腰椎椎管狭窄症课件

1、腰椎椎管狭窄症(LSS)定义 腰椎椎管狭窄症是一种临床综合症，系由于先天椎管发育不良或后天各种因素造成腰椎椎管、神经根管、椎间孔容积小于正常值 ，导致脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，出现一系列临床症状及体征者。 历史发展 1803年法国解剖学家观察到椎管狭窄 1954年荷兰神经外科医生VERBIEST才首次将腰椎椎管狭窄症作为一种独立性疾病加以阐述。1972年Epstein认为椎管狭窄可由发育性或退变性造成，后者为临床常见。1976年Arnoldi提出腰椎管狭窄症的定义和分类随着对腰椎椎管狭窄症的临床特征、分类和病理生理研究的不断深入，加之影像学检查的发展，腰椎椎管狭窄症的诊断水平和治疗效果

2、亦随之明显提高。 分类先天性（发育性）腰椎管狭窄症后天性（获得性）腰椎管狭窄症退变混合峡部裂医源性创伤性先天发育性腰椎管狭窄发病机制 此类患者发病年龄较轻。腰椎椎管于胎生时呈卵圆形，但随着人体发育、成长、负重、运动及其他活动，腰部负荷增加。促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展，即由高位的三角形或卵圆形向低位的三叶草形椎管过度。至成年时，腰5、骶1，甚至腰4的椎管大多呈三叶草形。 腰椎管各部形状（1）第2腰椎椎管呈圆形，小关节突相距远（2）第3腰椎同第2腰椎，但小关节突距离近（3）第4腰椎椎管呈三角形（4）第5腰椎椎管呈三叶形 从病理解剖学上观察特点：1、椎管中央部及侧方（构成根管内口）矢

3、状径狭 窄（椎管矢状径10-12MM为相对狭窄，椎管矢状径小于10MM为绝对狭窄，根管小于3MM属狭窄）2、椎管明显增厚（多超过4MM，甚至可达6MM以 上）3、两侧椎板之间夹角变小4、黄韧带肥厚（正常为34MM，超过5MM者属 肥厚）及小关节变形或肥大。 临床上并非每个病例均有上述病理改变，其中约1/3病例可能仅有黄韧带肥厚。病理改变严重者往往伴有胸椎及颈椎椎管全段性狭窄，约占10%15%。神经根管、侧隐窝、椎间孔神经根管自硬脊膜囊发出，斜向外下，直至出椎间孔外口所路径的管道。侧隐窝是椎管两侧的延伸部，内有从硬膜囊内穿出的神经根通过，并向外进入椎间孔。矢状径小于3mm为绝对狭窄。椎间孔：相邻

4、椎骨两侧椎弓根之间的通道退变性腰椎管狭窄症 退变性腰椎管狭窄症的发病机制 由于退变所引起的椎间隙松动，黄韧带松弛、肥厚与内陷，椎体边缘骨刺形成，小关节松动与增生及椎板增厚等均可能导致腰椎椎管及根管内径（尤其是矢状径）变小而引起临床症状。 分类 根据关节突及椎间盘、黄韧带的病变程度，退变性腰椎管狭窄可分为中央型、外侧型及混合型三种。 按狭窄发生部位分类中央椎管狭窄：发生在椎管中央部侧隐窝狭窄：发生在椎管侧方侧隐窝指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要发生在三叶形椎管，以下位两个腰椎处最为典型。一般认为侧隐窝前后径小于3mm以下者为狭窄，5mm以上者为正常，在此之间者为相对狭窄。病因病理中央型狭窄通常发

5、生于椎间盘水平，通常是椎间盘突出、关节面局部过度退变和黄韧带肥厚的结果。侧方型狭窄主要是侧隐窝狭窄，但也有出口狭窄，是关节突骨质增生和纤维软组织退变所致。椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，引起马尾神经或神经根收到压迫刺激，从而出现一系列临床体征，主要是疼痛和下肢活动受限。中央型腰椎管狭窄 中央型腰椎管狭窄的致病因素主要来自 椎管中央部位，如黄韧带的增生、肥厚（ 占主要因素），下关节突的增生，椎板的 增厚、内陷，椎间盘中央突出等。 临床症状主要表现为间歇性跛行。 外侧型椎管狭窄 外侧型椎管狭窄的致病因素来自上关节突 的增生（占主要因素），椎间盘的后外侧突出，黄韧带的上关节突止点部位的增生、肥厚。上关

6、节突的增生是导致侧隐窝狭窄的主要因素， 外侧型椎管狭窄往往伴有下肢的放射性神经症状，此型主要与腰椎间盘突出症相鉴别。实际上，此型也往往是腰椎间盘突出症后期的必然结果。退变性腰椎管狭窄症 老年腰椎管狭窄患者往往伴有脊柱后凸、侧凸及滑脱等畸形体征，临床症状复杂 在50岁以上的腰椎管狭窄的患者中合并后凸畸形的比率较高 退变性侧凸在多数腰椎管狭窄患者中存在 女性腰椎管狭窄伴退变性滑脱的发病率是男性的4倍，多发生在腰4、5节段，可能和韧带松弛、激素水平减低、椎间盘退变有关 外伤性腰椎管狭窄 外伤性椎管狭窄主要由于椎体粉碎性骨折后碎片后移，或椎板骨折后内陷及骨痂形成，或伴有脱位使椎管变形等均可继发椎管狭窄

7、，其中部分病例可伴有神经受压综合征。继发性腰椎管狭窄 腰椎的各种特异性或非特异性炎症。 椎管内或椎管壁上的新生物、肿瘤等亦可引起椎管狭窄。 各种畸形（如强直性脊炎），氟中毒，PUGET病及腰椎不稳等亦可引起椎管矢状径狭窄。 由于原发病多较严重而椎管狭窄仅仅是其复杂症状中的一种，因此易被忽视。腰椎管狭窄症的临床表现 特点：1、间歇性跛行 2、主诉与客观检查相矛盾 3、腰部后伸受限及疼痛 临床表现1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重 。下蹲或平躺时疼痛减轻或消失。2.神经源性马尾间歇性跛行：呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感

8、到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行对本病的诊断具有重要意义。多椎段的中央管狭窄常导致双下肢间歇性跛行而单一椎段中央管狭窄或单侧神经根管狭窄只能引起单侧下肢间歇性跛行。 3.鞍区麻木、大小便失禁，阳痿。4.腰椎生理前凸减小或消失5.早期病人可无任何阳性体征 体征一1、腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳；但屈颈试验成阴性，体检常见腰椎前凸弧度的减少。2、下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症时相似，尤以步行时加重；但休息后即缓解或消失。直腿抬高试验多为阴性，直腿抬高试验

9、是否阳性主要取决于侧隐窝部位的狭窄程度。3、下肢感觉、肌力变化：23%50%的患者有客观的下肢肌力减退，下肢感觉障碍的患者约占51%，运动功能检查经常正常，而感觉功能检查往往沿神经分布区有缺失现象。要注意观察下肢的不对称情况，测量大腿和小腿的周径。体征二4、反射：下肢腱反射可能正常，约有50%的患者踝反射消失或减弱，这主要由于腰椎节段愈低则椎管愈狭窄之故，因此骶1神经根易被波及而影响跟腱反射。5、腰椎曲度变化：对于伴有侧凸、后凸、滑脱等复杂性腰椎管狭窄患者，整个脊柱的曲线及腰椎在冠状面、矢状面的活动度均需要检查，体检时也可在站立位、坐位、平卧位观察患者腰椎过伸、过屈位时腰椎弯曲度的变化以判断患

10、者的腰椎后凸、侧凸畸形是否为僵硬或灵活。二、辅助检查1、 X线片 轻者X线片无明显阳性发现。 明显发育性腰椎管狭窄者可见椎弓根间距变小，小关节突内聚。 退变性腰椎管狭窄者可见椎间隙变窄，椎体前后缘骨赘形成，小关节突相互重叠、上关节突冠状部内移，关节面密度增加，甚至增生肥大。椎管矢状径的测量因受个体化差异及球管距离影响较大，故较少采用。2、椎管造影 腰椎管狭窄者椎管造影均有不同程度的造影剂缺损。 部分梗阻者可仅表现为狭窄节段造影剂显影较淡，梗阻明显时可呈蜂腰状，多节段时则为藕节状。 完全梗阻者造影剂显影中断而呈幕帘状、笔尖状，或毛刷样充盈缺损。脊髓造影3、CT CT可清楚显示椎管横断面的骨性和纤

11、维型结构，对侧隐窝狭窄，关节突关节病变和黄韧带肥厚均可清楚显示并可对其进行测量。 侧隐窝5MM可视为肥厚，为使侧隐窝显示完整，注意扫描层面至椎弓峡部。辅助检查4、MRI检查 MRI可清楚显示马尾神经和神经根的受压状态。神经根周围脂肪的消失对确定神经根受压有诊断意义。 椎管狭窄导致硬膜囊内脑脊液与马尾神经界面消失，马尾神经受压扭曲、聚集。而且T2加权像上脑脊液的信号相当于椎管造影影像，可显示蛛网膜下腔的大小及其与邻近组织的关系，为手术提供直观的资料。辅助检查5、肌电图检查 虽然许多老年人在影像学检查中表现有明显的椎管狭窄，但只有一部分人有临床症状，这表明影像学表现与临床表现并不完全吻合。 有严重

12、程度的增生、狭窄在不同的患者会有不同程度的表现。对一个患者而言，影像学表现受压最严重的部位不一定是临床症状对应最重的部位。 在术前神经定位不清或怀疑有周围神经病变时可行下肢肌电图检查，以帮助判断受压的神经根部位及鉴别诊断 先天发育性腰椎管狭窄症的诊断（1）临床症状特点：一般病例可依据前述之三大症状做出较为明确的诊断。（2）X线片：可明确显示椎管矢状径较正常人狭小，其绝对值小于15MM，甚至在12MM以下，个别病例可不足10MM。（3）脊髓造影：可显示出典型的蜂腰状缺损、神经根根袖受压及节段性狭窄等影像。（4）其他：可酌情选用MRI检查及CT扫描。但CT扫描应注意扫描与腰椎处在非完全垂直状态时，

13、则所测出的椎管矢状径数据将偏小；腰椎的曲度愈大，误差值愈高。退变、继发性腰椎管狭窄症诊断退变性、继发性腰椎管狭窄症 诊断要点与前者相似，如继发于各种病变之后，在诊断顺序上应将原发病置于继发性椎管狭窄之前。鉴别诊断1、腰椎间盘突出症 2、坐骨神经盆腔出口狭窄症 3、马尾部肿瘤 4、腰段继发性粘连蛛网膜炎 5、血管源性跛行 6、其他 与下腰椎不稳症、强直性脊柱炎、腰椎其他先天性畸形、腰椎感染性及慢性腰肌劳损等疾病进行鉴别。与腰椎间盘突出鉴别：二者是单独的两种疾病，但同时还有一定联系，可以相伴发生，而且伴发比例相当高，这也是人们易将二者混淆的原因。因为在腰椎间盘突出症后期，由于相应的小关节发生滑膜炎

14、性渗出反应、关节软骨磨损及碎裂，导致在椎体侧后缘及关节突处出现增生的骨赘，继发腰椎管狭窄症。在两病同时发生时，患者可同时表现两者的症状及体征，临床诊断多无困难非手术治疗1、适应症 腰椎管狭窄症患者如果仅有轻度、中度的神经症状，可行保守治疗 2、椎管内硬膜外封闭 3、功能锻炼 可加强背伸肌、腹肌的肌力锻炼，使腰椎的稳定性增加，从而推迟腰椎关节退变演变的速度。4、腰部保护 5、药物疗法 6、手法、针灸、理疗、中药外敷等7、 治疗原发病 手术适应症 （1）诊断明确，经常发作，已影响正常工作、生活，经非手术疗法久治无效者。 （2）根性症状较明显，保守治疗无效者宜手术治疗，以防诱发粘连性蛛网膜炎。（3）

15、出现进行性的行走无力或马尾综合症者，应尽早手术治疗。（4）对继发性腰椎管狭窄应持积极态度，并注意对原发病应全面考虑，争取一次手术解决问题。（5）年迈体弱及全身状态不佳者应慎重，非病情特别需要一般不宜手术。手术目的和方法1、减压、固定、植骨融合2、常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术。比较新的技术有脊柱非融合技术，如棘突间撑开装置及椎弓根钉弹性固定装置。注意事项手术关键：完全减压减压范围取决于病理解剖的精确分析保证手术远期效果的关键：维持脊柱的稳定性避免医源性失稳的关键：保护小关节的完整性生物力学显示椎间小关节提供39%的稳定作用为了保证减压的彻底，不得不破坏小关节的完整性，融合成为选择术式选择（1）单纯黄韧带切除减压术 （2）椎板开窗，神经根管扩大减压术 （3）保留小关节突关节的椎管扩大减压固定术（4）腰椎椎管成形术 （5）腰椎管狭窄症伴有后凸畸形的减压矫形术 （6）腰椎管狭窄症伴有侧凸畸形的减压矫正术 预防1、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的