乌鲁木齐市米东区2011年麻疹类疫苗查漏补种摸底接种登记表_第1页
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PAGE 2 PAGE 3 乌鲁木齐市米东区2011年麻疹类疫苗查漏补种摸底接种登记表摸底调查地区: 区 街道(乡) 居委会(村) 小区接种单位: 接种员 姓名性别出生日期家长姓名户籍人口1是 2否免疫史依据 1接种证/接种卡 2家长回忆麻疹类1接种时间麻疹类2接种时间需补种剂次数(0/1/2)第1剂次补种第2剂次补种疫苗接种时间疫苗接种时间 乌鲁木齐市米东区2011年麻疹类疫苗查漏补种活动统计填表单位: 填表人: 填表日期:年龄段户籍人口非户籍人口摸底人数0剂次儿童数已全程接种人数需补种1剂次需补种2剂次摸底人数0剂次儿童数已全程接种人数需补种1剂次需补种2剂次应补种人数实际接种人数应补种人数实际接种人数应补种人数实际接种人数应补种人数实际接种人数12月龄1.5岁1.5岁-2岁-3岁-4岁-5岁-6岁-7-14岁合计填表说明:已全程接种人数指1.5岁为1剂次,1.5岁为2剂次

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