脑血管疾病CT、MRI诊断标准及解释课件

1、中枢神经系统影像学诊断第四节 脑血管疾病一、脑梗死二、颅内出血三、脑血管畸形四、颅内动脉瘤五、脑白质疏松症Etiology of stroke Ischemic infarct：80-85% Focal: large arterial infarction Cardioembolic Small vessel occlusion (lacunar infarction) Global hypoxia (respiratory arrest) Watershed infarction (systemic hypotension, stenosis or occlusion of large ar

2、tery in the neck) Venous infarctionHemorrhage (ICH, SAH )：15-20% 一、脑梗死（一）动脉闭塞性脑梗死（二）腔隙性脑梗死（三）出血性脑梗死（一）动脉闭塞性脑梗死1、病因： 动脉粥样硬化2、好发部位：大脑中动脉3、病理过程： 与梗死时间、侧枝循环有关Evolution of ischemic stroke CBF(ml/100 gm/min ) 50 normal 25 edema, lactate accumulation 20 loss of electric activity 10 Na-K pump failure, cell

3、death Ischemic penumbra脑梗死的病理生理过程超急性（6h）细胞肿胀急性期（6h-72h）细胞破裂，血管源性水肿亚急性期（3-10d）坏死灶周边小胶质细胞、星形细胞增生，毛细血管形成慢性期（11d）组织液化坏死，脑软化，胶质增生，脑萎缩（一）动脉闭塞性脑梗死5、CT表现急性期（24h）：无阳性表现 早期征象： 局部密度减低 脑沟变浅、消失；灰白质界限不清 豆状核模糊 岛叶低密度带（导带征） “致密动脉征” 窄窗 稍低密度影；灰白质界限消失；脑沟消失Dense MCA sign灵活运用窗技术Standard window(80 HU W, 20 HU L) ，Narrow w

4、indow(8 HU W, 32 HU L)Sensitivity ：57% ，71%Specificity： 100% ，100%CTP典型CT表现脑组织内低密度区 范围与闭塞血管供血区一致，灰白质同时受累 密度（CT值）随时间而变化 占位效应： 215天（67天），血管源性水肿 大范围梗塞 可能引起脑疝 脑萎缩： 一月后 增强： 不均匀、脑回状、条状强化（24W）模糊效应（1521天）：由于水肿的消失和吞噬细胞的反应，梗塞灶由低密度转为等密度。仅见于13%的病例，此时应随诊观察或造影增强检查，以免漏诊。囊腔形成期（3W以后）： 由于坏死组织被清除，梗塞部位出现与脑脊液密度相似的低密度影，C

5、T值020Hu。造影增强的改变： 发病后16W内可出现增强。表现为低密度区内出现点状、片状或脑回状增强影。 主要与血脑屏障破坏和新生毛细血管有关。少数病例无增强，可能为血脑屏障破坏程度较轻或破环已修复有关。5、MRI表现 早于CT，T2WI可于发病6小时检出病灶 DWI、PWI对于超急性梗塞（6h）诊断有价值 病变区含水量增加： T1WI低、T2WI高信号、FLAIR高信号 受累血管留空现象消失：FLAIR 常规MR其余征象同CT 超急性梗塞的诊断 DWI ：高信号 PWI：低灌注状态 MRS：乳酸聚集 功能MR对梗塞的治疗、预后有指导作用（半暗带） DWI Applications in S

6、troke 4 days6 days12 days30 daysT2DWIADCDiffusionDynamic EPIAcute Stroke ImagingIndicates extent of region with abnormal blood supplyIndicates how much of that region has recently died or isdying男，49岁，言语不清2天 DWI CBF MTT（二）腔隙性脑梗死Lacunar infarction 定义：脑穿支动脉闭塞导致深部脑组织较小面积的缺血 坏死。 好发部位： 基底节区、丘脑 大小： 一般515m

7、m注意与扩大的血管周围腔隙（PVS）鉴别PVS：即Virchow-Robin间隙，是伴随穿支动脉和静脉、覆盖软脑膜、充满间质液体的结构，与蛛网膜下隙不直接相通；扩大的PVS常发生在基底节、中脑、半卵圆区、皮质下白质；扩大的PVS是病理状态：慢性缺血和动脉硬化是主要原因；CT、MR表现： 大多表现为界限清楚的含液囊肿，直径 不超过5 mm，簇状分布； 密度/信号与CSF一致； 周围结构信号大多为正常； 不强化。腔梗PVS鉴别要点 腔梗 PVS 5-15 mm 1-5mm 较分散分布 簇状分布 斑点状 短条状（冠状位或矢状位） 周围信号异常 周围无异常信号二、颅内出血Cerebral hemorr

8、hage 病因 高血压出血 A瘤破裂出血 AVM出血 出血性脑梗死 病理 高血压小动脉微型A瘤或玻璃样变 好发部位：基底节区、脑桥、大脑半球白质 （一）高血压性脑出血 病理 超急性期（6h）：RBC完整，氧合Hb，3h出现周围水肿急性期（772h）：RBC明显脱水、萎缩，脱氧Hb，水肿、占位效应明显亚急性期（3d-2w）：正铁Hb；RBC溶解；周围炎性反应；水肿减轻慢性期（2w）：坏死组织清除、斑痕形成，囊腔 CT表现：首选方法（1）血肿本身表现 急性期 亚急性期 慢性期密度 高，CT值6080Hu 高或稍高 低，接近CSF 形态 肾形、类圆形、不规则 相仿 条带状、新月形、周围水肿 有 逐渐

9、减轻 无占位效应 有 逐渐减轻 无增强扫描 一般不做 环形强化 无 （2）其他表现 破入脑室 破入蛛网膜下腔 脑积水脑出血性疾病急性期丘脑出血破入脑室脑出血性疾病吸收期囊变期 病灶强化的表现： 吸收期血肿周边可呈环状增强。 原因：血肿周围富于毛细血管的肉芽组织增生、自体调节机制丧失所产生的血液过度充盈和血脑屏障破坏三种原因所引起。（四）影像学表现 MRI表现： 不作为首选方法； 信号复杂 急性期 亚急性期 慢性期时间 3d 3d4w 4wHb DeoxyHb MetHb hemosiderinT1WI 等或稍低 高 低T2WI 极低 低-高 低急性期（1-3天）脑出血亚急性早期（3-7天）亚急

10、性脑出血（4天）亚急性脑出血（二）蛛网膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage, SAH1、病因 A瘤（51%）、A硬化（15%）、AVM（6%）2、临床表现 三联征：剧烈头痛、脑膜刺激征、血性脑脊液 3、 CT表现直接征象： 脑沟、脑池密度增高（铸形）间接征象： 脑积水、脑水肿、梗死、 脑内血肿、脑室内出血、 脑疝 寻找出血原因-CTA、MRA采用CT平扫+CTA对于发现出血原因是非常必要的。三、脑血管畸形 脑血管畸形分类 动静脉畸形（Aterio-venous malformation， AVM） 毛细血管扩张征（capillary telangiectasia） 海绵状

11、血管瘤（cavernous hemangioma） 静脉畸形（venous malformation）（一）动静脉畸形 AVM1、病理 供血A异常血管襻引流静脉 易出血； 脑萎缩2、临床表现 出血症状、头痛、癫痫3、 CT表现 平扫：（1）混杂密度 点、线状钙化 低密度软化 （2）脑萎缩 （3）脑出血/SAH 增强(CTA)：蜂窝状/蚯蚓状血管强化影， 粗大供血A、引流V右额叶AVMMRI表现 平扫：（1）蜂窝状/蚯蚓状血管，T1WI、T2WI均为 低信号 （2）脑萎缩 （3）脑出血/SAH MRA：蜂窝状/蚯蚓状异常血管，粗大供血A、引流V 脑血管畸形左侧小脑AVM右额叶血管畸形破裂出血Ca

12、se 4（二）海绵状血管瘤 约占脑血管畸形的7%； 病理表现 扩张的血窦紧密排列； 圆形或分叶状； 大多数位于幕上（80%），以白质、皮髓交界区和 基底节最常见； 瘤内出血发生率极高；常伴钙化 临床表现 无症状；癫痫、头痛、局灶性症状 CT表现 圆形或类圆形的高密度灶，边界清楚； 密度均匀或不均； 常伴出血或钙化； 常无周围水肿； 占位效应轻或无； 增强后可轻度到明显强化。 MRI表现 圆形或类圆形的高密度灶，边界清楚； 混杂信号，周围有含铁血黄素环，“爆米花”状； 常无周围水肿； 占位效应轻或无； 增强后可轻度到明显强化。Case 1Case 2四、颅内动脉瘤 intracranial an

13、eurysm （一）概述 定义： 颅内A局灶性异常扩大。 病因： 先天性、A粥样硬化、感染性、创伤性 发病年龄： 3060岁， 女略多于男 起源： 颈内动脉系统（90%） 前交通A-30%35% 后交通A-20% 椎基底A系统（10%） 形态：粟粒状、 囊状、梭形 、夹层、假性 （二）CT表现 无血栓A瘤：平扫稍高密度，均匀强化； 部分血栓A瘤 完全血栓A瘤 CTA： 显示瘤体以及来源血管左侧鞍旁动脉瘤鞍上动脉瘤鞍内动脉瘤左侧颈内动脉瘤右CMA起始处动脉瘤动脉瘤椎动脉瘤颈内动脉瘤（部分血栓）靶征 中颅窝动脉瘤伴部分血栓形成靶征（二）MRI表现 与血流状态、是否合并血栓、钙化和含铁血黄素沉积有关

14、。 MRA显示瘤体。5、脑白质疏松症 （ leukoaraiosis， LA） 神经影像学术语； 脑室旁或半卵圆中心白质区的斑点状及斑片状改变， CT上呈低密度影，而在MRI T2加权像上为高信号的区域。 病变主要累及发挥高级大脑功能的白质束； 主要病理改变是髓鞘脱失和缺血性损伤 影像学特征 （1）分布：侧脑室周围、半卵圆中心白质；两侧多对称 （2）形态：斑点状、班片状，融合成大片 （3）密度：CT平扫低密度，无强化 （4）信号：T1低信号，T2高信号， T2 Flair高信号，DWI低信号 分级：Fazekas分级标准 轻度（Fazekas I）：在MRI上显示脑室前、中、后的脑室 周围内可见散在斑点状局限性高信号影； 中度（Fazekas II）：在侧脑室前