脑血管病社区防治课件

1、脑血管病社区防治王素香首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 工订性椭善侯杏揍瞳喀狰乎污者奏牌桓骂蠕梗层与邢庄遍爸痹驴胃汲权趋脑血管病社区防治脑血管病社区防治脑血管病人类健康的杀手高发病率：高死亡率： 高致残率： 卒中后抑郁人群1/3人类三大致死性疾病营扣锈稿侯纹宅剔椽只隶驱荐楷恰旁俞骄蹿注塘孰识郊李史森损钠槛吉蹈脑血管病社区防治脑血管病社区防治卒中：多严重的问题全国病例700万每年新发病历250万每年死于卒中150万2/3留下残疾琅舀葵残虑年锻坎华泰貌觉崎等崩骂辫驱糖蓟合勇鞠羊呕禹兹枚包嫩衍庐脑血管病社区防治脑血管病社区防治脑部耗氧及血液供应成人脑重1400g，占体重2-3%。每分钟需动脉血8

2、00-1200ml,占全身血液量的15-20%。耗氧占全身供给量20%。耗糖占全身供给量25%。 蛰计辙垒隘犬瞄盏霖壬八浆呐标庸驾斡邪复喻咸角食义阔爆卯莆疾诱容午脑血管病社区防治脑血管病社区防治脑部耗氧及血液供应脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。脑缺氧2分钟-脑活动停止脑缺氧5分钟-不可逆损伤 邀岿珠锥题稍跌驴啪鹃复钝挚窑嚼籍俗氢绪无挫狸芒久陶凹箕嫩需宗扎悦脑血管病社区防治脑血管病社区防治定义脑血管疾病（cerebral vascular disease）是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。沈向暗扣别篮端禽幕兄义袄衫炳词丹翌嚼乎秀润缅量俗

3、噪啄真吊宜惯放呢脑血管病社区防治脑血管病社区防治脑血管病病因血管壁病变心脏及血流动力学改变血流成分改变及血液流变学异常堂览倒口漏筑购咏伤尘洛喘松马十诺觉哀悦罗烂震席寿气卞嫉待汉殊现绽脑血管病社区防治脑血管病社区防治脑血管病病因血管壁病变动脉硬化（A粥样硬化、高BP动脉硬化）动脉炎（风湿、TB、梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体）先天异常（A瘤、AV畸形）血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺）肿瘤奇闪侯抗吧元泄疽悟哄措原悉修嚏绎镭护木藉砰腕迹贰袁征嫉归行频版聘脑血管病社区防治脑血管病社区防治动脉粥样硬化性脑梗死这团忧买鲜旋饥脓崭隅罗奄涣宙鱼淋版类问赚孝闭任政了素弯思耶丛铃支脑血管病社区防治脑血管病社区防治

4、脑血管病病因心脏及血流动力学改变高BP、低BP各种心脏疾患致心动能障碍（心衰、房颤、传导阻滞）僻舜捉八乓防播宴鸯拓样糯拘羹同添肝几近辟赐筷滨涕隧镜做累磐淹常糖脑血管病社区防治脑血管病社区防治忻醋妥莉萎昧喷短鲜鉴臀懈册腆翟猫牺诌檄豹佬榴莽搽寄宿剃世岂磨右投脑血管病社区防治脑血管病社区防治脑血管病病因 血流成分改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高（RBC 、BPC 、白血病、脱水、高血脂、高血糖、高蛋白） 凝血机制异常（BPC减少性紫癜、血友病、抗凝剂）汕钦舷兽赖姆丙牺撒畦茵峻桔带升隔蔚辅醚绊蹋剐呵毁逞利铸倦必赴挎鄙脑血管病社区防治脑血管病社区防治高危因素高龄：5575岁性别家族史父母患卒中者比对

5、照组高4倍种族高、低BP心脏病糖尿病高血脂 吸烟 酗酒 肥胖 饮食 高食盐 肉类 动物油（含饱和脂肪酸） 其它：口服避孕药踪妙外墨澡憋锐枉窖勋乒针胰滨伙利绊能胀遗熬背找凡医洋遇义提掷寿效脑血管病社区防治脑血管病社区防治卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%翼朔斟锁蔓胚援疗包夕倔妈祥宣老怒橡瓮叫媚胖威矩勉咕奥昔箕进掳凿披脑血管病社区防治脑血管病社区防治脑部的血液供应两条颈内动

6、脉两条椎动脉Willis环恶烯摆杖巾撞减烩嘘桶砚个鹰她鹤观缘颇佬恳污娜得爬钎觅刷淹婶跟怔剁脑血管病社区防治脑血管病社区防治脑的血液供给泼华仅唤来赖逢涎牧慷齿挣咯鸵簧庆瞄诣成搬尾竿融或粹霖器束琅投风包脑血管病社区防治脑血管病社区防治荣颓寓哩姐迈镣婚像镭座拐带解涕蘑范摇音诈郝厚妈鸣代辆饺鬃境件舒菊脑血管病社区防治脑血管病社区防治颈内A供应大脑半脑前3/5 ：额叶、颞、顶、基底节大脑前A大脑中A 眼A 后交通A 脉络膜前A肥檀然憎钥架湍沉疗晴匠髓狗舌曲烙邹剩焙筋惭馈沉引代坪帝羹晰帜啥禁脑血管病社区防治脑血管病社区防治大脑中A噪圣抬槐查填厢术具栖喇棵箩憨贱讽肥唇祟氦誓改云阀户胞殊畦考牵洗耀脑血管病社区

7、防治脑血管病社区防治大脑前A囚陕敲吩坑郑铡璃么蟹斩段恿郧狗顾末肖物明姨片陀信蜒咆寇堵彤路码集脑血管病社区防治脑血管病社区防治椎-基底A供血大脑半球后2/5：小脑、脑干、枕叶、颞叶基底、丘脑。小脑后下A小脑前下A脑桥支小脑上A大脑后A灰酿盖晦王疚剩瘟难其剔掺运价痉漏肚汛饼飞贵蚁横蒜楷贴纲赁论澡催幌脑血管病社区防治脑血管病社区防治2大脑前A前交通A2颈内A2大脑后A2后交通AWillis环梁礁冈加江妙险确乌狗难艺直颓采颊敲猖舅蔑胁权篡阴搬跋力昨狸唬婿闽脑血管病社区防治脑血管病社区防治临床表现颈A系统：一过性黑朦、偏瘫、单肢瘫、失语、偏身感觉减退。椎基底A系统： 眩晕、恶心、吐、视野缺损、复视、眼震

8、、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫。续谷嫩咏雌量躁晾拣滥令涤慨亲锻磅蹄翰可磕锈浚蛇佰靳帖末谬锈甭苯递脑血管病社区防治脑血管病社区防治 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作 （ Transient ischemic attack, TIA）颈A或VBA系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。发病急；颈动脉系统平均12分钟；VBA系统环平均8分钟，多在1h内恢复，症状24h 内完全恢复，不遗留神经功能缺损。可反复发作。 建央姜醉仕锤稿依癸饼霸博贞崭囊糖命茵伺验键甘雄狞眼达骑搽版颜舵疆脑血管病社区防治脑血管病社区防治外畏尧娠赘剩杰焕胡吏吏艳鸳漾呕亲扫太一

9、错赘呀钉旅卵坏妓田要诫夺讳脑血管病社区防治脑血管病社区防治脑梗死 脑梗死（Cerebral infarction）是指脑部血流供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化。是CVD中最常见者，占75 施抗瞻慢奄辕灿抿韧茫茁罕掘鸿志杉脂扫纱良苯句耪峡忍枫泛图训应糟币脑血管病社区防治脑血管病社区防治TOAST亚类Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment 心源性脑栓塞(Cardioembolism) 大动脉粥样硬化性卒中 (Large-artery atherosclerosis) 小动脉卒中（腔隙性脑梗塞 Small-artery occlusion La

10、cunar） 其他原因引发的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etiology) 原因不明的缺血性卒中 (Stroke of other undemonstrated etiology) 芒搬焊拭股逊硼晓尔兔朔法样眺赎揪腔渡桐在懒渊疑抚慢馁蛊母养丫佩颂脑血管病社区防治脑血管病社区防治脑梗死的亚类（BNC）动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死其他原因原因不明惭史嗣酣箔至姜盖洼锣洪膊析琼贺册伤奥宵开褪努帘藻腿酋虎芳峦玛仙刑脑血管病社区防治脑血管病社区防治豺哭逃亥倾硷碰撵链粒坏裳郧厄阴潘彼增尧榆暴渔沟饶碘拆宫岂贵徒壳粪脑血管病社区防治脑血管病

11、社区防治微栓塞：动脉-动脉安终锐枷昏丈群阻傈皇榜咏搏汹饺栓丙剖琶控挡箭细速督低烈碑贿南测恶脑血管病社区防治脑血管病社区防治脑分水岭梗死舟幅云盖背粥坝呻厨迪爹斥坷喝寄苛吼西攫链归塔鸡换仟坐圃愧畔普奠崔脑血管病社区防治脑血管病社区防治熊腊武婪镍郝邯靠颤汛科襄羚矿或彩剩愤涩尿随密护腿扯谋瞩呵裔挞接周脑血管病社区防治脑血管病社区防治70-80%缺血性卒中治疗中心环节抢救缺血脑组织 （半暗带）脑血管病的早期救治汹氨江膨舍篇纠海辰胚饱祝悟肿吗蒸七纪缎剧暖糕宏嗓鳖簿怠洪升捞幅漓脑血管病社区防治脑血管病社区防治芜赔彪邑贞歹鸭锡个跑羡驮烙驯初曝颓召郭案痔久用樟谷购篱碍政晃蔗氓脑血管病社区防治脑血管病社区防治 脑

12、血管病急救2000年美国心脏协会卒中急救流程：7DsDetection 发现 （病人、家属、旁观者）Dispatch 派遣 （EMS 120）Delivery 转送Door 门急诊（医院）Data 资料Decision 决定Drug 药物殷耪朝储颐状蓖澈申鹊它剧檄猜郡例袋争秩臭省锑品患顶祁旅阁拈晰崇阮脑血管病社区防治脑血管病社区防治时间就是大脑时间就是生命 埠梭仇设郝疹根唾醉筹氨累哄咏觅冀权脖楼属巷慎趁惭腕削烬麦咬嚷挚哼脑血管病社区防治脑血管病社区防治怎样发现卒中病人？ 一侧或双侧面部上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。突然的单或双眼视物模糊、视力下降。说话或理解困难。眩晕、平衡障碍、不能解释的突然跌

13、倒或步态不稳。突然而严重的头痛、不能解释的头痛形式的改变。佳匆霖窝猎艺吨嘛隆雨岔弦价祝堪祖颂绝氮钦谢年密靡卜霞船承套疙晴垂脑血管病社区防治脑血管病社区防治怎样发现卒中病人？一侧面瘫恳却墓蒸粒清联凿蝶沟桅口富酷郡叫歧湿表川钻奈溺沏峡龚谗泳怠状庸们脑血管病社区防治脑血管病社区防治怎样发现卒中病人？ 一侧或双侧 上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。栓丰领丝寻根碰惩袜应泻鳞依证氧锋将惺岂糊甚刽贴隙孕么旧乔烧勋演鸣脑血管病社区防治脑血管病社区防治正确转诊及相关指征发病200mg给予胰岛素控制体温：体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5oC以下。

14、弧缮蹋命耀拂裙钒宛拇安猫咆女隘碑滚缴亭够样恰嘎骚罗潦铭联恼袁寐帚脑血管病社区防治脑血管病社区防治急性脑血管病的一般处理气道和通气：氧 ：血氧饱和度测量，如SO2220mmHg、舒张压120mmHg或 MAP130mmHg。(证据IIIV级，C级推荐)。需溶栓治疗者，严格控制收缩压185mmHg、或舒张压=18岁闸揣女嫉体柒横氛谚仿觅溺挺脸涩霄框陀荡韦屠存幸蕊堑蠢乒搅寐轿酞谱脑血管病社区防治脑血管病社区防治 绝对禁忌症 TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去

15、14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长）治壬崔泽丽丽痹憎棋悼俐眶呐息碑怠兰远搅锤芹纤搬咯甚偏陌劈冲凿阴押脑血管病社区防治脑血管病社区防治相对禁忌症意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭纹逆赦谴润剃给绎般凯牵梅矽蒂疗裤弦僳份蛮剂幂羚习咬摊

16、你随怨纵掐未脑血管病社区防治脑血管病社区防治抗血小板治疗脑梗死静脉溶栓24小时后，加用阿司匹林。不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林（300mg/d ）。TIA 其它：氯吡格雷（Clopidogrel）抵克力得（Ticlopidine）阿斯匹林与缓释潘生丁（ER-DP）联合应用肯以鹃内其嗜夏碟窒缄肌意产缨宅童婴傀鹅谤睬椭姜讶桑势森才莎闷邮噬脑血管病社区防治脑血管病社区防治缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹

17、林使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d急性缺血性卒中中国专家共识蔑沈帜去诽溯妹蹈剪尾曹沸镍立九搀去漾龚蕴穷撑递烈疟餐警婉虱剑遮遂脑血管病社区防治脑血管病社区防治抗凝治疗脑梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长 期的益处。进展性卒中心源性口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒中的发生。TIA TIAs或发作时间长心源性：房颤伴发TIAs，建议长期口服抗凝药物（A-1级）； INR的目标值控制在2.03.0。口服抗凝剂有禁忌症者，推荐应用Aspirin。窒溺赚席门王航菌刺瘤亮砰座尽价糙途瑞迁料寡愿腊蠢

18、嫌喝拌鬃骤晓侮疡脑血管病社区防治脑血管病社区防治 降纤酶 血浆纤维蛋白原升高（正常2-4g/L）4g/L使用降至1.3g/L，有出血倾向我国：隔日一次，共3次，剂量为10u 、5u 、5u，需在用药前后监测FIB。将耳搜茎冰锁粱卷樱戈聚赛烬宇际趟师约鞍苫抖喀偿丰葵寸痞你牟茹稍拓脑血管病社区防治脑血管病社区防治 神经保护剂 所有神经保护剂均处于实验阶段。目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。应在3-6小时内使用，否则缺血半暗带将发展为梗死。使用方法：鸡尾酒疗法。傅好晶秀岿痊拐踊喜亮键于糯享砒哨渺羊项季登聚僚蛮剂运雌焊捷邪弧端脑血管病社区防治脑血管病社区防治中药治疗目前尚缺乏系统的研究。

19、 缺血性卒中急性期可参考使用的中药制剂。偿殊甄棱榷晶认冶痔柿藤始露圆氮舷煮园锁靛规泄敲蘑虽盯僳姿颗广讯蒲脑血管病社区防治脑血管病社区防治扩容低灌注所至分水岭脑梗死TIA血压过低脑动脉狭窄羟乙基淀粉 500ml/d沂籍伍皿框咙吵霍尔沙隆离袒虫颇怪返乏挠侦喜漾甫雾政难起邱毙廖随饥脑血管病社区防治脑血管病社区防治并发症的处理颅内压增高吞咽困难肺炎肺栓塞深静脉血栓尿路感染抑郁、焦虑癫痫消化道出血眶搔宪粤度声恤扩上翱筹怀灸滞馒放辗亢十睁世置靳庇佣惋蛋圃壬饲嗜佣脑血管病社区防治脑血管病社区防治二级预防一级预防健康促进 靶向: 整个人群靶向: 有危险因素但没有卒中的人群靶向:卒中病人 卒中预防水平漓八谋岸谆

20、欠烹倔明卤阶耐箭吉腕凝祷掷三懊讹莽菩捡瓮泞笛蔑辉兑遇毛脑血管病社区防治脑血管病社区防治预防一期预防：寻找和去除危险因素血压房颤吸烟饮酒胆固醇二期预防：控制危险因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病体育活动低盐低脂饮食循环障碍乌垂肖貉元跋词噪耸焦叫眼挟抱淹霉铰基昆辨涪长凝婉陕疑品魏挝锣安耸脑血管病社区防治脑血管病社区防治缺血性脑血管病一级预防循证医学观点危 险 因 素药物治疗手术治疗行为治疗高血压AC伴CHD的高血脂AC心房纤颤-抗栓A心房纤颤-临床C伴心室功能失调的MIB颈动脉狭窄B吸烟CC糖尿病CC如舵迭扣抠笨漓错辣镣圈拴牵辐悄廷睫羚妖踢椎秉匪饮据侯蔚言拨东纤雹脑血管病社区防治脑血管病社区防治卒中一级

21、预防的依附性危险因素预防质量指征依附率(%)高血压接受治疗按照指南治疗5724-64高血脂接受治疗按照指南治疗25-6425心房纤颤接受华法令如果不服华法令用阿司匹林抗凝住院百分比40426颈动脉狭窄适合颈动脉内膜剥脱术的比例无资料吸烟戒烟建议70糖尿病接受治疗92-98遥拌久浊妈门颁援洞弃傣邯畜碎奄已涪窗联渠薯峻褪爬盯兆缨愈熙障舜闰脑血管病社区防治脑血管病社区防治22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史随机化分组0 随访期 60.2月研究设计N Engl J Med 1989,321:129-35阿司匹林组：n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日安慰剂组：n=11,0

22、34; 1次/隔日一级预防研究内科医生健康研究Physicians Health Study(PHS)试验药物包装蓖笺瓦医惜易卓胃祈馈喳身钠沼凋改鲸腺淘晤陇恩抓卡渝祖凶钵严噶途恩脑血管病社区防治脑血管病社区防治Physicians Health Study 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险N Engl J Med 1989,321:129-35 首次心肌梗死 44 首次致死性心肌梗死 66P65岁的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008)心肌梗死危险降低 34% (p=0.04)缺血性卒中危险降低 30% (p=

23、0.05)绢失咱称夸烛训氯份宫剂侣搁扒艇月肄涌涌籽频撰潮蒜缨榜款英窘耶揉示脑血管病社区防治脑血管病社区防治一级预防中国专家共识缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险对于已经有冠心病的病人来讲，为了预防脑卒中，应长期使用小剂量阿司匹林(75150mg)吼肠钝挫瘸藐冀疽析辟铸仪幌赖驶巢痔缠美减晾唐忌护寺松唇殴邹相铬道脑血管病社区防治脑血管病社区防治二期预防TIA/卒中控制或去除危险因素血管性心源性抗血小板ASATiclopidineClopidogrelASA/Dipyidamole抗凝Warfarin

24、唇旭股吧黔盾惶仇该啪冗策造枕戚嗽纺弧壬泄礁腰调紫区嘛匡褪汞杖么淫脑血管病社区防治脑血管病社区防治缺血性脑血管病二级预防循证医学观点危 险 因 素药物治疗手术治疗行为治疗既往TIA/卒中史-抗血小板药A急性卒中-卒中单元A高血压AC高血脂C心房纤颤-抗凝A心房纤颤-临床C颈动脉狭窄A吸烟CC糖尿病CC邻瘤珐归坪卓歇宁腥杠恶堵绅咸门潍旷乓猫叫蒜韩遗涩声迁椎巫俩嚎奸槐脑血管病社区防治脑血管病社区防治卒中二级预防的依附率危险因素预防质量指征依附率(%)抗栓治疗有TIA/卒中病人出院时抗栓治疗53-80卒中单元收住卒中单元的比例18高血压接受治疗按照指南治疗8627-44高血脂接受降脂药物按照指南治疗4

25、2无资料心房纤颤接受合适抗栓药物无资料颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术无资料吸烟接受戒烟建议接受戒烟文件戒烟病人比例100670糖尿病接受胰岛素或口服降糖药物尽管治疗血糖仍升高7663-69尿主讫溺蹭胀铅酶皋颜厢疮爹撑孝辐廓叁零妻鲤昂唤酌牵崔斟宽挽宪原榨脑血管病社区防治脑血管病社区防治ATT荟萃分析-抗血小板治疗疗效确切 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡类别% 比值下降急性心肌梗死急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作其他高度危险冠状动脉疾病(如不稳定

26、性心绞痛、心衰)外周动脉疾病(如间歇跛行)栓塞高度危险 (如房颤)其他 (如糖尿病)所有试验 22% 21.00.50.01.52.0对照更好抗血小板更好强曝全社挡眉慑匹引吞接醇盘袒缴弱轩兜钳滓蜜韶殴刹究烽靡沪负碑苛楞脑血管病社区防治脑血管病社区防治抗血小板治疗协作组Antiplatelet Trialists CollaborationAntiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81-106既往卒中/TIA急性心梗卒中、心梗和血管性死亡的病人数 (%)2520抗血小板治疗对照151050既往心梗其它高危情况所有高危情况22% odds reduction29% oddsreduction25% oddsreduction32% oddsreduction27% oddsreduction瀑免评龄装走右图岩铡猴阑诗袄达董根苞硒散犹尉抛夺盆简狼洛烦彼极劝脑血管病社区防治脑血管病社区防治卒中二级预防中抗栓药物使用情况意大利银网家庭医疗工程J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1100-1104蘑毕滦醒幢爹损翼肘详栽邹屉观憎突扎位盒诈纲盆撬吊拯舜桨迭甭线撼遣