《康复评定技术》课件-第五章 运动控制

第五章运动控制学习目标掌握：不同级别神经系统对姿势与运动的控制，损伤后的运动控制障碍特征；正常姿势控制；正常上肢运动控制特点；正常步态控制特点；膀胱控制障碍。熟悉：运动控制理论；各级中枢参与的反对；去大脑僵直与去皮层僵直；异常姿势、步态肌上肢运动；运动控制参与系统；直肠控制障碍；了解：脊休克、脊髓神经元的活动；脊髓与脑干损伤后的综合征；自主神经系统；各级运动控制缺失后的康复治疗。运动控制运动控制：是指机体在神经系统控制下进行协调性肌收缩，使肢体精确完成特定功能活动，是人和动物最基本的能力之一。双重任务：维持稳定姿势；实现随意运动。第六章运动控制运动控制障碍是指参与运动控制的神经系统、感觉器官、运动系统等损伤后出现的姿势或协同运动的异常，表现为姿势、运动不协调，即运动障碍，或随意运动能力不足甚至缺失，即瘫痪。第一节

神经系统对姿势与运动的控制第一节神经系统对姿势与运动的控制一、低位中枢对肌紧张的控制二、脑干对肌紧张和姿势反射的影响三、高级中枢对姿势和随意运动的控制四、运动控制的调节五、影响运动控制的因素

脊髓是完成躯体运动最基本的反射中枢，来自四肢和躯干的各种感觉冲动经脊髓上行纤维束传达到高位中枢，进行高级综合分析，同时高位中枢的活动通过脊髓的下行纤维束，支配脊髓神经元的活动。一、低位中枢对肌紧张的控制脊髓前角中存在大量的运动神经元，即α、β、γ运动神经元，它们的轴突经前根离开脊髓后直达所支配的肌。α运动神经元脊髓γ运动神经元β运动神经元（一）脊髓神经元的活动中枢神经系统可通过调节骨骼肌的紧张度或产生相应的运动，以保持或改正躯体在空间的姿势，这种反射称为姿势反射。包括牵张反射、对侧伸肌反射和节间反射等。（二）脊髓姿势反射名词解释1.牵张反射有神经支配的骨骼肌，如受到外力牵拉使其伸长时，引起受牵拉的肌收缩，称为牵张反射.名词解释指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射。例如膝反射。膝反射(1)腱反射(位相性牵张反射)名词解释膝跳反射跟腱反射(1)腱反射(位相性牵张反射)特点：主要发生在肌内收缩速度较快的快肌纤维成分。意义：腱反射的减弱或消失，常提示反射弧的传入、传出通路或脊髓反射中枢的损害或中断；腱反射的亢进，则常提示高位中枢的病变。(1)腱反射(位相性牵张反射)(2)肌紧张(紧张性牵张反射)概念：指缓慢而持续地牵拉肌腱时所引起的牵张反射，表现为受牵拉的肌发生紧张性收缩。意义：维持躯体姿势最基本的反射活动，是姿势反射的基础。

名词解释(2)肌紧张(紧张性牵张反射)如果破坏肌紧张的反射弧，可出现肌张力的减弱或消失，表现为肌肉松弛，因而无法维持身体的正常姿势。（2）牵张反射的感受器肌梭是一种感受肌长度变化或感受牵拉刺激的特殊梭型感受装置。（3）腱器官反射除肌梭外，还有一种称为腱器官的牵张感受装置，它是感受张力变化的装置。2.屈肌反射与对侧伸肌反射

1.屈肌反射概念：在脊动物的皮肤接受伤害性刺激时，受刺激一侧的肢体出现屈曲反应，关节的屈肌收缩而伸肌驰缓，称为屈肌反射意义：使肢体离开伤害性刺激，具有保护性意义。对侧伸肌反射概念：如果受到伤害性刺激较强时，则受刺激一侧肢体屈曲的同时，对侧肢体出现伸直的反射活动。意义：对侧肢体的伸直，防止歪倒，以维持身体姿势的平衡。（三）脊髓损伤后功能障碍前索综合征后索综合征半切综合征中央索综合征圆锥损伤综合征马尾综合征概念:指人和动物的脊髓与高位中枢之间离断后反射活动能力暂时丧失而进入无反应状态的现象。脊休克主要表现:横断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减弱甚至消失，外周血管扩张，血压降低，出汗被抑制，直肠和膀胱中粪、尿潴留等。脊休克二、脑干对肌紧张和姿势反射的控制

（一）脑干对肌紧张的控制(一)脑干网状结构①抑制肌紧张和肌运动的区域，称为抑制区(范围较小)；②加强肌紧张和肌运动的区域，称为易化区(范围较大)。2.去大脑强直在动物中脑上下丘之间切断脑干，动物出现抗重力肌（伸肌）的肌紧张亢进，表现为四肢伸直、头尾昂起、脊柱挺硬，称为去大脑强直。横断脑干切线●去大脑强直的发生机制：临床:中脑受压(血肿、肿瘤)、病毒性脑炎,也可出现类似去大脑强直现象。是因为较多的抑制系统被切除，特别是来自皮层和纹状体等部位的抑制性联系，造成脑干网状结构抑制区和易化区之间的失衡，易化区的活动明显占优势的结果。（二）脑干对姿势反射的控制

1.状态反射（1）紧张性颈反射对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射（2）紧张性迷路反射（3）阳性支持反射（4）抓握反射2.翻正反射（1）静力反射迷路翻正反射颈翻正反射躯干翻正反射（2）静力-动力反射（二）脑干对姿势反射的控制

《康复评定技术》发育反射！！（二）脑干对姿势反射的控制

1.状态反射

是指头部空间位置的改变以及头部与躯干的相对位置发生改变时，将反射性地引起躯干和四肢肌紧张性的改变。（1）紧张性颈反射

颈部扭曲时，颈部关节韧带或肌受刺激时对四肢肌紧张性的调节反射。1）对称性紧张性颈反射当头部后仰时引起上下肢及背部伸肌紧张性加强；头部前倾时引起上下肢及背部伸肌减弱，屈肌及腹肌紧张相对加强。2）非对称性紧张性颈反射当头部侧倾或扭转时，引起头转向侧上下肢伸肌紧张性反射性加强，另一侧上下肢伸肌紧张性减弱，屈肌张力增高。（2）紧张性迷路反射

紧张性迷路反射是内耳椭圆囊和球囊的传入冲动对躯体伸肌紧张性的调节反射。即仰卧位时全身伸肌紧张，俯卧位时四肢屈肌紧张。

（3）阳性支持反射四肢着地就会挺着不动（伸肌紧张）。刺激足跖部皮肢及牵拉骨间肌就可引起该种反应。（4）抓握反射

通过压迫刺激手掌或手指腹侧，引起手指屈曲内收活动，称为抓握反射。2.翻正反射

正常动物可保持站立姿势，若将其推倒则可翻正过来，这种反射称为翻正反射。

静力反射静力-动力反射2.翻正反射1．静力反射（1）迷路翻正反射（2）颈翻正反射（3）躯干翻正反射2）颈翻正反射3.躯干翻正反射2．静力-动力反射（1）保持运动中身体的平衡和矫正身体位置反射（2）头和眼旋转反射（三）脑干损伤后功能障碍交叉性瘫痪综合征延髓外侧部综合症动眼神经交叉瘫综合征脑桥外侧部综合征闭锁综合征三、高级中枢对姿势和随意运动的控制（一）大脑皮质对运动的控制1.大脑皮质运动区大脑皮质运动区主要位于中央前回和旁中央小叶前部，是控制躯体运动最重要的区域。特征：①交叉支配:(除上面部肌受双侧皮层支配外)②倒置分布:(除头面部是正立的外)③区域大小与精细程度呈正比④功能定位精确（一）大脑皮质对运动的控制运动皮质的区域是可以改变的。运动疗法的功能重塑机制认为中枢神经系统损伤后，运动训练可以使大脑的运动皮质支配去产生周围代偿、远隔代偿、区域性功能重组、神经突触再生和再联系等，从而改善中枢神经功能。（一）大脑皮质对运动的控制

▲

▲皮层脊髓束皮层脑干束●

●●脊髓延髓锥体内囊（4、6、3-1-2、5、7区）（二）运动传导通路大脑皮层▲旁锥体系皮层起源锥体外系锥体外系（运动皮层+感觉皮层）皮层下中枢锥体外系锥体系锥体系2.运动传导通路主要包括锥体系和锥体外系。锥体系指由皮质发出的皮质脊髓束和皮质核束；锥体外系指锥体系以外所有控制脊髓运动神经元活动的上行和下行通路。2.运动传导通路

作用：锥体系：调节四肢远端肌的精细运动；锥体外系：调节肌紧张、肌协调、运动幅度。3.大脑水平的反射1．视觉翻正反射指通过视觉保持头部直立位置的反射。如将动物两侧迷路破坏，通过视觉，头部仍可保持正常位置的反射，将双眼遮住则不能保持。指为了抗重力和保持平衡而对全身肌紧张进行不间断地调整的反应活动。2．平衡反应2．平衡反应先天性姿势调整倾斜反应髋策略踝策略防御反应降落伞反应是人体不受突发外力作用时的准备性肌收缩。2．平衡反应先天性姿势调整倾斜反应髋策略踝策略防御反应降落伞反应让被试者在支持面上保持某种姿势，当改变支持面的倾斜角度时而诱发出的躯体姿势反应。乘船或汽车急转弯时可诱发该反应。2．平衡反应先天性姿势调整倾斜反应髋策略踝策略防御反应降落伞反应指主要通过髋关节运动，调节和维持身体平衡的反应。2．平衡反应先天性姿势调整倾斜反应髋策略踝策略防御反应降落伞反应指主要通过踝关节运动，调节和维持身体平衡的反应。2．平衡反应先天性姿势调整倾斜反应髋策略踝策略防御反应降落伞反应指在水平方向急速运动时产生的平衡反应。2．平衡反应先天性姿势调整倾斜反应髋策略踝策略防御反应降落伞反应人在垂直位置后急剧下落，则四肢外展、伸展、足趾展开，呈现与地面扩大接触的准备状态。4.去大脑皮质损伤大脑皮质损伤后表现为上运动神经元瘫痪，即出现异常姿势及异常运动模式。常见的异常姿势位去皮质强直，表现为上肢屈曲、下肢伸直。异常运动模式包括代偿运动、联合反应和联带运动。4.去大脑皮质损伤去皮质强直是大脑皮质损伤；去大脑强直是中脑损伤表现，因病变靠近心血管中枢和呼吸中枢，提示病情较危重。4.去大脑皮质损伤联合反应：是指一侧肢体用力做随意的抗阻收缩时，引起同侧或对侧肢体不随意的肌紧张性活动。其原因是高级中枢控制的缺失使原始的张力性反射释放。有同侧性联合反应和对侧性联合反应。对于轻度或中度痉挛、偏瘫侧肢体不能活动的患者，联合反应会造成一种假象，似乎患侧肢体出现了“运动”。实际上，按生理学的观点而言，这仅是一种单纯的肌张力的变化，而不是运动。对于伴有重度痉挛的患者，仅用触诊的方法就可以清楚地判断出联合反应只是引起肌群的同时收缩，并没有使肢体出现位置的变化。联合反应

联合反应常在患者打哈欠、咳嗽、打喷嚏或努力完成一个动作、维持平衡以及在将要跌倒的恐惧时出现。联合反应联合反应对偏瘫患者的不良影响有以下几点：

1、造成患者上、下肢痉挛加重，肢体被强制在固定的肢位上难以完成功能上需要的动作。如穿鞋时踝关节跖屈、内翻、下肢伸展，导致穿鞋动作不能完成。患者如果努力去做就会使伸肌痉挛进一步强化。

2、如果上肢经常处于屈曲位，会导致关节挛缩（特别是肘关节和手指），影响上肢功能的改善。3、影响上、下肢的平衡反应，造成全身的平衡功能障碍。4、加重挛缩，影响运动功能的改善。联合反应对偏瘫患者的不良影响有以下几点：

治疗时为了抑制联合反应，应注意以下几点：

1、训练和日常生活活动中，身体任何部位都不可过度用力。2、无论进行任何训练都必须根据患者全身状况予以设计，绝不可只顾训练下肢和步行以致加重上肢痉挛，丧失上肢和手的功能改善的时机，或是单纯练习上肢而不顾下肢出现联合反应与痉挛加重。治疗时为了抑制联合反应，应注意以下几点：

3、治疗开始时，患者用力程度要维持在最低限度，然后逐渐增加，增加的程度应在运动质量控制能力的范围之内。4、治疗师辅助的作用在于让患者通过运用选择性运动，学习抑制痉挛的要领。辅助量过大，失去训练的意义；辅助量过小，则诱发出联合反应。因此，治疗师在辅助训练中，要注意控制辅助量。联带运动是指肢体在做随意运动时只能做多个关节的同时运动，不能做单个关节的分离运动。联带运动上肢屈曲共同运动模式：肩胛带：回缩、上提肩关节：后伸、外展、外旋肘关节：屈曲前臂：旋后腕关节：掌屈、尺屈手指：屈曲上肢伸展共同运动模式：肩胛骨：前伸、下推肩关节：伸展、内收、内旋肘关节：伸前臂：旋前腕关节：背屈、桡屈手指：伸直上肢共同运动对上肢运动功能的影响

1、由于上肢屈肌共同运动的影响，肩关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以手摸头部有困难，造成上肢上举时不能完成梳头、洗脸、刷牙等一切需要配合内收、内旋的动作。2、由于肩关节屈曲时伴随着肘关节的屈曲和前臂旋后，所以当上肢前伸时，肘关节不能伸展，不能完成各个方向的拿取物品的动作。3、上肢屈肌共同运动造成腕关节的掌屈和手指屈曲，所以拿取物品功能丧失。4、当上肢伸展时，因受到伸肌共同运动束缚，肘关节不能完成屈曲动作，所以患者穿裤子、洗澡、上厕所、摸后背等，需要配合肩关节伸展、肘关节屈曲的日常生活动作全部丧失。下肢屈曲共同运动模式：髋关节：前屈、外展、外旋膝关节：屈曲踝关节：背伸、内翻足趾：背屈下肢伸展共同运动模式：骨盆：伸直、内收、内旋髋关节：伸直、内收、内旋膝关节：伸直踝关节：跖屈、内翻下肢共同运动对患者运动功能的影响举例如下：

1、由于下肢屈肌共同运动的影响，髋关节屈曲时伴随着外展、外旋，所以当患者抬腿时，下肢必须向外偏歪，影响步态。2、由于下肢伸肌共同运动的影响，髋关节伸展时膝关节不能完成屈曲，踝关节出现跖屈、内翻，所以患者迈步感到困难，不得不将骨盆向健侧倾斜，将患侧下肢划一个圈，出现异常的步态。3、由于站立时髋关节伸展，踝关节出现跖屈、内翻，所以不能做到全足着地，影响身体的平衡和稳定。下肢共同运动对患者运动功能的影响举例如下：联带运动与痉挛共同运动和痉挛既有区别又有联系。共同运动是皮质下水平的运动模式，而痉挛是脊髓水平的一种反射（牵张反射），两者往往同时存在。上运动神经元损伤后运动障碍的康复治疗需要抑制痉挛、减少联带运动、减少代偿、增强随意运动，从而促进分离运动的出现。偏瘫患者典型的痉挛模式（二）基底神经节与小脑对骨骼肌运动的控制

纹状体尾

核壳核苍白球丘脑底核

黑质

红核

丘脑运动皮层脊髓基底神经节新皮层↓基底神经节↓丘脑↓运动皮层

纹状体黑质纹状体GABADA两个环路（一）基底神经节对运动的控制

1.结构

基底神经节有重要的运动调节功能，它与随意运动的产生和稳定、肌紧张的调节及本体感觉传入冲动信息的处理都有关系。

2.功能（一）功能

协调随意运动，调节肌张力（二）临床病型1、运动过少，肌紧张增强——帕金森病2、运动过多，肌紧张减弱——舞蹈病

1.前庭小脑（绒球小结叶）●功能:参与维持身体平衡，协调肌群活动。●临床:平衡失调综合征小脑的功能分区示意图2.

小脑对运动的控制2.脊髓小脑(小脑前叶及后叶的中间带)

●功能:调节抗重力肌群的活动，提供站立和运动时维持平衡的肌张力强度。●临床:肌张力降低，四肢无力，共济失调症状。2.脊髓小脑(小脑前叶及后叶的中间带)

小脑后叶损伤出现小脑性共济失调症状：①意向性震颤：运动过程中的震颤；②动作分解：把一个指鼻动作分解位三四个动作才完成；③运动时离开指定的路线：指鼻不准（指鼻阳性）；④不能快速变换运动（轮替运动障碍）。●功能:与感觉皮层、运动皮层、联络区之间的联合活动和运动计划的形成及运动程序的编制有关。如精巧运动的学习、熟悉过程：学习初期：动作不协调学习中期：动作渐协调

学习后期：动作渐熟练●临床:

精巧运动受损。3.皮质小脑（后叶的外侧部）四、运动控制（一）随意运动随意运动是指有意识地执行某种动作，主要由锥体束来支配。（二）不随意运动不随意运动时指不受意识控制的自发动作，为骨骼肌的某一部分肌束或某些肌群出现的不自主收缩。（三）调节机制随意运动是有大脑高级中枢控制的精细、协调、准确的运动，包括运动感觉和运动调节，是学习和记忆的过程。1.运动程序2.运动调节系统五、影响运动控制的因素（一）个体认知（二）任务对运动控制的影响1.功能分类2.间断性与连续性任务3.稳定性与移动性任务4.操作成分任务5.开放性与闭合性运动任务（三）环境对运动控制的影响第二节运动控制与障碍一、姿势控制二、步态控制三、上肢运动控制一、姿势控制姿势控制是指控制身体在空间的位置以达到方向性和稳定性的双重目的。（一）正常姿势控制正常的坐姿和站姿应保持头部竖直，立位姿势冠状面、矢状面观时身体中线和重力线的重合。（一）正常姿势控制神经系统肌群骨与关节筋膜偏瘫后异常姿势异常姿势体位表现原因偏瘫坐位骨盆后倾，脊柱向健侧凸出，患侧肩较低髋平衡策略缺失，患侧肋间隙变窄站立头前伸，中心偏健侧、双侧前脚掌，患侧髋关节外旋，单腿站立时姿势异常更加明显患侧负重能力减弱，髋内旋力量减退（二）异常姿势--偏瘫后异常姿势小脑共济失调异常姿势异常姿势体位表现原因小脑共济失调坐位身体小幅度摆动椎体外系运动控制能力减弱站立两足间距增大、身体摆动、容易跌倒同上痉挛性脑瘫异常姿势异常姿势体位表现原因痉挛性脑瘫坐位挺胸、骨盆过度前倾、或拱背、骨盆后倾髋平衡策略缺失站立凸腹、骨盆前倾、膝过伸或低头、拱背、骨盆后倾、屈膝髋、踝平衡策略缺失核心肌群功能减弱的异常姿势异常姿势体位表现原因核心肌群减弱坐位喜靠或骨盆后倾抵抗外力的浅层核心肌群和维持脊柱形态的深层核心肌群肌力减退站立骨盆后倾，含胸同上二、步态控制（一）正常步态控制1.步态任务及特点2.步态效率3.步态控制要素3.步态控制要素各级运动中枢信号的发出先行性反应策略感觉的输入和整合足够的下肢肌力及协同运动（二）异常步态减痛步态偏瘫步态痉挛型脑性步态小脑共济失调步态帕金森步态臀大肌步态股四头肌步态跨域步态减痛步态异常步态表现原因减痛步态步长缩短，患侧下肢的支撑时间和对侧下肢摆动时间缩短位减少患侧下肢负重时的疼痛偏瘫步态---划圈步态异常步态表现原因偏瘫步态上肢摆动时肩、肘、腕及手指关节屈曲、内收；迈步时患侧骨盆上升，髋关节外展、外旋，膝关节伸直，足下垂内翻上肢屈曲联带运动，患侧上肢屈肌痉挛；下肢联带运动，患侧下肢伸肌痉挛，屈髋、伸膝、足内翻，骨盆代偿上升偏瘫步态---划圈步态痉挛型脑瘫步态----交叉步态异常步态表现原因痉挛型脑瘫步态步行时双髋关节内收，双下肢交叉，双膝内侧常相互摩擦碰撞，足尖着地股内收肌和跖屈肌痉挛痉挛型脑瘫步态----交叉步态小脑共济失调步态异常步态表现原因小脑共济失调步态目视地面，双臂张开，手指张开，双足间距增大，伴随肢体小幅度摆动增大稳定角，视觉代偿以保持平衡帕金森步态（慌张步态）异常步态表现原因帕金森步态启动困难，身体前倾，步幅小，步频快为了保持平衡，重心前移，患者以小步幅快速向前行走，一旦启动又难以止步，不能随意骤停或专向帕金森步态（慌张步态）臀大肌步态表现原因躯干前后摆动显著增加，形成仰胸挺腰腹状，类似鹅行走，又称为鹅步臀大肌肌力减退臀大肌步态臀中肌步态异常步态表现原因臀中肌步态步行时上身左右交替摇摆，状如鸭步双侧臀中肌肌力减退，患腿支撑时头、躯干向患侧侧弯，将身体重心移向支撑面的中点，从而维持平衡股四头肌步态表现原因身体前倾、膝过伸为维持平衡，骨盆前倾以防止身体向后倾倒股四头肌步态跨域步态（垂足步态）异常步态表现原因跨域步态患侧摆动相时足下垂，脊柱弯向患侧提高患侧骨盆代偿足下垂，增加廓清能力三、上肢运动控制正常上肢的运动特点为：在稳定姿势下进行、运动轨迹平滑、自由度最小、肩关节各部分的运动负荷肩肱节律。三、上肢运动控制各级神经中枢运动信号的发出具有动态的姿势控制锁定目标具有前馈能力具有反馈能力伸手够物的上肢肌力及协同能力足够的抓握能力（二）异常的上肢运动包括目标定位障碍，伸手够物及手抓握障碍、失用症。上运动神经元损伤的上肢运动控制障碍治疗方法常包括：前庭功能训练、认知训练、手功能训练、关节松解、平衡训练、抑制异常模式等。一、自主神经的结构特征二、自主神经的功能特征1.紧张性支配

剧烈活动时：交感神经活动占优势，安静状态下：副交感神经活动就占优势。2.对同一效应器的双重支配3.效应器所处功能状态对自主神经作用的影响4.对生理功能的调节

三、膀胱控制障碍（一）反射过程膀胱内尿量增加→膀胱内压骤然上升→膀胱壁牵张感受器兴奋→骶髓初级排尿中枢→膀胱逼尿肌收缩→膀胱颈和内括约肌松驰→尿液进入尿道→骶髓初级排尿中枢→尿道外括约肌松弛→尿液排出体外（二）神经源性膀胱

脊髓处于休克期，排尿反射初级中枢的功能受到抑制，膀胱