月日吴爱勤视频会综合医院心身障碍临床识别与用药选择

1、共一百五十九页综合医院(yyun)心身障碍识别与治疗 Psychosomatic Disorder (PSD) in GH吴爱勤国际心身医学研究学会 委 员中华医学会心身医学专业委员会 主 委江苏医学会心身-行为医学专委会 主 任 委 员苏大附属(fsh)一院精神心理教研室 主任 教 授 综合医院心理卫生 aqwu 共一百五十九页临床(ln chun)医生很需要懂心身医学！ -陈竺 共一百五十九页患者A 今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛因疼痛全国反复就诊，但所有的检查都没有器质性病变，难道漏诊、误诊、疏忽了什么(shn me)？患者B 常常恐慌不安、疑虑患癌，四处诊治，唉声叹气，对其它

2、一切事物悲观绝望，无望、无助、多项检查无异常，真的有那么严重吗？如何解释？患者 的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，恶心、干呕，服用多种消化系统药物，疗效不显，为什么久治不愈？患者 慢性反复发作性的心慌、气急、胸闷、惊恐、频死感，阴性体征，ECG可疑异常，冠脉造影无异常，药物治疗无效，担心患有严重冠心病？患者 总是抱怨怕冷、晕倒，四肢发麻、疲乏衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不集中四处求医，全身体检无阳性体征， 是否患病？如何诊断. 您常被烦杂(fn z)的表现-纠缠的 “三好 ”病员所困扰？综合医院心身医学共一百五十九页你诊治过这些(zhxi)“疑难杂症”吗?纠缠性“三好 ”病员律师样病人

3、 看病? 取证？辩论?拿着多种检查报告书面材料看病拿着自我病情记录,自我诊断来看病带着已服过的多种药物来质疑咨询问诊 反复求医的主诊医生：“这家伙又来了!”患者困惑-医生无奈的医患矛盾(modn)关系共一百五十九页MUS Version 1/2007共一百五十九页诊治疑难杂症(y nn z zhng)病人临床特征？疑：烦忧恐疑，健康焦虑，病感痛苦难：确诊困难、沟通困难，治疗困难杂：表现复杂、形式多样、杂乱无章(z lun w zhng)症：症状严重，一症多病、查无据实共一百五十九页躯体(qt)化症状：MAD的核心(hxn)症状 “躯体化表现”掩盖焦虑抑郁核心症状 烦忧疑恐想失眠、早醒、头晕、头

4、痛各种不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛过度换气不明原因胸痛、胸闷、心悸、早博腹帐、食欲差、腹痛无固定点、便秘、腹泻血糖波动经前期紧张更年期症状皮肤瘙痒症性功能障碍综合医院心理卫生共一百五十九页心身障碍(zhng i)：躯体化的概念躯体化有以下特点：诉说躯体不适与躯体症状没有相应的躯体疾病证据认知上患者归咎于身体(shnt)患病行为上患者求助于内外科患者对应激的独特反应形式共一百五十九页MAD 疑病反复(fnf)求医病程迁延躯体化症状(zhngzhung)常规治疗效果不佳植物神经紊乱多种检查无器质病Doctor shopping 心身交互综合医院心理障碍逛医行为 共一百五十九页b

5、ased on Rief u. Hiller (1998)躯体感知如：不愉快感,躯体反应心理社会压力起因如：轻微的躯体功能失调, 或疾病知觉症状加剧对自己身体的注意力增加 错误阐释为疾病的危险信号对疾病的担忧心身障碍(zhng i)疾病焦虑:对健康的担忧烦、忧、恐、疑、想、痛共一百五十九页病人经历着躯体症状，寻求医生帮助医生专注于器质性疾病的症状 据此开出器质性疾病的相关检查和药物病人觉得被误解了并拒绝进一步的诊断措施医生生气了医生将患者转给其他专家 医患之间的联系中断了; 医生着力寻找心理社会压力; 病人拒绝，感到愤怒了所有检查结果都为阴性;病人未感到缓解;病人不知何去何从心身障碍(zhng

6、 i)疑难杂症医患关系的变化Doctor shopping共一百五十九页通常伴发各种慢性(mn xng)躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群PSD患者的不同(b tn)就诊途径PSD MAD的躯体化表现主要表现为各种躯体症状，另外，许多患者表现出明显的，躯体化主诉和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群通常被诊断为神经衰弱、各类神经官能症、植物神经功能紊乱等通常就诊于： 综合性医院各科门诊躯体疾病伴发的MAD主要表现为情绪低落、持续性疲乏、动力缺乏等典型的抑郁焦虑表现通常就诊于： 精神专科医院 综合性医院精神科 综合性医院心理咨询科通常就诊于：

7、综合性医院各科病房共一百五十九页冰山一角PSDMUSFSS共一百五十九页 全身(qun shn)不适-查无据实“疑难杂症” ？ 心身障碍（PSD）-功能性躯体症状(FSS)医学难于解释症状（MUS）思想病? - 偏见精神病? - 歧视装 病? - 无情这本身就是一种病心身障碍 PSD无处不在、无时不在求医无门、相逢不相识在什么医院、哪科看最合适？ 这就是综合医院各科医师要看的病!今天讨论的识别诊疗困难的一大类病：心身障碍“疑难杂症”临床(ln chun)识别与治疗选择共一百五十九页心身障碍PSD：医学难以(nny)解释的症状 MUS增加不必要的医疗资源浪费与患者的经济负担MUS,即相当一部分患

8、者因为身体不适来就诊，经过常规体检和必要的实验检查难以发现有任何器质性病因，或即使有一定的器质性变化或病理改变，但难以解释其症状心理社会因素致病，症状非特异性、模糊多变，很难具体化，且缺乏肯定的病理生理基础，临床相当常见病程迁延，患者反复求医，并演变为某些特殊的主诉症状，如疼痛、功能丧失或障碍，以及感知觉体验的改变医学难以解释症状（medically unexplained symptoms, MUS）MUS PSD共一百五十九页综合医院心身障碍的诊治(zhnzh)现状1.发病率高：神内,消化科门诊40%-60%以上（包括器质性疾病伴发心理问题）。2.心理障碍影响器质性和功能性疾病的预后。3.

9、心理门诊就诊率：20%-30%。4.综合门诊各科就诊率：70%-80%，常因各科躯体症状而来。5.综合科对心理障碍的识别率15%，正规治疗的不足10%。（而欧美的识别率却高达50%）。漏诊漏治误治常导致医疗纠纷，使病情曲折和重症化。4.这些患者特点:有明显的躯体不适，许多检查却找不到与症状相符的器质性疾病，自我症状与疾病严重程度不相称。5.在生物医学模式(msh)下大多数医生只关注其躯体表现而忽视对其心理的了解。6.认识水平：消化科, 神内、心血管、妇产、肿瘤等科室，外科更落后于以上各科。共一百五十九页国内综合(zngh)医院心身障碍诊治现状心身障碍精神科3040%综合科室6070%有效治疗7

10、5%未治疗25%进行治疗30%未寻求治疗70%有效治疗20%误诊30%未治疗50%共一百五十九页患者因素医师因素传统单纯生物学治疗模式心身障碍(zhng i)误诊、漏诊原因双心医学(yxu).2008;37-45.共一百五十九页心身障碍妨碍(fng i)识别的因素羞耻感、否认精神疾病隐匿型抑郁、焦虑共病患躯体疾病医患双方的默契(mq)时间仓促、沟通交流少心身医学教育不足综合医院心理障碍共一百五十九页忽视(hsh)心身障碍“疑难杂症”的后果：漏诊、误诊(w zhn)逛医：看病贵、看病过度检查、诊断、治疗治疗无效、治疗错误更高的治疗费用消耗过多医药资源引起医患关系矛盾问题医疗纠纷-医闹-医暴 共一

11、百五十九页造成医患关系(gun x)矛盾严重扭曲没病+没做检查=你医生会看病吗？我怎么可能没病！有病+没做检查=不做检查就说有病，你医生才有病！没病+做了检查=你们医院医生就是会骗钱！有病+检查+确诊=命交给医生，一定治好，否则医生不尽责！有病+检查+确诊+治愈=乱花大笔钱，尽做无关检查，坑人！有病+检查+确诊+未治愈=医德败坏，庸医谋财害命！六种情况(qngkung)，医生一无是处，无所适从，弱势群体，矛盾对立！共一百五十九页当代(dngdi)生物医学带来的问题患者成了器官疾病(jbng)成了症状临床成了检验医师成了药师心理与躯体分离医疗与护理配合不佳西医与中医抵触重治疗轻预防城乡医疗水平拉

12、大共一百五十九页生物-心理(xnl)-社会医学模式比较生物医学模式生物心理社会模式 重疾病 局部（器官） 器质 药物手术 抢救 治疗 仪器 自然科学 重病人 整体（全身） 功能 心理治疗 康复 预防 体检 社会心理学科共一百五十九页一个古老而熟悉(shx)的名词传统的生物医学模式 细胞损害是一切疾病的基础。根据有无病理解剖学变化把疾病划分为器质性疾病和功能性疾病；躯体-心理；二元论 历史上类似的名词（MUS）(FSS) 癔症、疑病症、 Briquet综合征、躯体化障碍、躯体形式障碍、官能(gunnng)性、心因性、器官神经症、植物神经功能紊乱，或情况不明的、不能解释的躯体不适或综合征等共一百五

13、十九页功能性躯体疾病(jbng)的流行率 吴爱勤（2004）等在三甲医院对2856例顺序就诊的门诊病人进行调查，经相关专科检查确定为非器质性疾病者占同期(tngq)各科总就诊人数的百分比平均为8.7% 科室百分比神经内科23.7%消化内科13.9%心血管内科11.5%肾脏内科6.6%血液科0.8%内分泌科1.8%中医科5.3%共一百五十九页 PSD-功能性躯体综合征（难以(nny)解释的躯体症状MUS）肠易激综合征慢性(mn xng)莱姆氏病慢性疲劳综合征胸部硅胶植入效应纤维肌痛高念珠菌敏感化学物质过敏症食物过敏非特异性胸痛海湾战争综合征经前期功能紊乱二尖瓣脱垂非溃疡性消化不良低血糖症重复劳损

14、慢性腰背痛紧张性头痛眩晕颞下颌关节功能紊乱间质性膀胱炎不典型面痛耳鸣过度通气综合征假性癫痫发作癔球综合征失眠有害建筑综合征全身性酵母菌感染慢性骨盆痛肛门疼痛整体变态反应综合征慢性鞭击综合征Humberto Marin and Javier I. Escobar： Psychiatric Times. August 2008.Vol.25 No.9 共一百五十九页特定(tdng)医学障碍中的心理因素:心身及身心障碍;原发性及继发性心身反应肿瘤学中的心理因素(PF); 心理肿瘤学心脏病学中的PF; 心理心脏病学 Psychocardiology 双心内分泌学中的PF; 心理神经内分泌免疫学 PNE

15、I(4)神经病学中的PF; 神经行为医学 NBM末期肾脏病中的PF; 心理肾脏病学(6)胃肠病学中的PF; 心理胃肠病学(7)皮肤病学中的PF; 心理皮肤病学(8)影响(yngxing)HIV感染的;(9) 不育症中的PF 。(10)肺疾病中的PF; (11)类风湿性关节炎中的PF;共一百五十九页心内科焦虑抑郁的误诊(w zhn)和漏诊国内： 84心血管内科单独合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。1 澳大利亚：NHF（National Heart Foundation）的冠心病诊治指南中要求(yoqi)：所有冠心病患者均应该筛查抑郁，并给予治疗。2杨菊贤. 蔡文玮,陈启稚. 焦虑及惊恐发作与

16、心血管疾病的相关性 . 上海预防医学,2000 ,12 (11) :531.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99 %的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医共一百五十九页心理因素相关(xinggun)的胃肠疾病1.心身疾病（器质性） 消化性溃疡、溃疡性结肠炎、慢性(mn xng)胰腺炎、反流性食管炎、部分慢性(mn xng)胃炎及部分慢性(mn xng)胆囊炎、肝炎后综合症2. 心身障碍 （功能性 心身症 ） IBS、FD、神经性嗳气、神经性厌食、神经性呕吐、癔球症、习惯性便秘。共一百五十九页许多躯体(qt)疾病患者存在着焦虑抑郁问题躯体

17、疾病与焦虑抑郁(yy)障碍共病躯体疾病中的情绪障碍癌症糖尿病HIV内分泌疾病慢性疼痛纤维肌痛肠易激综合症心脏病卒中共一百五十九页神经系统疾病(jbng)中抑郁焦虑抑郁(yy)焦虑卒中癫痫颅脑损伤帕金森抑郁障碍防治指南北京大学医学出版社, 2007年6月第一版共一百五十九页WHO：心理(xnl)行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的30%。A.躯体(qt)疾病38% B.心身疾病32% C.心身障碍问题30% 综合医院心身障碍问题要善于从功能性躯体症状中，发现心理行为问题的线索！共一百五十九页心身医学模式的疾病(jbng)分类 心身障碍(zhng i) 躯体疾病 身心症 转化症 失情感症 体象

18、障碍 躯体形式障碍植物神经紊乱焦虑抑郁状态 心身疾病神 经 症精 神 病精神疾病共一百五十九页35疑难杂症的共识(n sh)特性诊断不清治疗无效疑难杂症机制不明共一百五十九页临床(ln chun)工作中的疑难杂症疑难杂症的危害患者往往成为(chngwi)医疗资源的高度使用者，反复到医院各科就诊，做大量昂贵的检查、治疗，浪费大量医疗资源。此种情况往往导致医患双方对诊疗活动均不满意，沟通交流困难，甚至引起医患矛盾增多、关系紧张。共一百五十九页疑难杂症(y nn z zhng)的常见表现头痛麻木腹痛水肿头昏胸痛疲乏(pf)呼吸困难头昏体重降低失眠共一百五十九页医学难于解释症状(zhngzhung)（

19、MUS）慢性躯体疼痛症(PPS) 功能性躯体症状(FSS)心身障碍（PSD） PSD/MUS /FSS /PPS共一百五十九页临床专科至少(zhsho)有一种PSD 专 科消化 风湿神经心血管妇科(fk)感染呼吸牙科耳鼻喉过敏 PSDIBS, 非溃疡性消化不良纤维肌痛紧张性头痛不典型/非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性疲劳综合症过度呼吸综合症TJD,非典型面痛耳鸣多种化学物质过敏IBS：肠易激综合症 PMS, 经前期综合症 TJD, 颞下颌关节功能失调共一百五十九页 临床心身相关障碍谱系(px)分类 心身反应 以情绪为主的心理(xnl)生理正常反应 心身障碍 心理因素引起植物神经功能紊乱 心身

20、疾病 持续的病理结构、器质病变共一百五十九页常见心身障碍(zhng i)-功能性疾病分类：各科就诊(ji zhn)MUS患者常见的诊断专科常见不能解释的症状 常见诊断标签 精神科视转诊科室而定躯体形式障碍、躯体化障碍消化科 腹痛、胀气、腹泻、便秘 肠易激综合征；非溃疡性消化不良 心内科胸痛、心悸、晕厥 非心源性胸痛、不典型胸痛 神经科 步态异常、头痛、抽搐发作、感觉异常 非癫痫性发作、转换障碍 共一百五十九页风湿科 关节痛、疲劳、头痛 纤维性肌痛 感染科 疲劳、头痛、注意力不集中、关节痛 慢性疲劳综合征 口腔科 面（神经）痛、头痛、耳鸣 不典型面痛、颞下颌关节病 五官科 咽异物感、呼吸困难 癔

21、球综合症 呼吸科 气促 过度换气综合征 妇科学 骨盆痛、性交痛、痛经、尿痛、尿潴留 慢性骨盆痛 军医学 疲劳、头痛、肌肉痛、注意力不集中 海湾战争综合征 共一百五十九页心身障碍(zhng i)患者常见心理特点 依赖性增加，被动性加重，行为变得幼稚。自尊心增强，患病后总认为应受到别人的关怀和照顾，亲人们更应为其做出奉献。疑心加重，甚至认为别人低声说话就是在谈论他的病情等等。主观感觉异常(ychng)，情绪易激动，焦虑和恐惧，害怕孤独等等。 共一百五十九页心身障碍(zhng i)疑难杂症患者常见的心理特点患者及家属对医护人员的不信任感：对诊断：诊断的正确与否对检查：检查的必要性及检查结果的可靠性对

22、治疗(zhlio)：各种治疗(zhlio)的必要性和有效性、药物应用的问题对护理：护理上有什么该做没做的费用：各种住院费用的合理性共一百五十九页您遇到(y do)过的患者是否有如下特征？同时伴有如下心理(xnl)症状表现: 反复多次就诊 全身不适, 多系统主诉 症状与体症不符 各项检查阴性 常规治疗效果 往往不佳疲乏、无精力、睡眠障碍情绪障碍:烦忧疑恐纠缠 三好病员 逛医临床上，常被诊断为“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”、以及某某“官能症”“综合征”等等综合医院心理障碍 心理症状 + 躯体症状+ 检查阴性=PSD共一百五十九页PSD临床表现明显逛医躯体(qt)症状心理表现无肯定的或足够的病理

23、(bngl)证据更多地可能与心理因素密切相关临床表现1临床表现2临床表现3MUS在精神医学文献中亦称为躯体化（somatization）共一百五十九页躯体(qt)化临床表现躯体化是一种症状，可见于许多疾病和障碍躯体疾患的正常伴随症状长期存在的一种行为方式（躯体化障碍） 抑郁障碍或焦虑障碍的常见表现之一某些疾患如功能性躯体综合征的核心症状共一百五十九页心身障碍(zhng i)：概念综合医院临床(ln chun)医生常常碰到这些病人：、有一种或多种主观躯体不适体验；、但体检时缺乏相应的体征；、现代技术手段检查无相应的阳性发现。这类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症 状，称为心身障碍。共一百五十九页心

24、身障碍(zhng i)：临床特征、描述模糊、常有波动、主观色彩、情绪色彩浓厚(nnghu)、反复求医的倾向、具有暗示与自我暗示性共一百五十九页功能性躯体症状病前心理社会刺激伴随心理学症状、焦虑症状、恐怖(kngb)症状、抑郁症状、疑病症状、其他症状等心身障碍(zhng i)：临床表现共一百五十九页焦虑症状、是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验；、主观上有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒死感；、客观上并无相应的威胁或危险；、指向未来的，预感某种威胁或危险即将发生(fshng)；、伴有多种植物神经功能紊乱症状；、伴有明显运动不安。、发作形式：持续性（GAD）、发作性（PD）心身障碍：心理(xnl)症状 烦共一

25、百五十九页抑郁症状、心理症状(zhngzhung)：主观抑郁体验客观抑郁表现、生理症状：睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、躯体功能异常等心身障碍(zhng i)：心理症状 忧、共一百五十九页恐怖症状、害怕与处境不相称：即对大多数人不感到害怕处境感到害怕，或者害怕的程度超过一般人的平均水平；、病人感到很痛苦，往往伴有明显的植物神经功能障碍；、回避(hub)害怕的回避(hub)，并直接造成社会功能损害；许又新认为：正常人面对现实，而恐怖症病人回避现实，是两者的最大区别。、主要类型：单一恐怖、其他恐怖心身障碍：心理(xnl)症状 恐共一百五十九页疑病症状、对自身健康或疾病过分担心；、对某些异常感觉和/

26、或生理现象(xinxing)作出疑病性解释；、有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想；、对理性的分析和阴性检查结果表示怀疑；、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查；、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受治疗。心身障碍：心理(xnl)症状疑共一百五十九页心身障碍：躯体(qt)症状 痛慢性疼痛综合征躯体某部位或某几个部位长期(chngq)疼痛不适常见的部位有头、颈、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。共一百五十九页心身障碍：躯体(qt)症状 痛植物神经功能紊乱综合征可有交感神经和副交感神经活动(hu dng)占优势两类表现，常见的表现有心悸、气急、便秘、出汗障碍、尿频尿急等。共一百五十九页心身

27、障碍(zhng i)：躯体症状 痛功能性消化不良综合征常见的诉述(s sh)为腹胀、腹痛、恶心、反酸、嗳气、呕吐、腹泻等；但查无消化系统器质性疾病。共一百五十九页睡眠障碍、难以入睡、早醒、易于惊醒(jngxng)、多梦、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠时相延迟等。心身障碍：躯体(qt)症状共一百五十九页心身障碍(zhng i)：躯体症状慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）以衰弱(shuiru)性疲劳、精力不足为主诉，常伴有头痛、咽喉痛、肌肉及关节痛、记忆力下降、注意集中困难等症状，可伴有低热及淋巴结肿痛。共一百五十九页患者八年前无明显诱因下出现头痛，程度较剧烈，

28、并渐感到高兴不起来，做事没有兴趣，精力不济，自诉“因为头痛而无法正常(zhngchng)工作”，服用“止痛药”后症状可缓解。后自己使用很多“土方子”均无明显效果。四年前，患者父亲过世后心情变得更差，头痛发作趋于频繁，并感觉自己“从头到脚都不舒服”，悲观，想到自己也会活不久了。心身科病史(bn sh)采集 共一百五十九页抑郁的多维表相(bio xin): 疼痛是表现之一躯体(qt)症状情绪症状伴随症状American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edi

29、tion, 2000:352. Ohayon MM, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47. 焦虑或恐惧哭泣冥思强迫性思维易激惹注意力下降食欲改变精神活动能力变化自杀过度担心身体健康抑郁自罪感悲伤丧失兴趣睡眠改变精力缺乏疼痛共一百五十九页综合医院各科抑郁症患者常见的躯体不适(bsh)主诉季建林 中国综合医院(yyun)抑郁症诊治现状 神经科心血管科消化科中医科共一百五十九页抑郁心境 缺乏(quf)精力 迟滞 缺乏(quf)兴趣无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感- 激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备(zbi)他人疼痛厌食便秘恶心胸闷疲乏睡眠障碍动力缺

30、乏症状 躯体症状 焦虑症状抑郁的症状分布共一百五十九页抑郁障碍的临床(ln chun)特征“三低”症状：情绪低落思维迟缓意志(yzh)行为减退“三自”症状：自罪自杀自责“六无”症状：无趣无兴趣无助失落感无望悲观感无用无能力无力疲乏感无价值低自尊共一百五十九页肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震颤多汗心悸胸部紧缩感和不适呼吸(hx)短促口干吞咽困难腹泻尿频性欲(xngy)减退眩晕麻木、麻刺感昏厥 焦虑障碍的躯体化症状共一百五十九页共一百五十九页 焦虑-植物神经功能紊乱的躯体(qt)化表现头眼 耳 口喉心血管系统消化系统手、腕生殖系统足（头痛、头重等）（耳鸣等） （疲劳）（异物感、干咳、阻塞感）（

31、心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）（口渴、味觉异常等）呼吸系统（气喘、憋闷、气短等）肌肉。关节肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮 肤多汗、无汗、冷汗、瘙痒等泌尿系统尿频、尿急（麻木、发冷、发热、疼痛等）全身症状 乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食欲下降、失眠（易惊醒、起不了床）等共一百五十九页广泛性焦虑症持续存在的焦虑3月典型症状：运动性紧张。如肌肉疼痛或紧张，运动不安或颤抖、疲劳植物神经活动亢进。如气短、胸闷、心悸(xnj)、头晕、头痛、视力模糊、肩背疼痛、头昏、震颤、出汗、面红、口干、尿频等警觉性增高。如易激惹、难于入

32、睡、注意力不集中等内外各科疾病病人常见“焦虑综合征”（不称作“广泛性焦虑症”），要注意识别其多种多样的躯体焦虑症状，处理非常重要。共一百五十九页惊恐(jngkng)障碍（PD） 严重焦虑的反复发作(fzu)，不局限于任何特定情境。以下两组症状有特征性： 1、过度换气所致头晕、面手发麻、非真实感等； 2、认知症状：濒临死亡感、怕失控、怕发疯。共一百五十九页惊恐障碍鉴别诊断(zhndun)问题癫痫心脏病发作(fzu)嗜铬细胞瘤甲亢自发性低血糖症共一百五十九页惊恐发作(fzu)与心脏病的区别 惊恐发作 心脏病发作心搏(xn b)增强，节律整齐 心律失常常见胸痛数秒，休息也有 胸痛持续较长昏厥罕有 严

33、重心律失常时发作约5-30分钟 几秒至几天不等共一百五十九页症状(zhngzhung)鉴别点强烈的莫名恐惧感濒死感、失控发疯(f fng)感强烈的呼吸困难感透不过气的窒息感强烈的求救行为严重的自主神经症状明显的运动性不安多无诱因的“幽灵”一般的担心害怕担心，但无濒死感一般的呼吸困难感有气急感，无窒息感一般的求救行为轻度的自主神经症状努力控制不安动作多有诱因共一百五十九页心身障碍 (PSD)生物-心理-社会-心身交互(jioh)发病模型心理(xnl)-病生过程 躯体感知增加 认知：躯体感知被释义为病症状 PSD 慢性症状患病、失能、逛医 维持因素：健康焦虑忧 烦 疑 恐 别人反应，医源性因素情绪

34、波动：忧 烦 疑 恐健康焦虑个人、家庭态度和他人关于疾病的知识和体验素因：个性 遗传 发育 感染 中毒性别 年龄 家庭及文化因素等 诱因：精神应激、不良生活方式、医源性因素等共一百五十九页PSD发病机制(jzh)模式遗传性格(xngg)社会心理因素情绪中枢(边缘系统、网状结构、海马回)抑郁、焦虑、强迫、恐惧下丘脑(神经体液中枢)垂体(神经内分泌中枢)神经体液失 衡神经内分泌多系统躯体症状植物神经功能紊乱五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺共一百五十九页诊断(zhndun)困惑发病率高诊断率低不认识怕诊断诊断什么? 1.生物医学 : CHD 胃炎 胃肠动力障碍 2. 灰色(hus): “胃肠功能紊乱”“心

35、脏神经官能症”植物神经功能紊乱 神经衰弱( Medically Unexplained Symptoms) 3.精神医学: 抑郁症、神经症、癔症. 4.心身医学: 心理社会压力下的躯体化障碍 ，转换障碍 心身障碍共一百五十九页综合医院(yyun)精神障碍临床筛查思路疯- 精神病性障碍 ：幻觉、妄想、谵妄烦- 焦虑障碍: 神经症 躯体形式障碍忧- 抑郁障碍:心因 体因 内因(niyn) 双相 恶劣心境呆- 痴呆（慢性脑综合征） 、假性痴呆怪- 人格障碍 性心理障碍 心理生理障碍共一百五十九页PSD的诊断(zhndun)原则坚持排除器质性疾病的等级诊断原则避免不必要的检查，尤其是侵入性的检查，以免

36、加重患者的疑病观念、增加医疗费用和造成不必要的医源性伤害如器质性疾病不能完全解释躯体不适症状，应考虑同时诊断器质性和功能性躯体疾病是否合并焦虑、抑郁、酒或物质(wzh)依赖、人格等精神障碍共一百五十九页PSD诊疗(zhnlio)六步骤1）排除可能(knng)存在的内科疾病诊断2）排除精神病，抑郁症、共病3）与病人建立关系、整合治疗联盟4）制定功能恢复的治疗目标5）共情、心身咨询解释、提供有限的保证6）坚持定期复诊、对没有回应上述五个步骤的病人给予认知行为治疗 共一百五十九页心身障碍(zhng i)基本特征 心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件 性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础 变形

37、的内心冲突，欲摆不能，心身交互恶性循环 以情绪障碍为中心的多种临床表现 明确的心理病理基础和心理生理机制 表现(bioxin)多样、慢性反复、经常变化的躯体不适主诉共一百五十九页心身障碍(zhng i)患者的性格特征内向敏感好强好胜追求完美急躁或压力感重自我中心强情绪易波动暗示性重胆小，易紧张(jnzhng)依赖性强心理可塑性差共一百五十九页PSD病前社会(shhu)心理因素刺激一、医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。三、重大生活(shnghu)事件打击。四、人际关系紧张。五、工作、学习、生活中的巨大压力。六、来自经济方面的压力。七、社会适应不良。八、

38、情感方面的挫折。共一百五十九页临床(ln chun)特征-躯体反应躯体化症状 器官焦虑抑郁恐惧(kngj)相关性躯体反应 器官躯体症状 器官外躯体症状 睡眠问题 其他系统共一百五十九页临床(ln chun)特征 认知与心理特征疾病信念 对疾病及其发展的过度关注 对各种身体变化和生理现象过分警觉和错误解读 夸大、错误推论、一般化 (Generalization) 灾难化希望但又难于接受医生的保证 对疾病有自己(zj)的观点或推理, 无依据但并不荒谬恐惧、害怕 害怕已经患某病 害怕将来会患某病 共一百五十九页临床特征(tzhng) 行为反应特征behavioral responses反复自我检查身

39、体（某一关心(gunxn)部位）反复求医购物性就医(逛医) “Doctor shopping”反复要求医学检查或化验喜欢查找医学知识和信息,对号入座，模拟患病回避或逃避相关刺激共一百五十九页除询问神经系统疾病的表现外，可通过通过对焦虑/抑郁症状的筛查提问和观察患者的言谈举止、面部表情(bioqng)等初查手段来识别是否存在焦虑/抑郁症状。筛查与识别(shbi)睡眠食欲和体重心境快感 乏力激越和迟滞注意自卑和自责轻生观念抑郁筛查先围绕躯体或生理症状如：是否有心慌、气急、多汗、尿频、 入睡困难等焦虑筛查然后询问心理或精神症状如：心神不宁 烦躁不安莫名紧张 担心 应用量表对患者焦虑、抑郁的严重程度进

40、行评定中华内科杂志2008年1月第47卷第1期共一百五十九页Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090躯体(qt)症状的个数*抑郁(yy)患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛月经紊乱消化道不适腹痛胸痛性功能障碍多个躯体症状可能预示抑郁症共一百五十九页抑郁症状群三大主要症状:三低、三无、三自 -情绪低落

41、-思维迟缓 -运动抑制 躯体(qt)症状：容易误诊 -涉及多个系统、器官 -往往是就诊主诉的主要内容最危险症状：自杀 -实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高33.4倍。 共一百五十九页抑郁(yy)与神经衰弱的鉴别 由于两者都可申诉失眠、疲乏、记忆不好(b ho)等症状，容易混淆。鉴别要点：抑郁时情感低落，神衰时常有烦恼抑郁时自我评价降低，神衰时怨天尤人抑郁时可有晨重夜轻，神衰时无此现象抑郁时常有消极想死意念，神衰时没有共一百五十九页90秒-4问题(wnt)询问筛查法敏感性为96%，特异性为57-67%Q1:过去几周（或几月）你是否(sh fu)感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣较少了？ 回

42、答“是”为阳性Q2:除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？ 回答“是”为阳性Q3:你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）？ 回答每月超过1次以上为阳性Q4:你近来是否经常想到活着没意思？ 回答“经常”或“是”为阳性共一百五十九页Rickel, et al. JAOA, Vol 109, No 4, April 2009, 216-219帮助(bngzh)筛查抑郁/焦虑核心症状的提问 建议帮助快速识别抑郁障碍的五个提问： (1) 是否常被情绪低落或无望而困扰 (2) 兴趣是否有改变 (3) 是否对要做的事情感到非常(fichng)担忧 (4) 是否经常失眠或早醒或睡得过多 (5) 是否常

43、感到紧张、不能松弛对于神经科医生发现潜在的情绪异常具有相当的意义，可以用量表来进行进一步区分：5个问题中有0-1个答“是” 无需处理5个问题中有2个以上答“是” 建议进一步使用量表对其焦虑或抑郁症状进行筛选共一百五十九页抑郁焦虑(jiol)障碍：常见类型鉴别项目躯体化障碍疑病症核心表现躯体不适疑病心理症状特点多样多变单一固定关注重点治疗：症状如何消除诊断：何种疾病行为特点求查求治求查拒治依从性过度依从不依从共一百五十九页 自己写一张病情介绍唯恐挂一漏万(gu y lu wn)。 病史长,全身上下都是主诉：“八年了我的病很复杂” （病史越长重大器质性病变可能越小） “过度”检查及治疗： 携带各种

44、大量检查单据 （检查越多越没意义，治疗越多越不准确） 奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳、腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不适、咽部不适。 候诊不耐烦，频频叩门。让人心烦时(提示焦虑)。 全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇痛剂无效。 明显的失眠（早醒）情绪不稳（烦躁、焦虑或想哭，压抑、乏力-最重要最易被临床各科忽视。 心理压力、内心矛盾、生活事件。 有些患者易状告医护人员。 有以上线索时应注意PSD的存在。诊断(zhndun)线索（仅供参考）共一百五十九页医院(yyun)抑郁/焦虑量表(HAD)自评量表，主要应用于综合医院病人中焦虑和抑郁情绪的筛查广泛用于

45、心身疾病研究，信度和效度较好焦虑和抑郁的筛查量表，不宜作为流行病学调查或临床(ln chun)研究中的诊断工具诊断学理论与实践2005年第4卷第4期共一百五十九页医院抑郁(yy)/焦虑量表(HAD)HAD共14个条目组成(z chn)，分值为 0-7分属无症状 8-10分属症状可疑 11-21分属肯定存在症状9分作为HAD的筛选临界值中华神经科杂志2005年11月第38卷第11期共一百五十九页临床医生面临(minlng)的挑战 适应(shyng)新医学模式、精神卫生法的新要求 系统的专科知识并能及时更新 开展相应精神心理培训知识技能 掌握沟通交流技巧、建立融洽的医患关系 早期筛查识别、有效处理

46、引导患者治疗共一百五十九页综合医院(yyun)对精神疾病的诊治权限非精神科医生能否诊治精神障碍？如果能，有无疾病种类的限制？非精神科医生在处理精神障碍时应注意(zh y)哪些问题 以避免法律纠纷？执业医师法的解读共一百五十九页综合医院(yyun)医师处理精神障碍的原则症状学诊断原则：临床上常见的精神障碍多病因不明，也难以依靠病理学改变进行诊断，因此症状学诊断是最基本的诊断形式，是非精神科医师值得依靠的诊断方式(fngsh)。对症治疗原则：精神障碍的治疗绝大多数是对症处理。对症处理的基础是症状学诊断。共一百五十九页非精神科医师能够(nnggu)处理的精神障碍的范畴综合医院的医师能够处理的精神障碍

47、，从法律规定和专业能力2个方面综合考虑，范畴如下：各类焦虑症和不伴有幻觉或妄想的轻、中度抑郁；PSD,躯体形式障碍，癔症；生理-心理障碍，神经性厌食症、性功能障碍、失眠；各种躯体疾病原因引起的谵妄状态；脑器质性精神障碍，如阿尔茨海默病、血管痴呆；后2类建议各专科医师和精神专科医师共同处理，即精神科医师确诊(quzhn)，综合医院医师治疗。共一百五十九页临床心身科联络(linlu)会诊指南 PSD各科医生都能处理。原因不明的躯体症状符合以下一项或多项应精神心理科联络会诊或转诊（满足(mnz)越多，越应进行）： 1.症状很多且涉及几个不同的器官系统。 2.与精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病。 3.

48、症状与创伤性事件关系紧密。 4.症状引发心理学的满足（继发性获益） 5.症状提示与其人格有关。 6.症状持久化，出现其他症状或症状群，并且有过度使用医疗服务和对服务的不满。共一百五十九页PSD常用(chn yn)治疗模式心理治疗(xn l zh lio) 精神分析 认知疗法 CBT 社会家庭治疗 康复治疗系统性家庭治疗环境治疗等 综合治疗 躯体治疗 药物治疗等 PSD的治疗 二级预防 共一百五十九页诊断标准？等级诊断制、排除器质性病.明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系(gun x)：选择恰当的治疗方案:整合多种诊疗方法灵活运用注重心理咨

49、询治疗的运用 支持性心理治疗 压力调节与管理认知行为治疗 CBT RET心理动力学治疗 森田疗法-东方心理动力疗法避免冲突学会放弃抗焦虑抑郁药物的规范应用且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果注意预防自杀的发生PSD诊疗(zhnlio)原则共一百五十九页如何(rh)识别与交谈要点一要点二要点三良好、信任、合作医患关系至关重要察言观色关键问题询问要点四要点五按照诊断标准问卷或量表使用共一百五十九页建立积极(jj)的治疗同盟：医患关系情感(qnggn)质量温和积极关注不紧张非言语表达沟通方式询问而非告知倾听患者参与回答患者关心的问题、适度解释允许讨论合作多方面了解和设定目标心理治疗质量神入（共情）

50、尊重时间不要太匆忙治疗同盟的建立基本要点共一百五十九页理解患者的疾病模式(msh)/认知心理治疗这是什么(shn me)？（识别）为什么会发生？（原因）会持续多长时间，会康复吗？（病程）What is it? (identity) Why has it happened? (cause)How long will it last, will it recure? (timeline)会有什么效果？（后果）我能克服吗？（治愈/控制）What effects will it have? (consequence)What can I do to make it go away? (cure/con

51、trol)共一百五十九页沟通(gutng)技巧CLEAR 要点Clarify 表述清晰，通俗易懂Listen 认真倾听，心身贯注Encourage 鼓励(gl)赞扬，满足自信Agree 寻求一致，避免异处Reflect 及时反馈，互动理解牢记“CLEAR”原则，在与PSD病人交流过程中， 你会感到VERY“CLEAR”。共一百五十九页应激应对指导(zhdo)模式干预法“问题解决” 应对法 消除应激源 “回避”应对法 远离应激源 “再评价”应对法 改变认知评价、减轻S反应 “求助”应对法 寻求、提供SS “转移”应对法 分散注意、打断心身交互 “松驰(sn ch)”应对法 放松反馈训练、降低交感

52、张力 “药物”应对 干预法 抗焦虑、镇静剂共一百五十九页躯体形式障碍认知行为治疗原则1. 目标是帮助病人认识问题的性质。注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质以评估、询问方式进行的。2. 医生应认同患者确有症状存在，表达医生对患者的关心，力求设身处地地理解其痛苦感受。3. 同病人讨论：对健康的焦虑如何维持着身体症状。维持症状的因素有： 生理激活增强。 对身体感知方面注意聚焦。 反复检查、寻求(xnqi)保证、避开危险的信念。4. 治疗会谈决不可变成争论。 共一百五十九页森田治疗(zhlio)原则顺其自然：接受现实，接受痛苦。为所当为：该咋做，就咋做。目的本

53、位，行动本位：与其想，不如做。克服自卑，保持自信(zxn)：自信产于努力中！共一百五十九页疗法(lio f)特点不问过去、注重现在 现实原则不问症状、重视行动 行动改变性格、行为正常了，心理也正常生活(shnghu)中指导、生活(shnghu)中改变 体验疗法、“生活疗法”、发现生活陶冶情操，扬长避短 社会生活磨练，发挥神经症性格的优点，抑制其缺点共一百五十九页药物(yow)治疗减轻/消除(xioch)症状、体征使复燃/复发的危险减少到最低程度恢复社会功能PSD药物治疗目标共一百五十九页Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.临

54、床治愈是抑郁症的治疗(zhlio)目标抑郁症状的严重程度抑郁症症状(HAM-D20)抑郁情绪丧失日常活动兴趣易怒食欲改变睡眠障碍性欲低胃肠不适头疼 腹痛关节痛 临床治愈症状最少或无症状 (HAM-D7) 康复症状最少或无症状 至少6个月症状(zhngzhung)加剧症状加剧复发复燃有效但仍有残余症状达到临床治愈的病人复燃的可能降低共一百五十九页排查躯体疾病心理治疗药物治疗(zhlio)抗焦虑药：苯二氮卓类、丁螺环酮等抗抑郁剂：如SSRIs等-受体阻滞剂：心得安等 其他：中医中药等心身障碍：治疗(zhlio)原则黛力新的主要适应症：焦虑抑郁障碍共一百五十九页药物(yow)治疗：苯二氮卓类、常用药

55、物：阿普唑仑，氯硝西泮等、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快主要用于GAD、PD的治疗、缺点：对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用交通(jiotng)意外：最初两周内较抗抑郁剂高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性躯体症状患者易合并酒精依赖长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等共一百五十九页药物(yow)治疗：丁螺环酮1986年作为抗焦虑药物而问世属5-HT1A部分激动剂，主要用于治疗GAD作用：治疗GAD；减轻焦虑症状；抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特点（五无）：无镇静作用，无认知功能损害无性功能障碍副作用，无滥用(lnyn

56、g)风险与酒精无相互作用 共一百五十九页药物(yow)治疗：-阻滞剂常用药物：心得安、心得静、倍他洛克等优点：对植物神经系统症状有效缺点：诱发支气管哮喘诱发心功能衰竭加重房室传导阻滞需要监测心率血压药物相互作用复杂(fz)应用：控制焦虑症状的辅助药物共一百五十九页氟西汀帕罗西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰 曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮混合(hnh)制剂黛力新MAOITCA抗惊厥药度洛西汀主要(zhyo)的抗抑郁药物SSRI选择性5-HT再摄取阻滞剂SARI5羟色胺2受体拮抗剂/再摄取抑制剂SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗NDRI /NARI

57、 多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂Others其他共一百五十九页黛力新艾司西肽普兰曲唑酮腺苷蛋氨酸 氯丙咪嗪氟西汀氟伏沙明路优泰奥匹哌醇帕罗西汀瑞波西汀曲米帕明色氨酸丙戊酸半钠安非他酮缓释阿戈美拉汀阿莫沙平阿立哌唑西肽普兰地昔帕明度洛西汀双羟萘酸丙咪嗪锂盐美利曲辛吗氯贝胺奥氮平/氟西汀司来吉兰噻萘普丁曲唑酮缓释剂安非他酮缓释剂 安非他酮喹硫平缓释我们在临床工作中如何(rh)最好的定义各种不同的治疗方案?马普替林米安色林米那普仑丁氨苯丙酮阿米替林琥珀酸去甲文拉法辛二苯西平度硫平多塞平盐酸丙米嗪洛非帕明米氮平奈法唑酮 去甲替林舍曲林文拉法辛维洛沙秦维拉佐酮共一百五十九页 临床医生选用(xunyng

58、)抗抑郁药原则？“STEPS”E S： Safety， 安全性 T： Tolerance， 耐受性 E： Efficacy， 疗效 P： Price， 价格 S： Simplicity， 简便(jinbin) E: Experience,经验共一百五十九页抑郁的神经化学病变涉及NE, 5-HT , DA三种单胺递质。抑郁发生(fshng)时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑激惹心境情感认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HTNEDA多种生理功能紊乱(wnlun)抑郁源于三种神经递质共同作用，导致心理生理功能紊乱共一百五十九页5-HT功能(gngnng)不足的症状表现 抑郁情绪

59、 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物(shw)的渴求或贪食症SRI共一百五十九页NE 功能不足(bz)的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞(chzh) 疲乏NRI共一百五十九页 运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快(ykui)感 认知损害DA功能(gngnng)不足的症状表现DRI共一百五十九页多种抗抑郁机理(j l)优于一种机理(j l)的可能抑郁、焦虑等情绪障碍与单胺类神经递质(5HT,NE,DA)系统的功能失调(shtio)有关。共一百五十九页多重作用(zuyng)机制抗抑郁剂优于单一机制 抗抑郁焦虑

60、起效可能更迅速(xn s)可能对难治性抑郁有益可能对抑郁伴躯体症状有益 可能抑郁性慢性疼痛有益共一百五十九页5HT/NE参与中枢神经系统(xtng)的痛觉管理 中枢神经系统处理着疼痛信息并通过下行痛觉通路控制疼痛反应 5-HT和NE是下行抑制通路的主要调控(dio kn)神经递质，是人体内源性止痛系统的一部分共一百五十九页黛力新与作用(zuyng)机制抗抑郁药的比较 副作用少 起效快 治疗谱广 单一(dny)作用机制（SSRIs）多种作用机制（TCAs）理想抗抑郁药 黛力新共一百五十九页黛力新：抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用，改善躯体化症状.综合医院抑郁、焦虑和MAD治疗选药.疲乏与衰弱，慢