胰岛素治疗经验与体会课件

1、胰岛素治疗经验 及体会山东大学齐鲁医院内分泌科 陈福琴内 容糖尿病门诊的胰岛素治疗住院糖尿病人的胰岛素治疗会诊科室的糖尿病患者胰岛素治疗T2DM: 传统的阶梯式的治疗方式第一步 教育、饮食调整、运动、血糖监测第二步 口服降血糖药物 单独治疗第三步 口服降血糖药物 联合治疗第四步 睡前NPH 或长效胰岛素类似物+OAD第五步 日两次胰岛素/预混胰岛素第六步 多次胰岛素注射第七步 胰岛素+胰岛素增敏剂020406080100改变治疗方案的比例当患者 A1C 8%，改变现有治疗方案的比例饮食66.6% 磺脲类35.3%二甲双胍44.6% 联合治疗18.6%当起始胰岛素治疗时, 病人一般A1C 8%长

2、达5年A1C 7%长达10年Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:1535-40, 2004.积极治疗2型糖尿病“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，使用过程中也不够积极”糖尿病治疗新理念 口服药物失效之前尽早使用胰岛素治疗使血糖尽快持久达标2006 ADA/EASD 共识强调了二甲双胍的作用将胰岛素的位置提高到了二线用药，与促泌剂、增敏剂齐平DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 8, AUG

3、UST 20068胰岛素治疗流程 2009年1月ADA、EASD 2型糖尿病治疗共识胰岛素治疗的绝对适应症FPG13.9mmol/l (250mg/dl)随机血糖持续超过16.7mmol/l (300mg/dl)HbA1c10%存在酮尿症具有多尿、多食、体重减轻等糖尿病症状通过胰岛素治疗尽快达标后，可考虑换用口服降糖药。David MN, et al. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.IDF2005指南提出治疗分级标准治疗：基础胰岛素或每日两次预混胰岛素（特别在HbA1c高的人群）或每日多次胰岛素（在血糖控制不佳或者需要餐时灵活性较强的病人）全面治疗：胰岛素类似

4、物应该被广泛应用胰岛素泵也是好的选择最低治疗：口服降糖药（通常是二甲双胍）联合每日两次NPH或者每日一次（初始阶段）或每日两次预混胰岛素6-78-9107-89-10强化生活方式干预加强或联合药物包括肠促胰岛素拟似物*1强化生活方式干预加强或联合药物，包括肠促胰岛素拟似物与SU、TZD及/或二甲双胍联用强化生活方式干预加强或联合药物，包括餐时胰岛素5、肠促胰岛素拟似物1、胰淀素类似物*（与餐时胰岛素5合用） 强化生活方式干预起始或强化胰岛素治疗或加肠促胰岛素拟似物1强化生活方式干预若A1C6.5%未达到起始A1c(%)生 活 方 式 干 预 达到的ACE控制目标（A1c、FPG与PPG）治疗措

5、施持续调整处方（2-3个月）目标：FPGPPG胰岛素治疗目标：FPGPPG评估：FPGPPG目标：PPGFPG可选：格列奈类SU（小剂量）餐时胰岛素5首选：二甲双胍4TZD10AGIDPP-IV抑制剂联合用药6，7：二甲双胍格列奈类AGITZDSUDPP-IV抑制剂可选：餐时胰岛素5预混胰岛素制剂8基础胰岛素类似物9针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU格列奈类DPP-IV抑制剂基础胰岛素类似物9餐时胰岛素5预混胰岛素8NPH其它已证实的联合用药针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU基础胰岛素类似物9餐时胰岛素5预混胰岛素8NPH其它已证实的联合用药基础胰岛素类似物9或NP

6、H +餐时胰岛素预混胰岛素制剂8监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标AACE-2007：2型糖尿病治疗路径指南预混胰岛素是HbA1c7%各血糖水平患者的重要选择备注：8.类似物制剂首选不同指南共同的信息更严格的血糖控制目标更积极地调整治疗方案更早的应用胰岛素血糖尽快持久达标 糖尿病治疗指南和新理念理想的胰岛素治疗方案健康人中，胰岛细胞分泌的胰岛素能在空腹和餐后自动调节，将血

7、糖维持在恰当的水平理想的糖尿病治疗更好模拟生理性胰岛素分泌模式（包括餐时胰岛素和基础胰岛素）治疗模式简单方便，易于实现全面控制血糖，取得类似与健康人相同的血糖结果预混胰岛素类似物是兼顾便利性的生理性胰岛素治疗方案Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；16(3)：475492预混胰岛素适合中国T2DM患者符合中国T2DM患者特点 胰岛细胞分泌功能差 胰岛素抵抗低于西方人群 饮食结构以碳水化合物为主 血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出符合中国国情 预混胰岛素占主导 积累了丰富的使用预混胰岛素的经验 启动胰岛素治疗时HbA1c水平已

8、很高截止到目前诺和锐 30在中国的大型临床研究可以为我们带来PRESENT 研究 2004.9-2006.6OHA控制不佳的T2DM患者起始诺和锐30治疗15个国家参与，纳入33639例 ，中国11662例，占34.7%Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-PIMPROVE 研究 2007.2-上市后的安全性和有效性研究 开放性, 非随机, 观察性研究 纳入饮食、口服药和或胰岛素治疗控制不佳的患者，患者 自身对照观察 26 周8个国家参加，纳入51430例，中国21729例，占42.3%IMPROVE Study, Data on fi

9、le HbA1c下降2.0%；FPG下降3.5mmol/L；PPG下降6.3mmol/L重度低血糖发生率降低0.9次/患者年；轻度低血糖发生率降低4.6次/患者年在血糖控制差的中国2型糖尿病患者中，单独应用诺和锐30或诺和锐 30联合口服降糖药物治疗是一种有效、安全的治疗方案PRESENT研究中国数据结论Y. Gao et al. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2008 May 20 IMPROVE研究中国数据小结总体改善血糖控制情况显著降低 HbA1C 2.8%, FPG 4.9mmol/L 早午晚餐后PG均明显下降血糖控制轻度低血糖事件显著增加 1.0

10、5 次/患者年重度低血糖事件显著降低 0.060次/患者年低血糖IMPROVE Study, Data on file研究前接受治疗的患者治疗满意度总体增加Diab-MedSat治疗前后体重较小，所有样本体重增加0.1kg （P0.05）体重严重低血糖(事件/患者/年)D HbA1c(%)2.82.51.20 0 0.01 -4-3-2-1010.5INITIATEYangPREFERPRESENT中国2.040.13 2.820.003IMPROVE中国回顾已发表的循证医学资料 诺和锐 30起始治疗 显著降低HbA1c同时极少发生重度低血糖轻微低血糖(事件/患者/年)D HbA1c (%)2

11、.82.51.2-4-3-2-10246810INITIATEYangPREFERPRESENT中国2.041.273.42.822.3IMPROVE中国1.943.68回顾已发表的循证医学资料 诺和锐 30起始治疗 显著降低HbA1c同时较低轻度低血糖发生率有效性方便性安全性QD、BID或TID起始，简便易行餐前立即注射，灵活方便一种胰岛素、一种注射装置可实现血糖控制长期达标诺和锐 30治疗胰岛素治疗的理想选择同时控制空腹及餐后血糖血糖控制全面平稳达标降低夜间及重度低血糖发生率低血糖风险并不随注射次数增加而增加但是.PRESENT及IMPROVE研究显示山东地区胰岛素起始治疗时间晚于其他地区

12、，胰岛素起始治疗时HbA1c较高（大于9%），这种现象产生的原因包括医生及患者两方面因素患者-拒绝胰岛素治疗的心理障碍担心上瘾-加强患者教育会影响日常生活及社交活动餐前注射，灵活方便担心发生低血糖与人胰岛素相比低血糖发生率显著降低加重经济负担医保、新农合及用药经济学恐惧注射疼痛，注射过程麻烦诺和笔4 胰岛素治疗比口服药麻烦担心出现低血糖、体重增加等麻烦问题教患者使用胰岛素需要时间和资源担心患者的应用胰岛素能力和依从性存在“也许患者对口服药物治疗还是有效的”的心理医生对胰岛素使用的顾虑当患者需要胰岛素时，不要拒绝它！让它帮助您和您的患者战胜糖尿病！其实，胰岛素治疗胰岛素治疗是糖尿病自然病程中的必

13、然经历胰岛素可以让患者的血糖控制得更好，减少或延缓糖尿病并发症随着科学发展，目前的胰岛素注射装置简单、方便、仿若无痛，剂型更加安全，足以解决患者对注射的顾虑诺和锐30Bid作为简单的胰岛素起始治疗方案具有安全、有效、灵活等优势既能满足患者的需要又能消除患者对胰岛素治疗的心理障碍医生应认识到早期应用胰岛素的必要性，及早启用胰岛素治疗。小结诺和锐30门诊起始治疗的适应症OAD不达标，HbA1c大于7有糖尿病并发症合并心、肝、肾等并发症用人胰岛素担心低血糖上班族没有时间接受入院治疗者诺和锐30的初始剂量 及调整方案胰岛素开始治疗剂量 T1DM 0.4-0.5U/kg/d， T2DM 0.2-0.4U

14、/kg/d， 年老体弱 0.2-0.3U/kg/d诺和锐30的初始剂量陈灏珠著实用内科学12th,人民卫生出版社廖二元著内分泌学,人民卫生出版社 诺和锐30应用方案推荐： 每日一次注射开始诺和锐30治疗，晚餐前12单位起始根据空腹血糖情况，调整诺和锐30治疗剂量，每3天调整1次，每次调整26UHbA1c6.5%（每3个月评估）FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标口服药不达标患者开始诺和锐 30 每日一次治疗方案1-2-3 研究1设计方：12U 晚餐前皮下注射根据早餐前血糖水平调整注射剂量1731研究2设计方案：12U 晚餐前皮下注射诺和诺德推荐方案3：12U 晚餐前皮下注射Ga

15、rber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866Data on fileNovonordisk 诺和锐30QD可用于OAD联合治疗血糖不能达标 病程较短（ 5年？） HbA1c轻中度升高（ 8.5%？） 至少有一餐PPG高应启动2次/日胰岛素治疗，但患者只同意接受1次/日注射胰岛素诺和锐30BID治疗血糖控制佳，且某一餐前注射的单次剂量 10IU诺和锐30QD治疗体会注射时间加至餐后血糖控制最差的一餐前空腹血糖和晚餐后血糖升高突出者加在晚餐前早餐后血糖和午餐后血糖升高突出者加在早餐前积极联合OAD联合格列奈或短效SU（为控制其他餐后血糖）联合一剂长效SU（

16、加强基础血糖和其他餐后血糖控制）联合二甲双胍（减轻IR，控制空腹血糖）联合TZD（减轻IR ）联合糖苷酶抑制剂（加强餐后血糖控制）诺和锐30应用方案推荐：每日两次注射初次使用胰岛素的患者开始诺和锐30Bid治疗0.2-0.4/kg/d；早晚1:1根据空腹或晚餐前血糖情况，调整诺和锐30剂量，每3天调整1次，每次调整26UHbA1c6.5%（每3个月评估）FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐30治疗正在接受预混人胰岛素治疗的患者以等剂量原则转换为诺和锐30，早、晚餐前剂量1:1分两次注射起始诺和锐30治疗剂量为：其中基础胰岛素与原来使用的基础胰岛素

17、剂量相同根据空腹及餐后血糖调整诺和锐30治疗剂量，每次调整26单位目标：HbA1c不超过6.5%正在接受基础胰岛素治疗的患者诺和锐30应用方案推荐： 每日两次注射诺和锐30 BID 可用于OAD联合治疗血糖不能达标 大多数患者（ HbA1c 10.0%？） 除非糖代谢紊乱较轻或十分严重OAD+诺和锐30QD血糖不能达标诺和锐30TID治疗血糖控制佳，且某一餐前注射的单次剂量 10IU从胰岛素泵改为皮下注射胰岛素治疗基础+餐时4次/日皮下注射胰岛素治疗血糖控制佳，欲简化治疗方案诺和锐30应用方案推荐：每日三次注射初次使用胰岛素的患者开始诺和锐30每日三次治疗开始诺和锐30治疗，0.3-0.4U/

18、kg/d三餐1:1:2剂量起始 根据下餐前情况，调整诺和锐30治疗剂量，每3天调整1次，每次调整26UHbA1c6.5%（每3个月评估）FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标诺和锐30应用方案推荐：每日三次注射使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐30每日三次治疗正在接受预混人胰岛素治疗的患者以等剂量原则转换为诺和锐30，分三餐前剂量1:1:2注射原基础胰岛素量10/7，分三餐前剂量1:1:2注射正在接受基础胰岛素治疗的患者根据下餐前情况，调整诺和锐30剂量，每3天调整1次,每次调整26UHbA1c6.5%（每3个月评估）FBG7mmol/L2h-PBG 9mmol/L目标诺和锐30的

19、剂量调整计划* 根据前三天 的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标.Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265餐前血糖水平诺和锐 30 剂量调整 (U)mmol/Lmg/dL 4.4 10 180+ 6胰岛素剂量调整方案早餐前血糖(mmol/L)诺和锐30的剂量调整（U）40 U, 建议降低10%)3.1 4.9- 2(若剂量40 U, 建议降低5%)5.0 6.1 = 目标值不变6.2 7.8+ 27.9 10.0+ 4 10.0+ 6诺和锐30治疗组起始剂量为12u 晚餐前1731研究Data on

20、file病例一 血糖较高的初诊糖尿病患者病史及相关检查患者，男性，48岁，口干、多饮、多尿伴体重下降1月。无高血压和冠心病病史，无糖尿病家族史。体检：血压 120/80mmHg，身高170cm，体重83Kg，BMI 28.72Kg/m2，神智清楚，中心性肥胖体型，甲状腺不大，心肺检查无异常。腹壁厚，肝脾未扪及。辅助检查血糖FBG13.2mmol/L随机血糖18.7mmol/LHbA1c10.8%尿糖4+，尿酮体阴性血尿酸481.6mol/L血脂:TG5.6mmol/L，LDL4.1mmol/L，肝肾功能正常 血常规正常诊疗经过严格饮食、运动治疗治疗方案FBGPBGTGLDL体重备注起始诺和锐3

21、0早14u，晚12u二甲双胍250mg tid13.218.75.64.183同时用力平之降脂7天早餐14u，晚餐14u二甲双胍500mg tid9.210.821天早餐14u，晚餐12u二甲双胍500mg tid6.28.535天早餐14u，晚餐10u二甲双胍500mg tid5.57.61.72.281点 评此患者向心性肥胖，胰岛素抵抗明显，但HbA1c高，高糖毒性抑制细胞功能，早期使用胰岛素有助于保护细胞功能早期使用胰岛素或直接开始OHA联合治疗对长期血糖控制有重要意义根据患者病情的具体情况选用正确的治疗方式，“诺和锐30+二甲双胍”是此类患者理想的起始方案病例二 应用促泌剂等OAD血糖

22、不达标，启用 诺和锐30起始治疗病史患者男性，60岁，糖尿病病史8年，曾经口服格列吡嗪、达美康、文迪雅、二甲双胍等药物治疗， 近半年来效果始终不佳，糖化血红蛋白在88.5%之间。近三月常有乏力、双下肢麻木、感觉异常。查体及实验室检查精神不佳，腹型肥胖，BMI 31.1Kg/m2血压145/90mmHg皮肤干燥，心肺无异常，肝脾未扪及，足背动脉搏动良好。血糖：FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3%胰岛素：FINS 9.3mU/L，CP1.1nmol/L血脂：TC5.97mmol/L,TG 2.77mmol/L治疗经过诺和锐30二甲双胍FBGRBG备注起始早

23、餐14u，晚餐12u500mg tid10.215.3同时用降脂.降压药1周早餐16u，晚餐14u500mg tid8.912.93周早餐18u，晚餐16u500mg tid7.19.3Vitb1+甲钴胺肌注5周早餐18u，晚餐14u500mg tid6.18.0偶有夜间惊醒低血糖？9周早餐18u，晚12- 14u500mg tid5.77.9继续维持治疗12周后复查HbA1c6.8%FINS 13.5mU/L，CP1.27nmol/L血脂：TC4.6mmol/L,TG 2.6mmol/L下肢麻木等症状明显减轻调整期间未出现明显低血糖反应，耐受性好 点评此患者病程较长，兼有胰岛素分泌受损及胰岛

24、素抵抗，长期使用OHA存在继发失效；继续OHA治疗血糖控制不良，进一步促进胰岛细胞凋亡。使用诺和锐30有助于保护胰岛细胞功能。二甲双胍主要作用是抑制肝糖元输出，增加胰岛素敏感性，但不增加血液中胰岛素水平。二者联用机制互补，疗效协同：兼顾“胰岛素分泌缺陷”和“胰岛素作用障碍”，同时控制“PPG”和“FPG”，降HbA1c能力更强，这种联用方案低血糖发生率较少，有利于体重控制。病例三 上班族患者，有并发症或者工作忙没有时间接受入院治疗，诺和锐30起始患者，男性，51岁，糖尿病史6年。曾用格列齐特、格列美脲、拜糖平、二甲双胍等治疗。平日工作忙，应酬多，服药不规律血糖控制不良。近3月乏力，体重减轻约4

25、kg，视力下降，夜尿增多。有糖尿病家族史。有高血压史3年。体检：血压160/100mmHg，BMI 22.6kg/m2。甲状腺不大，心、双肺及腹部检查未见异常，双下肢胫前轻度凹陷性浮肿。病史及相关检查辅助检查血糖：FBG 10.8mmol/LPBG 17.8mmol/LHbA1c 8.9%胰岛素：FINS 5.3mIU/L，INS(2h) 10.2 mIU/L血脂：TG 6.7mmol/L，TC 4.5mmol/L其他：BUN8.7mmol/L，血肌酐及肝酶正常，TP 72.6g/L，ALB48.2g/L，尿酮(-)，蛋白（+），24h尿蛋白2.7g。治疗方案诊断-T2DM并DN教育-提高疾病

26、认识程度饮食指导-优质低蛋白（0.8g/kg/d)、低盐糖尿病饮食降糖- 起始胰岛素治疗降压、调脂治疗治疗经过诺和锐30FBGRBG备注起始早餐16u，午餐6u晚餐14u10.817.3同时用降脂.降压药1周早餐18u，午餐6u晚餐16u9.112.93周早餐18u，午餐6u晚餐18u8.011.0二甲双胍0.5午餐后5周早餐18u，午餐4u晚餐16u6.78.04pm饥饿感低血糖？8周 早餐18u，晚16u6.17.96周时自停午餐前锐30尿蛋白+点 评该患者既往治疗依从性差，血压血糖控制不良，合并糖尿病肾病，胰岛素治疗是最佳选择诺和锐30灵活的注射方式提高了患者的治疗顺应性，为良好的控制病

27、情创造了条件有效地控制血糖血压可控制糖尿病肾病的进展内 容糖尿病门诊的胰岛素治疗住院糖尿病人的胰岛素治疗会诊科室的糖尿病患者胰岛素治疗住院病人常用胰岛素给药方式胰岛素泵DKA，重症，高糖状态基础+餐时（4次强化治疗）诺和锐30 TID简单强化诺和锐30 BID相对稳定状态，常规治疗研究结果：诺和锐30每日三次注射最终使用剂量总结研究早餐前午餐前晚餐前1-2-3研究用量0.58 U/kg0.25 U/kg0.70 U/kg比率37.9%16.3%45.8%中国2针/3针对照研究用量0.29 U/kg0.22 U/kg0.36 U/kg比率33.3%25.3%41.4%天津研究用量16.46.3

28、U6.94.7 U12.75.5 U 比率45.6%19.2%35.3%Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 天津地区协作组诺和锐30每日三次注射研究 研究目的 观察采用三餐前皮下注射诺和锐 30治疗对新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性研究方法停用原治疗方案，改为3餐前皮下注射诺和锐 30，可与除促泌剂以外的任何口服降糖药联合应用。观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案，并建议每3天调整一次诺和锐 30剂量直至取得满意疗效冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6

29、），428-429，2007用药前后血糖谱的变化睡前晚餐后晚餐前午餐后午餐前早餐后早餐前血糖（ mmol/L）16141210864治疗时间1 周2 周0 周 胰岛素使用剂量诺和锐 30最终剂量 35.913.9U/d： 用量 比率 早餐前 16.46.3 U 45.6% 午餐前 6.94.7 U 19.2% 晚餐前 12.75.5 U 35.3%冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007 研 究 结 论对不需静点胰岛素治疗的新入院2型糖尿病患者，采用诺和锐 30每日3次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）治疗，

30、可在12周内安全、迅速、有效地控制血糖；对新入院的2型糖尿病患者，该疗法为一种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐 30每日2次皮下注射的治疗方案。三种强化胰岛素治疗方案的短期疗效和安全性比较新诊断或口服降糖药效果不佳的2型糖尿病患者诺和锐 30 一天三次(n = 15)基础+餐时人胰岛素 (n = 15)(n = 45，年龄40-70岁)基础+餐时胰岛素类似物(n = 15)李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24诺和锐 30治疗组 基础+餐时类似物组基础+餐时人胰岛素组 诺和锐 30每日三次与基础-餐时治疗方案餐前及睡前血糖水平相似 达标时三餐及睡前毛细血管全血血糖水平比较（xs）P值均0.051组：诺和锐 30治疗组 2组：甘精胰岛素+诺和锐3组：NPH+人胰岛素R李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24研究结论李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24诺和锐 30一天三次简单强化治疗的疗效和安全性与注射四次的强化治疗方法类似提示在胰岛