腹腔镜辅助下阴式子宫切除术

1、腹腔镜辅助下阴式子宫切除术点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录一.定义二.案例三.适应症四.禁忌症五.术前护理六.并发症七.护理诊断八.护理目标九.术后护理措施十.健康饮食十一.出院指导。腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械，使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3-10mm）插入腹腔内，医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对患者进行疾病诊断或运用特殊的腹腔镜器械进行手术治疗。子宫切除术是妇产科最常用的术式之一，随着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜辅助阴式子宫切除术部分取代了经腹手术。腹腔镜下施行妇科手术具有创伤小、恢复快、长期后遗症少及全腹探查显示清晰等优点，逐渐成为

2、现代妇科手术的主要方式。定义：目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道困难的步骤在腹腔镜下完成。腹腔镜全子宫切除术（TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。腹腔镜次全子宫切除术（LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。腹腔镜筋膜内子宫切除术（LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术患者，

3、7床，女，张淑英，51岁，已婚，既往月经规则，7|37天，量中。LMP:2015.9.4.患者于2015年7月16日我院体检发现宫颈糜烂，无腹痛腹胀，无阴道排液等不适，偶有性生活后出血，于我院行TCT检查示非典型性鳞状细胞。于我院行阴道镜检查+活检示：慢性宫颈炎伴磷化局部考虑高级别鳞状上皮内瘤变（CIN2-3级），累及腺体，上皮内见有少量挖空样细胞，于在我院行宫颈锥切术，术后病理示：慢性宫颈炎伴糜烂，磷化及纳氏囊肿，局部低级别鳞状上皮内瘤变（CIN I级），局部高级别鳞状上皮内瘤变（CIN2-3级），累及腺体，上皮内见有少量挖空样细胞，切缘局灶（+），病程中无发热、无恶心呕吐，无排尿不适，无明

4、显体重下降等不适，饮食睡眠可，二便正常。于9月16日因“体检发现宫颈病变2余月”入院入院时初步诊断：1.宫颈上皮内肿瘤CIN2-3级 2.子宫内避孕装置的监督入院后完善相关检查，于在全麻+硬膜外麻醉下行腹腔镜辅助下阴氏全子宫切除术，手术顺利，术后密切观察，遵医嘱予预防感染，止血，补液等对症处理。术后诊断：1.宫颈上皮内瘤变CIN2-3级 2.子宫肌瘤 3.宫内节育器腹腔镜辅助的阴式子宫切除术是以腹腔镜手术开始，阴道手术结束，至少在腹腔镜下处理附件后转为阴式手术。由于LAVH术式安全、实用、省时，扩大了阴式子宫切除术的适应症，是目前被采用较多的腹腔镜子宫切除术式。应根据患者盆腔状况及术者经验，决

5、定是否将处理子宫血管及主、骶韧带等步骤在腹腔镜下进行适应症1.子宫肌瘤是最常见的手术指征。2子宫腺肌病与子宫内膜异位症3功能失调性子宫出血4具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等。5子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌。6宫颈癌IA1期禁忌症1.全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。2.弥漫性腹膜炎。3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝。4.凝血功能异常。5.因有手术史，腹壁广泛的瘢痕或腹腔内广泛的粘连。6.过度肥胖。7晚期妇科恶性肿瘤。手术前常规检查1） 血、尿、便常规检查。2） 凝

6、血五项、血糖、血型鉴定。3） 肝、肾功能、乙肝五项、电解质。4） 免疫系列（丙肝、艾滋病、毒） 5） 超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾）；运动前后心电图检查。6） 心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。术前护理1.基础护理 术前配合医师向患者介绍腹腔镜微创手术的优点：住院时间短，皮肤切口小，盆腔粘连发生率低，术后腹痛的机会减少。向有腹腔镜适应证的患者介绍已做腹腔镜手术后患者的恢复情况，增加患者对腹腔镜手术的信心。加强与患者的沟通，解除患者对术中中转开腹的顾虑，并向患者解释腹腔镜手术有一定的局限性，使患者能够积极配合医师进行手术治疗。有不少患者对有关麻醉的风险问题内心感到惧

7、怕，此时需积极配合医师，耐心细致地安慰患者，不以无限扩大手术风险的方式和患者交流，使患者能够以平常心态选择最佳手术方案，争取手术成功。在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气。同时，要做好思想准备，调整心理状态，保证充足睡眠。必要时遵医嘱口服镇静药物。2 .皮肤和胃肠道的准备 备皮范围与开腹手术完全相同，尤其是脐部皮肤穿刺切口准备工作显得尤为重要，既要彻底清除脐部污垢，又要保持脐轮部皮肤完好无损。我们清洁脐轮部皮肤的方法是：先用棉签蘸石蜡油涂擦脐内污垢，再用清水擦洗，清除过程中，手法要轻柔，询问患者是否有烧灼感，以免造成皮肤破损，影响手术，清洁完毕再用3%

8、碘伏消毒。择期手术的患者手术前禁食812h，除宫外孕手术前忌灌肠，以防破裂出血外，择期手术的患者术前晚及术晨清洁灌肠，以免胃肠道胀气影响手术视野，妨碍手术操作。3 .阴道准备 术前常规行阴道检查，有阴道炎性疾病者，需每日阴道擦洗，治愈后再行手术，需放置扩阴器及涉及子宫腔、阴道操作的手术，术前3天及术晨进行常规阴道清洗，用3%碘伏溶液灌洗阴道。4. 尿管放置的时间 全子宫切除术按开腹手术标准置尿管，手术时间短的附件手术术前可不置尿管5 .消化道准备:术前一天应以清淡易消化食物为主，术前禁食12h，禁饮8h，以减少麻醉引起的呕吐而导致的窒息或误吸。术前晚或术晨进行清洁灌肠，防止术后腹胀或麻醉后肛门

9、松弛排便在手术台上引起感染。灌肠要求排出的灌肠液中无大便残渣。6 .保证睡眠充足:患者通常因为紧张、焦虑而失眠，术前晚睡觉前可口服安定5mg或舒乐安定2mg，以帮助睡眠。治疗、护理尽量集中进行，为病人创造安静、舒适的环境，使患者在术前晚能安静入睡，防止血压升高及术中出血增多。7. 术前宣教 :指导病人进行深呼吸、有效咳嗽、翻身、床上使用便器、咳嗽时如何保护伤口等训练，使患者更好适应术后不适，并鼓励病人术后要尽早下床活动。并发症1.泌尿系损伤膀胱损伤 是腹腔镜子宫切除术中最常见的泌尿系损伤输尿管损伤输尿管损伤原因有以下几个方面：(1)电凝损伤(2)子宫内膜异位症粘连或盆腔炎纤维挛缩，导致误伤异位

10、输尿管(3)子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤(4)处理子宫动脉时操作不当造成输尿管损伤。2.肠管损伤 小肠损伤 发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。 乙状结肠及直肠损伤 多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。3.术时出血 术时出血的原因多为切开组织前血管凝固不彻底所致。4.手术后出血 常由于血管残端处理欠佳。护理诊断 焦虑 与住院，须接受的诊治方案有关 知识缺乏 缺乏子宫切除术后保健知识 睡眠状态紊乱 与环境（住院）变化有关护理目标术后护理1 常规护理:床旁备好吸氧装置、心电监护仪、负压吸引装置，患者安返病房后去枕平卧6h、心电监护6h、低流量吸氧3-6h

11、，密切观察意识、呼吸、心率、血压及血氧饱和度直至平稳。如有异常即报告医生处理，同时要注意保持呼吸道通畅，每2小时翻身一次，预防褥疮发生。保持各种管道通畅，观察尿量及颜色，随时观察腹壁穿刺孔有无渗血、渗液，以早期发现有无内出血。术后6h可以饮少量温开水，第2天流质饮食再过渡到普食。2手术后应严密观察患者，注意在手术后一段时间出现的腹腔内出血。常表现为术后腹痛，腹胀，血压下降、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失。如出现明显腹腔内出血，患者一般情况差，应及时开腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治疗。3肺部并发症：由于气管插管的刺激，呼吸道分泌物增加，患者因恐惧伤口疼痛而不敢咳嗽，易

12、使呼吸道分泌物滞留。4.恶心、呕吐：通常与镇痛泵有关，给病人做好解释，讲解镇痛泵的原理、用途及其副作用，并教会病人如何开或关镇痛泵。症状严重时可暂予关闭，还不能缓解症状时遵医嘱静脉输液NS100+胃复安10mg5.轻微伤口疼痛 可暂不做处理，不需使用止痛剂。注意呼吸及血压的变化，对腹腔置引流管的患者尤其要重视引流袋内液体色和量的变化，发现有异常变化，要及时报告医师。术后48h内要重视患者对“腹痛”的主诉，详细询问疼痛的部位、性质，密切观察有无腹部刺激症状。将观察到的症状和体征及时报告医师，为患者赢得宝贵的救治时间，使之转危为安。 5.高碳酸血症：由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成，术中大量吸入

13、CO2易出现高碳酸血症、血流动力学的改变等。要注意观察患者有无呼吸缓慢、烦躁、面色潮红等症状，给予低流量吸氧，吸氧可加速CO2排出，防止CO2气体积聚皮下，鼓励患者有效咳嗽并做深呼吸，同时密切观察血氧饱和度变化及PH值变化。6.有无切口疼痛，有无红肿渗液，术后第二天肛门排气，拔除尿管后有无尿潴留。 7 .腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，健康饮食1、饮食宜清淡，不食羊肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。2、忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。3、禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含

14、激素成分的食品。4、多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼、白鱼、白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海带、紫菜、水果等。出院指导1.两周内应避免骑马、骑脚踏车、久坐，以免骨盆腔充血，造成术后的不适外，要特别注意，避免提超过五公斤的物品，或增加腹部负担的活动，满八周后，再依个人体力与体质，逐渐加重运动量，如此可减少因暂时性骨盆腔支撑减少，所造成的日后不适2.加强体质的锻炼以增强身体的抗病能力。3.精神要舒畅4.注意休息和饮食卫生，加强营养5.近期不参加体力劳动，禁房3个月6.注意劳逸结合，并定期来院复查。子宫全切会有哪些后遗症？子宫切除后引起的生理和心理改变被称为“子宫切除综合征”。子宫全切后很痛苦，如果处理不当会降低生活质量具体表现如下：1、便秘，尿储留，尿失禁。这是子宫缺如盆腔中出现空位，直肠、膀胱和尿道向中间移位出现的症状。2、消瘦无力，不能持重，这是盆底韧带断裂盆底支持力下降造成的。3、性生活不和谐，主要是无性高潮，因阴蒂的神经与子宫相连，切除了这个阴蒂就不再接受刺激，再加上宫颈丢失就更甚了。其次是性交痛，这是阴道变短的造成的。4、卵巢早衰，因为卵巢血供有一支来自子