西地那非联合机械通气救治早产儿持续肺动脉高压课件

1、西地那非联合机械通气救治早产儿持续肺动脉高压1例病例介绍患儿，女，10分钟，15床，住院号：15014646，因“胎龄29周早产，生后10分钟伴呻吟”于2015年4月29日入院。G1P1，母孕29周，因“边缘性前置胎盘、大出血”晚夜间急诊入院，急诊剖宫产，出生体重：1480g，生后哭声弱、呻吟，1分钟APGAR评分9分， 5分钟APGAR评分10分，转入NICU。2病例介绍体检：T 不升，P 155次/分， R 60次/分， W 1.48Kg，早产儿貌，反应一般，哭声弱，呼气相呻吟、口吐白沫，前囟平软，面色欠红润，呼吸促、不规则，三凹征阳性，两肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音，心脏听诊无杂音，腹平

2、软，未见皮疹及出血点，肌张力一般，拥抱反射未引出。3血氧监护示SpO2 85%，立即予NCPAP辅助通气，FiO2：40%，Flow：5L/min，PEEP 4cmH2O， SpO2上升至95%，呼吸困难改善。4辅助检查动脉血气分析：pH：7.108，PaO2 83 mmHg，PaCO2 77.6 mmHg。急诊床边胸片：RDS II级改变。血常规：WBC 8.78109/L，N 24.1%，HB 156 g/L，HCT 0.481，PLT 337109/L， CRP 0.5mg/L。5诊断：1.早产儿(胎龄29周，VLBW，AGA)2.新生儿呼吸窘迫综合征6治疗1、辐射台保暖2、舒普深抗感染

3、、补液支持治疗3、继续NCPAP辅助通气4、入院后4小时给予INSURE技术，于21:30气管插管（3.0）下，顺序注入肺泡表面活性物质（柯立苏）70mg*2支，给予气囊加压给氧，观察患儿SpO2 95-98%左右， 30 min拔出气管插管，继续CPAP辅助通气。 7治疗5、拔管后1小时，患儿（下肢） SpO2逐渐下降至83-85%，上调FiO2至60%不能改善，测动脉血气分析：pH：7.039，PaO2 60 mmHg，PaCO2 77.69mmHg。 开始测定导管前后SpO2，导管前（右桡动脉） SpO2 95%，导管后（左桡动脉） SpO2 88%，（双下肢） SpO2 83%。8新生

4、儿持续肺动脉高压？右上肢与双下肢氧饱相差12%，提示存在动脉导管前后血氧差异，同时患儿存在NRDS，考虑可能并发新生儿持续肺动脉高压（PPHN），动脉导管开放。给予酚妥拉明降低肺动脉压力，多巴胺提高体循环压力，改善循环。91小时后患儿出现呼吸急促，约72次/分，三凹征明显，氧饱下降至75%左右，立即呼吸机辅助呼吸，参数：SIMV模式 TI 0.5s，TE 0.5s,f 60次/分，PIP 20cmH2O，PEEP 6cmH2O，FIO2 100%，FLOW 6L/min。）心电监护示：P 155次/分，R 60-70次/分，SPO2 75-85%，气囊加压給氧不能改善。10型呼吸衰竭酸中毒高氧

5、试验无效动脉导管前后氧饱差距10%治疗经过新生儿持续肺动脉高压11治疗经过在监测无创血压的前提下（Q4h），应用硫酸镁负荷量200mg/Kg，20分钟静脉输注，后维持量25mg/Kg.h，同时碳酸氢钠纠酸，患儿SPO2上升至90-95%。3小时后SPO2逐渐75-80%，RR 40-60次/分，考虑硫酸镁维持量效果不佳。12治疗经过加用西地那非，1mg/kg，1.5 mg，管饲。30分钟后SpO2升至95-97%，后逐渐下调FiO2至60% ， 6小时后再次应用0.75mg，并逐渐下调FiO2至30% ，期间SpO2 稳定95%左右。13治疗经过4.29入院，机械通气12天后改为CPAP辅助通

6、气，后改暖箱内吸氧，停氧，并予静脉营养支持，光疗退黄，白蛋白、丙种球蛋白、补液、早产儿奶管饲至经口喂养等处理，至住院第53天出院，期间TORCH、血培养、导管末端培养未见异常，出院时体重2.17kg，奶量400-500ml/天。14讨 论15PPHN概述新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN）是指生后由于一种或多种原因所致新生儿肺血管阻力持续增加，肺动脉压超过体循环动脉压，使胎儿型循环过渡至成人型循环发生障碍，引起心房和（或）动脉导管水平血液右向左分流。临床表现为全身发绀等严重低氧血症，是新生儿常见危重

7、症之一。16病理生理特点1、肺血管阻力升高2、肺组织灌注减少3、严重的低氧血症4、动脉导管水平和（或）卵圆孔水平右向左分流或双向分流。17PPHN临床特点活产儿发病率0.2%病史率在80年代高达30%，近年来降至10%降低病死率关键在于早诊断、早治疗。Silvani P， Camporesi ADrug-induced pulmonary hypertension in newborns: a reviewJ Curr Vasc Pharmacol，2007，5 ( 2 ):129-133 18PPHN治疗1、机械通气：常频、高频通气、体外膜肺等；2、纠酸；3、维持体循环压力：多巴胺、多巴酚丁

8、胺等；4、药物降低肺动脉压力： 首选疗法：吸入一氧化氮（iNO），其次使用硫酸镁、西地那非等。19西地那非（SIL）西地那非为选择性5型磷酸二酯酶抑制剂，可增加肺血管平滑肌细胞cGMP含量，发挥选择性肺动脉扩张作用，迅速有效降低新生儿肺动脉高压，也能预防停用一氧化氮后肺动脉高压的反弹 西地那非通常作为PPHN的二线治疗，当iNO无法得到时，口服西地那非可作为PPHN的一线治疗措施。20西地那非（SIL）西地那非（SIL）用法：起始剂量0.5-3mg/(kgd)，分3次或4次使用。国内有研究新生儿使用（SIL）最适剂量:0.3-1.0mg/(kg次)，6h给药1次可能是最安全最有效的给药方式。本案例第一次是1.0mg/kg，第二次是0.5mg/kg，取得良好效果，且疗效显著优于硫酸镁。21本病例带给我们的启示要重视早产儿NRDS并发PPHN的问题当PS+机械通气治疗失败时，要仔细观察并分析原因，不能单一想到肺部疾病，盲目调参数等。NRDS早产儿， SPO2常规监测时，首选下肢动脉，次选左桡动