员工保险手册

1、2012年1月HRD2012年度青岛保险手册目 录注意事项保险事项办理保险事故理赔举例保险服务2012年度保险方案前言 2011与2012保险的调整项目 前 言近年来重大疾病发病率逐渐呈现年轻化、大众化现象。根据疾控中心统计数据显示，重大疾病之一的癌症发病率近年上升很快，且癌谱正在由不发达地区朝发达地区变化。在社会大环境下，且根据阿朗近几年医疗保险的理赔数据统计，员工的癌症发病率达到0.17%的水平，而且患者的年龄分布也出现年轻化的特征。从医保实施情况看，相对于门诊医疗而言，真正的医疗风险还是来自于包括癌症在内的重大疾病的重大医疗费用的支出，患者个人及其家庭对此不堪重负。因此，一些发达国家的商

2、业医疗保险中，重大疾病也是最主要的险种之一。补充医疗保险的最主要目的是转移员工因疾病产生高昂的医疗费用而影响正常的生活的风险，在员工最需要帮助的时候得到更多的保障，最大程度减少患重疾员工的经济负担和精神负担，与之共度难关。因此，我们对 2012年员工补充医疗保险方案各项目的比重作了结构性的调整，对越来越昂贵的重大疾病治疗的风险尽可能给员工提供保障，为此，2012年度的员工补充医疗保险方案中将设置门急诊年免赔额300元/人新条款，与此同时，将重疾保额从5万提高12万，以有效化解重大疾病医疗风险，极大提高补充医保的保障功能。目 录注意事项保险事项办理保险事故理赔举例保险服务2012年度保险方案前言

3、 2011与2012保险的调整项目 2012与2011保险的调整项目2011年2012年员工重大疾病医疗保险保额5万保额12万员工补充门急诊医疗保险无年度理赔起付线300元家属补充医疗保险（选择B）缴纳340元/人/年缴纳640元/人/年保健洁牙每年一次，限额85元每年一次，限额90元鉴于2011年的保险费用较去年有所上调，且医疗保险理赔率居高不下，2012年员工门急诊理赔设置免赔额，家属医疗保险费用将适当上调。目 录注意事项保险事项办理保险事故理赔举例保险服务2012年度保险方案前言 2011与2012保险的调整项目 2012年度保险方案 保险内容一览表 各项保险责任说明 保险责任免除 就诊

4、医院规定 门急诊理赔药量规定2012年保险内容一览表被保险人保险项目保险责任保险金额备注员工(在编员工、劳务派遣员工适用)人身保险疾病、意外身故及意外残疾月基本工资36死亡按保额赔付(既往症按50保额赔付，最高限额50万) ； 残疾根据程度不同按比例赔付。境内外出差急性病、意外身故及意外残疾月基本工资(36+48)补充医疗保险补充门急诊40,000元 门急诊合理费用在理赔起付线300元以上部分按90%理赔，自费药品中“国药准字号”的药品理赔按70%；在定点医院保健洁牙一次，限额90元住院医疗保险住院100%。意外医疗10,000元100%重大疾病保险120,000元定额赔付女性生育保险5,00

5、0元扣除社保生育医疗补贴后，按100比例赔付境外医疗保险急性病治疗或意外医疗100,000元赔付比例100%医疗转送或遗体遣返50,000元赔付比例100%行李物品损失30,000元赔付比例100%家属 (在编员工适用)子女 (0-18周岁)门急诊医疗及住院医疗30,000元赔付比例可以选择： 选择A：门急诊及住院赔付均为50%(选择A无需付费)； 选择B：门急诊90%，住院100%(选择B需缴纳640元/人年，该费用将从工资中扣除。双职工子女：门急诊90%，住院100%(无需付费)。配偶 (60周岁以下) 门急诊、住院医疗保险 (无女性生育保险） 30,000元 保险方案各项保险责任说明：员

6、工人身险意外身故 被保险人在保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，保险人给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。若该被保险人已理赔过意外残疾，则其意外残疾、意外身故保险金的累计给付金额以其对应的保险金额（36倍月薪）为限。疾病身故 被保险人在保险有效期间内，因疾病导致身故，保险人给付疾病身故保险金（36倍月薪），对该被保险人的保险责任终止。对于每年度投保前患有既往症的被保险人保险金额为18倍月薪,最高不超过50万。保险方案各项保险责任说明：员工人身险意外残疾 被保险人在保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成平安团体意外伤害保

7、险条款所附“残疾程度与给付比例表”（附件一）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以其保险金额（36倍月薪）给付“意外残疾保险金”。如第一百八十日治疗仍未结束，则按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据“残疾程度与给付比例表”给付“意外残疾保险金”。 被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。 该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金 者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险

8、金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。 保险方案各项保险责任说明：员工人身险境内外出差期间急性病、意外身故及意外残疾 在保险有效期间内，境内外出差期间被保险人在遭遇意外伤害事故导致意外身故、意外残疾或因急性病导致身故,保险人按约定保险金额84（36+48）倍月薪赔付，或根据残疾等级以保险金额84（36+48）倍月薪的相应比例赔付，被保险人的赔付金额以84（36+48）倍月薪为限。境内外出差人身保险的保险期间为被保险人出发登上交通工具起至返回离开交通工具止。保险方案各项保险责任说明：员工补充医疗险补充门急诊医疗 在本保险有效期间内，

9、保险人对被保险人因疾病进行门诊、急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用（包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费诊疗项目费用与药品费用；当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的药品费用（仅“国药准字”）按70%比例赔付）,在年度累计就诊金额超过300元的，自300元以上起按90比例赔付，保险年度累计给付以保险金额为限。 在保险有效期间内， 被保险人可在指定医院进行每年一次的常规洗牙，所发生的合理医疗费用保险人按100%比例给付，最高给付RMB90元。 门急诊用药量：急诊小于7天；门诊小于14天，包括中药；慢性病（高血压、心脏病、糖尿病）小于一

10、个月。保险方案各项保险责任说明：员工补充医疗险补充住院医疗 在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病事故进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住院医疗费用（包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费诊疗项目费用与药品费用；当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的药品费用（仅“国药准字”按70%比例赔付）按照100%比例赔付，累计给付以保险金额为限。保险方案各项保险责任说明：员工补充医疗险重大疾病 在保险有效期内被保险人经县（区）级以上医院诊断(新投保员工有30天等待期,续保员工无等待期)初次罹患符合平安团体重大疾病保险条款定义的30种重大疾病，保险人按

11、保险金额12万元给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。30种重大疾病名称（详细释义见附件二）：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重要器官移植或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、 急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森氏病、严重度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重的多发性硬化、严重的型糖尿病、侵蚀性葡萄胎（或

12、称恶性葡萄胎）、系统性红斑狼獊并发重度的肾功能损害、严重的原发性心肌病。保险方案各项保险责任说明：员工补充医疗险女性生育 在本保险有效期间内，保险人对女性被保险员工在符合国家计划生育法规条件下支出的符合当地社会基本医疗管理部门规定的由个人自负的下列医疗费用（包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费诊疗项目费用与药品费用；当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的药品费用（仅“国药准字”按70%比例赔付）保险人对于超过医保的生育医疗补贴部分按照100%比例赔付（补贴扣除的额度按各地医保的补贴额度），女性生育理赔金额累计限5000元：孕妇孕产期检查费；产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；已婚者人

13、工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用； 孕产期检查费指建立孕妇保健卡（北京地区为生育服务证）后并事先预约符合当地生育医疗保险规定的检查费用；女性生育保险不包括保胎、安胎、产后检查、流产后的检查、建立孕妇保健卡前检查的费用；女性员工生育必须先走医保结算流程；保险公司理赔时，扣除医保统筹、医保生育医疗补贴等医保承担部分给予医保范围内的理赔。保险方案各项保险责任说明：员工意外医疗险意外医疗 被保险人在保险有效期间内，因遭受意外事故并在医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用（包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分

14、自费诊疗项目费用与药品费用；当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的药品费用（仅“国药准字”按70%比例赔付）给付“意外伤害医疗保险金”。 被保险人不论一次或多次发生意外保险事故，保险人均按上述规定分别给付“意外伤害医疗保险金”，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。若被保险人发生工伤保险，在工伤保险结算后，被保险人在医保范围内的用药及医保范围内的各项医疗项目费用仍可向保险公司提出理赔申请。交通意外事故，虽该项医疗费不属于医保结算范围，但被保险人在医保范围内的用药及医保范围内的各项医疗项目费用仍可向保险公司提出理赔申请。

15、（有第三方支付的除外）。保险方案各项保险责任说明：员工境外公务险境外意外、急性病医疗 在保险有效期间内，被保险人因公在中国境外（包括香港、澳门、台湾）因遭受意外伤害(包括绑架和抢劫)事故，保险人对被保险人自该意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，或被保险人因公在中国境外（包括香港、澳门、台湾）因患急性病就诊（急诊或住院）所花费的合理医疗费用所支出的合理医疗费用，保险人按100%比例给付境外医疗保险金。 被保险人在中国境外（包括香港、澳门、台湾）不论一次或多次发生意外伤害或急性病医疗保险事故，保险人均按规定分别给付“境外医疗保险金”，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额1

16、0万元为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。 被保险人因第三者造成伤害而引起的医疗费中依法由第三者承担的部分，保险人不负给付保险金责任。保险方案各项保险责任说明：员工境外公务险境外医疗转送及遗体遣返 被保险人在中国境外（包括香港、澳门、台湾）因急性病或意外事故导致就医，因就诊所在国医疗条件限制，经保险人同意，可以转就近国或回中国大陆就诊，转送费用由保险人承担；但不赔偿任何因第三者提供服务的费用，或任何已经包括在旅行费用中的支出。 被保险人在中国境外（包括香港、澳门、台湾）因意外事故或急性病导致身故，保险人对遗体处理及遗体遣返所需的费用按实际支出给付遗体遣返保险金。 若被

17、保险人在医疗转送途中发生死亡事故，又继续遗体遣返的，保险人按实际转送及遗体遣返的支出累计给付保险金。保险方案各项保险责任说明：员工境外公务险境外个人行李物品损失 在中国境外（包括香港、澳门、台湾）被保险人因行李和行李中物品（包括随身物品）被盗窃或抢劫造成的损失，保险人给予行李或行李物品损失补偿，累计给付最高以保险金额3万元为限。 行李物品损失包括：行李、行李中物品、随身物品、旅行证件被盗抢后重制的费用、以及为重置证件而支出的必要的、合理的交通费用和住宿费用。 保险人对下列物品每次事故限额赔偿如下： 手表： RMB2000.00 摄影摄像器材：RMB1500.00 移动电话：RMB1000.00

18、 电脑：RMB10000.00 现金：RMB20000.00保险方案各项保险责任说明：员工家属医疗险（在编员工适用）门急诊、住院医疗（无女性生育保险）员工配偶 在保险有效期间内，保险人对被保险人（员工配偶) 因疾病进行门诊、急诊或住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理医疗费用，按选择A、选择B比例给付（包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费诊疗项目费用与药品费用；及当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的药品费用（仅“国药准字”） ） 。按约定比例赔付，保险年度累计给付以保险金额（门急诊、住院合计）3万元为限。选择A：门急诊和住院均为50%赔付，全额自费

19、的药品按35%比例赔付（仅“国药准字”）； 选择B：门急诊90%赔付，住院100%赔付，全额自费的药品按70%比例赔付（仅“国药准字”）； 员工配偶门诊和住院不强求使用医保卡，但住院理赔时模拟有医保理赔，即应由医保承担部分不属于保险公司理赔范围。门急诊用药量：急诊小于7天；门诊小于14天，包括中药；慢性病（高血压、心脏病、糖尿病）小于一个月。保险方案各项保险责任说明：员工家属医疗险（在编员工适用）门急诊、住院员工子女 在保险有效期间内，保险人对被保险人（员工子女) 因疾病进行门诊急诊或住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊、住院医疗费用, 按选择A、选择B

20、或双职工子女的约定比例进行理赔（包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费诊疗项目费用与药品费用；及当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的药品费用（仅“国药准字”） ） 。保险年度累计给付以保险金额（门急诊、住院合计）3万元为限。选择A：门急诊和住院均为50%赔付，全额自费的药品按35%比例赔付（仅“国药准字”） ； 选择B及双职工子女：门急诊90%赔付，住院100%赔付，全额自费的药品按70%比例赔付（仅“国药准字”） ；门急诊用药量：急诊小于7天；门诊小于14天，包括中药；慢性病（高血压、心脏病、糖尿病）小于一个月。 保险方案保险责任免除投保人对被保险人故意杀害、伤害；被保险人故意自

21、伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力的除外；被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）确定）导致的伤害； 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；被保险人的性病治疗；被保险人在非保险公司指定或者认可的医院治疗

22、；被保险人康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等的治疗；被保险人在武警医院、职工医院、指定医院的外宾病区和合资、独资病房（医院）、外设门诊部等治疗以及作为诊所、康复、护理、休养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。 保险方案保险责任免除被保险人因牙护理，如牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（治疗中的洁牙费用属洗牙责任理赔），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围） 被

23、保险人因皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗；被保险人因矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目发生的医疗费用；被保险人如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目发生的医疗费用及各种保健费；被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；被保险人因验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器的费用；被保险人因治疗

24、近视和斜视眼等屈光不正发生的费用； 被保险人治疗不孕、不育症、人工受孕，性功能障碍及由此导致的并发症的相关费用；被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用；（仅符合保险方案中描述的全额自费药“国药准字”按70%比例赔付） 保险方案保险责任免除各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；被保险人（主要指新入司员工、家属）在保险有效期外发生的医疗费用；被保险人（员工公务出境除外）在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；代配药、外配药、代诊的医疗费；（注：就诊费用对

25、应病历中写明为代诊、代配药即判断为免除责任）无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药、取药或检查的；（注：就诊费用对应病历中没有写病史，即判断为免除责任。直接写药品等非疾病诊断内容，也属于无相关主述、疾病诊断的病史）索赔时未与医疗发票同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；上海地区及北京地区投保时告知有医保人员未使用社保卡或医保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的 （被保险人出差无法使用社保卡或医保卡、无社保卡或医保卡的被保险人该项不作为除外责任）；2012年1月1日前已患重大疾病的被保险人，重大疾病责任免除；被保险人患精神病、精神分裂症所导致的意外保险事故；被保险人

26、以捐献身体器官为目的的医疗行为；被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分(肇事者逃逸或无赔偿能力的除外)。保险方案保险责任免除员工境外公务行李物品损失险责任免除：动植物；金银、珠宝饰物、文物、钥匙、毛皮饰物、枪械、软件、音响或图片等录制器材及辅助设备。文件、帐册、图纸、证件（不包括旅行证件）、银行卡、有价证券、票据、技术资料及其他不易鉴定价值财产；运动器械、交通运输工具及其部件；眼镜、隐形眼镜、助听器、假肢、假牙或牙桥；易腐易耗物品；职业/专业用器械；乐器、艺术品、古董、家具、收藏品；录制于磁带、记录卡、磁盘或其他类似设备上的数据的遗失；被保险人因下列活动造成的财产损失不予赔付：从事潜

27、水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；被保险人的违法、过失行为；发生未经有关部门认定或无外来明显痕迹的盗窃、抢劫所致财产损失。保险方案就诊医院规定南京地区、成都地区、青岛地区就诊医院见指定医院清单（附件三）。北京地区就诊医院：1、员工需持本人医保卡在医保定点公立医院就诊（理赔时必须持医保专用正式发票申请办理）；2、员工家属：持医保卡就诊，需在医保定点公立医院就诊（理赔时必须持医保专用正式发票申请办理）；无医保卡就诊，需在保险公司指定医院清单中择医就诊。上海地区就诊医院规定：医保定点公立医院。除上述以外地区就诊医院规定：二级以上医保定点公立医院。就诊

28、时应遵守各地医保规定，如上海地区及北京地区必须使用社保卡或医保卡等。注： 对于二、三、四的医院规定中：不包括武警医院、职工医院、康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床、指定医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房、特需病区、特需病房和合资、独资病房（医院）、外设门诊部等治疗以及在非保险人指定或认可的医院治疗；也不包括作为诊所、康复、护理、休养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。（清单中列明的除外。） 保险方案门急诊理赔药量规定门急诊理赔药量规定：急诊小于7天；门诊小于14天，包括中药；慢性病（高血压、心脏病、糖尿病）小于一个月注：药量超过上述规定所产生的费用不属于保险范围，保险

29、公司将不再理赔超过药量的部分。目 录注意事项保险事项办理保险事故理赔举例保险服务2012年度保险方案前言 2011与2012保险的调整项目 理赔案例介绍案例一 某员工因突患心脏病到保险公司指定医院看了一次门诊，花费现金920元，其中全额自费项（无“国药准字”自费药）200元。经诊断需住院手术，住院期间共花费8500元，其中医保结算5270元，自费项合计800元（无“国药准字”自费药） 。出院后又复诊了一次，共花费360元，其中自费项为300元（自费项中260元为“国药准字”药品费）。问该员工共可获得多少理赔金？答：第一次门诊医疗理赔金：（总费用-部分自费费用-全额自费费用-起付线）*90%=（

30、920-200-300）*90%=378元住院医疗理赔金：总费用-部分自费费用-全额自费费用=8500-5270-800=2430元第二次门诊医疗理赔金： （总费用-全额自费费用）*90% +国药准字自费药*70%=（360-300）*90%+260*70%=236元 该员工共可获得理赔金：378+2430+236=3044元理赔案例介绍案例二 某员工骑摩托车转弯时，与一辆轿车发生碰擦，导致腿部擦伤。交警认定员工和轿车驾驶员各付50的责任。事后，员工到医院进行治疗，共花费2600元，其中自费项270元（无“国药准字”自费药） 。问：该员工共可理赔多少元？答：交通事故导致的医疗属于意外医疗，不属

31、于医保结算范围，但该员工可以申请意外医疗理赔。因为员工和对方各有50的责任，所以医疗费用的一半应由对方承担，保险公司按约定方式理赔（详见注意事项6）。 理赔金（医疗总费用部分自费项自费项对方承担费用）*50%（2600270 2600/2）*50%515元该员工共可获得理赔金： 515元。理赔案例介绍案例三 某女员工（参加青岛医保），于2012年度3月建立孕产妇保健手册后，产前检查共花费2000元，其中自费项800元（自费项中40元为“国药准字”药品费），。在2011年11月分娩时共花费7000元，其中自费项1160元（自费项中360元为“国药准字”药品费），医保结算2300元。该员工所有的检

32、查和分娩都是在青岛地区。问：该员工共可理赔多少元？答：产检和分娩理赔金=（产检总费用-产检自费费用+自费药（ “国药准字” ）*70% ）+（分娩总费用-自费费用-医保结算费用+自费药（ “国药准字” ）*70%） 即：（2000-800+40*70%）+（7000-1160-2300+360*70%）=5020元该员工的理赔金额大于保额5000元，按理赔金额给付，所以获得的理赔金额为5000元。 案例四 某员工体检时发现胃部有肿块，经医院再次检查后确诊为胃部恶性肿瘤，马上进行胃癌根治手术，术后病理切片报告:恶性肿瘤已是晚期且伴有扩散.在三级医院住院手术治疗。在三级医院共花费医保范围内医疗费9

33、400元，其中统筹支付4930元，自费项2100元（无“国药准字”自费药） 。出院后在门诊进行化疗（2012年首次门诊就诊），用去医药费3300元（自费药2100元， 其中“国药准字”1000元）。问：该员工总共可获得保险赔偿金额是多少？答：保险公司将赔付该员工住院、门诊就诊中属医保范围的自负部分医疗费。1、三级医院住院医疗理赔金=住院总费用-自费费用-医保结算费用 =9400-2100-4930=2370元；2、门诊医疗理赔金=（门诊总费用-自费费用-起付线）*90%+自费药（ “国药准字” ）*70% =（3300-2100-300）*90%+1000* 70%=1510元3、重大疾病理赔

34、金：12万该员工共获得保险理赔金：2370+1510+120000=123880元理赔案例介绍案例五 某员工因公务出境，在境外期间遭遇抢劫，被抢现金3000元美金，数码相机一个，且左手被刺一刀。该员工立即去当地警方报警，随后去医院就诊共花去医疗费200美元。请问该员工可以向保险公司索赔多少理赔金？答：该员工在境外遭到抢劫，所幸未遭到不测，但发生的医疗费、现金、数码相机属于保险公司理赔范围，该员工可索赔：1、医疗费：200*6.8（就诊时美元对人民币汇率）=1360元人民币2、现金：3000*6.8 （就诊时美元对人民币汇率）=20400元人民币，最高赔付20000元3、数码相机：原购买发票金额

35、3800元，最高赔付1500元。该员工得到理赔金额：1360+20000+1500=22860元人民币理赔案例介绍目 录注意事项保险事项办理保险事故理赔举例保险服务2012年度保险方案前言 2011与2012保险的调整项目 保险事项办理 投保事项 理赔手续 境外保险办理事宜 保险事项办理投保手续员工保险投保：由公司直接投保，无须员工操作。保险从2012年1月1日起生效。家属保险投保：1、您可以登录HR Portal， ，点击【保险计划】，申请2012年家属保险。申请的截止时间为2012年1月6日。2、如您2011年度已经参加了家属保险，且在2012年1月6日之前未进行网上登记，将默认家属保险与

36、2011年一致，保险从2012年1月1日起生效。 2012年1月6日以后新结婚或新生子女的员工可以凭结婚证复印件或新生儿出生证复印件，按第56页的联系方式直接向平安保险公司派驻各地的服务专员办理投保登记，保险从登记之日起生效。 2012年1月6日以后入职的新员工如需为家属投保，可以凭结婚证复印件或新生儿出生证复印件，按第56页的联系方式直接向平安保险公司派驻各地的服务专员办理投保登记，保险从登记之日起生效。1、理赔流程员工银行10个工作日内结案理赔部门服务人员理赔处理材料齐全材料不全5个工作日内通知补交不符合理赔要求5个工作日内发出拒赔通知后援中心定期上门，收取材料，审核单证通知划账医疗结束后

37、，准备理赔材料符合理赔要求保费划至个人账户保险事项办理理赔手续：员工及家属2、索赔资料要求保险事项办理理赔手续：员工一、意外、疾病身故保险金的申请由受益人填写索赔申请书（见附件五）；被保险人身份证复印件（正反面）；公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书。如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明件；被保险人户籍注销证明、火化证明；相关部门出具的意外事故证明（如交通管理部门出具交通事故证明等）；受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；受益人户籍证明及身份证复印件（正反面），提供与被保险人的关系证明；受益人为多人时还需提供所有受益人签署的

38、授权委托书。提供理赔申请资格确认表；若为发生在出差期间的保险事故，需提供公司内部审批的跨省市或出境申请表；特殊情况下，根据保险公司要求提供其它材料。保险事项办理理赔手续：员工二、意外残疾保险金的申请由被保险人写索赔申请书（见附件五）；被保险人身份证复印件（正反面）；公安部门或保险公司认可的医疗机构出具的门急诊病历、出院小结、残疾程度鉴定书复印件；与确认保险事故的性质、原因和伤害程度等有关的其他证明和资料；若为发生在出差期间的保险事故，需提供公司内部审批的跨省市或出境申请表；特殊情况下，根据保险公司要求提供其它材料。保险事项办理理赔手续：员工及家属三、门急诊医疗保险金的申请 由被保险人填写索赔申

39、请书（见附件四） ；按就诊日期顺序装订好的医疗费用原始凭证，包括医疗费用原始发票（参加医保的员工本地门诊就医必须是医保发票）；电脑打印的费用明细清单或盖收费章的门诊处方；对应理赔发票的相关病史复印件；特殊情况下，根据保险公司要求提供其它材料；新生儿（未起名时）的医疗费用原始发票需含其母亲姓名,并同时提供出生证；不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。保险事项办理理赔手续：员工及家属四、住院医疗保险金的申请由被保险人填写索赔申请书（见附件五） ；出院小结复印件和诊断证明（必要时另须提供入院时门诊病历复件）；身份证复印件（正反面）；医疗费用原始凭证，包括医疗费用原始发票（必须是医保发票，若非医

40、保发票需换取交割单+原始发票复印件）；电脑打印的费用明细清单；对应理赔发票的相关病史复印件；特殊情况下，根据保险公司要求提供其它材料；配偶或子女理赔需提供结婚证或子女出生证的复印件。保险事项办理理赔手续：员工五、意外医疗保险金的申请由被保险人填写索赔申请书（见附件五） ；门急诊病历或出院小结复印件；身份证复印件（正反）；医疗费用原始凭证，包括医疗费用原始发票（必须是医保发票，若非医保发票需换取交割单+原始发票复印件，工伤、交通事故可以是非医保发票）；电脑打印的费用明细清单或盖收费章的门诊处方；特殊情况下，根据保险公司要求提供其它材料；若是意外工伤需提供工伤证明复印件、若是交通事故需提供交通事故

41、责任认定书复印件。在特殊情况下还需提供与确认保险事故的性质、原因和伤害程度等有关的其他证明和资料；保险事项办理理赔手续：员工六、女性生育保险金的申请由被保险人填写索赔申请书（见附件五） ；身份证明复印件（正反面）；医疗费用原始凭证，包括医疗费用原始发票；电脑打印的费用明细清单或盖收费章的门诊处方；门急诊病历复印件、出院小结、孕产期保健卡(生育服务证)、结婚证等复印件；人工流产、引产等终止妊娠措施的需提供已婚证明；特殊情况下，根据保险公司要求提供其它材料。保险事项办理理赔手续：员工七、重大疾病保险金申请由被保险人填写索赔申请书（见附件五） ；保险公司认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及

42、其它科学方法检验报告的疾病诊断证明复印件；身份证复印件（正反面）；特殊情况下，根据保险公司要求提供其它材料。保险事项办理理赔手续：员工八、境外医疗保险金理赔申请由被保险人填写索赔申请书（见附件五） ；被保险人身份证复印件（正反面）和护照复印件；病历卡复印件和就诊医院的原始发票；被保险人提供保险事故经过说明、需提供公司内部审批的出境申请表；若是意外事故需提供相关部门出具的意外事故证明及相关病史；特殊情况下，根据保险公司要求提供其它材料。保险事项办理理赔手续：员工九、境外行李物品损失保险金理赔申请由被保险人填写索赔申请书（见附件五）；被保险人身份证复印件（正反面）和护照复印件；报警资料复印件；被保

43、险人提供保险事故经过说明；需提供公司内部审批的出境申请表；被盗物品的原始发票或购买商店出具的价值证明。3、理赔通知书面理赔清单出具： 每个员工或子女每次理赔结束，平安保险公司将出具理赔通 知书，列明理赔情况及理赔款打卡时间段。由平安服务专员整理登记后交至员工本人。 员工对理赔清单的内容及时阅读，如有疑问咨询平安服务专员，或由平安服务专员负责查询。保险事项办理理赔手续：员工及家属邮件理赔通知： 每个员工及其子女每次理赔结束，平安保险公司将通过邮件发出理赔通知书至员工本人邮箱。保险事项办理境外保险办理事宜 因公出国的员工请在出境前2周内联系平安当地服务专员（见第56页）登记出境信息。登记时需提供如

44、下信息：姓名工号身份证号护照号手机号紧急联系人姓名紧急联系人身份证号紧急联系人电话紧急联系人与您的关系出境国家往返时间出境前通过拨打：4006505718得到将去国家的接入码。在境外出差期间如需要帮助，可拨打：国家接入码+86-4006505718作电话咨询。急难救助电话是专为员工提供境外医疗和旅行支援用的，1年内有效，1年内不重复办理。一、中国境外医疗支援二、中国境外旅行支援 24小时免费电话医疗咨询1. 紧急口讯传递服务 推荐医疗机构、预约当地医生看诊2. 翻译推荐服务紧急药品递送服务3. 行李遗失协寻安排住院许可4. 法律援助服务 住院期间的医疗费用的担保5. 护照遗失协寻 住院期间及离

45、院后病况监测服务6. 使领馆信息支援服务安排紧急医疗转运7. 汇率及天气信息服务 安排紧急医疗转送回国8. 紧急机票及酒店预定服务安排遗体运送回国安排亲友前往探视安排未成年儿童返回康复期间的住宿保险事项办理境外急难救助服务内容介绍目 录注意事项保险事项办理保险事故理赔举例保险服务2012年度保险方案前言 2011与2012保险的调整项目 注意事项当发生重大保险事故，员工或其受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日5天内上报企业，并由企业通知平安保险公司。否则，员工或其受益人应承担由此造成的后果。但应不可抗力导致的迟延除外。所有医疗费的理赔都应在医保范围之内(不属于医保的诊查、检查、诊疗、药品等

46、不属于理赔范围）。员工或家属如有保险事故发生，在保险公司约定上门日期及时将理赔所需单证交予平安保险公司。员工必须在保险公司规定的指定医院就诊，就诊时应遵守当地医保规定,如上海地区及北京地区必须使用社保卡或医保卡等。若员工因突发急诊而未使用医保卡的，或外地出差急诊而未使用医保卡的请留下医疗费发票复印。先到员工所属的医保中心核销医保应承担的费用，换取交割单后，再连同原发票复印件一并交予平安保险公司理赔。注意事项员工孕妇孕产期检查费、分娩费在分娩后一次性向保险公司索赔（保险公司理赔时，需扣除医保生育医疗补贴后给予医保范围的自负部分理赔）；员工终止妊娠费、节育费在每次发生后一次性向保险人索赔。若员工或家属的医疗费已从其它途径获得的补偿（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构），由员工提供第三方赔付明细后，保险人对于约定的合理费用在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距