发病率全部人口13%41-50岁30%51-60岁50%60岁78%年青-1014%X线流行病学55岁以上人群80%人群具有骨关节炎的放射学

2、表现10-30%有明显疼痛和功能障碍治疗OA的负担(美国)1989年因OA看病的78,000,000人次，2,500,000人住院，540,000需外科手术治疗OA病人，每年$1,400/人病理：软骨基质蛋白多糖合成，分解异常软骨软化，磨损，破坏激活过氧化自由基磷脂酶软骨损伤骨损伤病变机理1.负载过度：锻炼过度，职业病2.结构不良先天、后天、骨病或外伤骨关节畸形：负重不均3.修复功能，软骨和纤维软骨负荷关节硫酸软骨素结构不良修复表面软骨层破坏、溃疡骨外露或软骨脱落游离体形成负重区关节面破坏关节边增生硬化软骨下囊性变影响因素1.年龄越大修复能力退变2.全身疾病：肺纤维化O2肺性骨关节消化道-中毒

3、、大骨节病维生素D-佝偻病，骨软化症3.内分泌：更年期肥胖临床表现痛：活动后，休息后肿：活动后，休息后功能：上下楼，远走响声：骨擦感响声。骨关节炎病人疼痛的来源骨关节炎病人关节痛可来自于以下几个部位软骨下骨髓质高压、微骨折骨赘牵拉骨周神经末梢韧带牵拉关节囊和滑膜炎症和肿胀肌肉痉挛X线：骨端硬化，囊性变，边缘增生关节面不平，间隙变窄诊断：1.典型症状+X线征2.寻找局部或全身病因痛风发作性关节肿痛饮食有关血尿酸ESR牛皮癣性关节炎侵犯手DIP皮肤指甲损害大骨节病地方性幼年起病身材矮小指骨，踝骨有损害类风湿性多关节受累全身症状ESRRF 50100%肝炎，癌肿，骨髓瘤 2040%正常人0.68%骨

4、性关节炎非手术疗法1.支具2.理疗、按摩3.内服药物：NSAIDs，维骨力4.中药5.激素关节腔内注射6.透明质酸治疗(三)手术(1)：矫正畸型：膝内处翻，马蹄内外翻改变负重面：粗隆间旋转，内翻截骨增加负重面：骨盆内移截骨改变力线：粗隆间截骨术改善血运：胫骨高位截骨术治疗(四)手术(2)：修复关节面：髋加盖，胫骨平台重建关节面：人工关节，异体关节移植稳定关节：关节融合术止痛：闭孔神经切断术关节镜：治疗+诊断NSAIDs 的发展过程 阿司匹林(1899年)布洛芬，双氯酚酸钠，舒林酸等。COX-2 高选择性抑制剂(90年代)COX-2 假说COX-2 高选择性抑制剂是一种抗炎和止痛的有效药物.疗效

5、应该与NSAID的金标准 - 布洛芬的疗效一致GI 的副作用明显降低.罗非昔布 : 骨关节炎 (OA)的疗效III 期临床的OA治疗研究 -入选条件临床及放射学诊断为OA90% 的病人常规服用 NSAIDs10% 的病人常规服用 炎痛喜康平均年龄: 62 (范围 40 to 92)平均OA患病时间: 10 年发生OA部位：膝关节及髋关节临床症状评估行走疼痛: WOMAC 方法(VAS)0 mm 为 无疼痛 至 100 mm 为极端疼痛病人对疗效的评估0 = 无效 至 4 = 极好研究者对疾病状态的评估0 = 很好 至 4 = 很差服药后6周内平路行走的疼痛评估(WOMAC 100 mm VAS

6、)P0.05 for all active groups vs. placebo.Saag et al. Arthritis Rheum. 1998;41(suppl):S196.周-50-45-40-35-30-25-20-15-10-5S随机246Mean Change (mm)基线平均 72 mm更多疼痛较少疼痛 安慰剂 罗非昔布 12.5 mg 布洛芬 2.4 g 罗非昔布 25 mg罗非昔布: 6周的 III 期研究 病人对疗效的评估(0-4 Scale)周平均疗效SR2460-3.0-0.5 -1.0 -1.5 -2.0-2.5-3.5较差反应极好反应P0.05 for all a

7、ctive groups vs. placebo.Saag et al. Arthritis Rheum. 1998;41(suppl):S196. 安慰剂 罗非昔布 12.5 mg 布洛芬 2.4 g 罗非昔布 25 mg罗非昔布: 6-周 III 期研究 小结在治疗OA过程中, 罗非昔布 12.5 mg 每天一次及25 mg每天一次的治疗效果与布洛芬 800 mg每天3次完全一致罗非昔布的所有治疗结果均比安慰剂优越罗非昔布: 安全性及耐受性罗非昔布与安慰剂: 不良事件(%) URI5.05.95.8腹泻4.65.75.8恶心3.75.01.9下肢水肿3.33.41.0头痛2.24.56.3

8、腹痛2.13.01.7事件罗非昔布 12.5 mg罗非昔布25 mg安慰剂组肝功能的改变SR24812192633394552周Serum alanine aminotransferase (IU aminotransferase/L).-50-40-30-20-100102030405060708090100从基线的变化% 罗非昔布25 mg 罗非昔布 12.5 mg双氯芬酸 150 mg罗非昔布: OA 病人的GI安全性研究 6个月内不同时期的胃镜检查 消化道不良事件与 安慰剂相似 与布洛芬相比，消化道不良事件显著减少GI付反应 与NSAIDs(布洛芬, 双氯芬酸)对比， PUBs 显著减

9、少。胃镜检查方案 双盲方法与安慰剂对照疗程6个月70 个中心 (美国及其它国家)病人的情况：年龄: 47-88 (平均 62)幽门螺旋杆菌阳性41% 有PUB病史15% 入选时12% 有胃粘膜糜烂药物与剂量罗非昔布 25 mg 每天一次 (n=390) 罗非昔布50 mg每天一次(n=379)布洛芬 800 mg 每天三次(n=376)安慰剂 (n=371)EEEE240126周16累计胃肠道的溃疡(5 mm)12-周事件 安慰剂 5.1%罗非昔布 25 mg 3.5%罗非昔布50 mg 7.7%布洛芬 2.4 g21.7%*24周的结果一致*P0.01 for all groups comp

10、ared with ibuprofen.Placebo vs. Rofecoxib P=NS.相对于NSAIDs，罗非昔布显著降低临床中的PUBs确定的 PUBs， 相对危险性： 0.45 (95% CI 0.25 to 0.81) P0.0100.51.52.53.54.03.02.01.0累积事件(%)罗非昔布月确定的 PUBs0123456789101112NSAID对照相对于NSAIDs，罗非昔布显著降低临床中的PUBs累积事件 (%)确定及非确定的 PUBs， 相对危险性：0.35 (95% CI 0.20 to 0.61) P0.01月确定及非确定的 PUBs00.51.52.53.54.03.02.01.00123456789101112罗非昔布 NSAID 对照相对于NSAIDs，罗非昔布显著性降低临床中的PUBs4-个月分析RR: Rofecoxib vs. NSAID = 0.36 (P0.008).PUBs 病人数事件 (%)安慰剂 (n=514) 40.8罗非昔布 (n=1701)120.7NSAIDs (n=847)182.1临床事件分析小结 罗非昔布减少了镜下溃疡 与NSAIDs相比, 减少了严重的 PUB