心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平

1、苏州大学附属一院蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防 治1沐风书苑i(一) 急性心梗室性心律失常治疗2沐风书苑i1. 现在如何认识AMI中室性早搏再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律失常现在认为它预示VT/VF的敏感性、特异性都不强3沐风书苑i2. 如何对待室早过去20年内CCU中VF发生率有所下降，对早搏预防性治疗已放弃补K+、补镁、-阻滞剂治疗重于抗心律失常应用4沐风书苑i3.加速性室自主节律(慢室速)浦氏纤维自律性加强基本不恶化成VT/VF原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用：阿托品心房起搏5沐风书苑i4. 非持续性室速连续三个室早：100次/分单形性为主急性缺血头12h内Holter

2、检出率可达60%以上预后意义取决于： (1) 梗死面积 (2) 是否合并或诱发出SVT心功能状态(EF150次/分，血液动力学不稳定同步50100焦耳，低能量10-20焦耳也能有效多形性VT，200焦耳同步或非同步VF200360焦耳非同步 9沐风书苑i药物 HR150次/分左右，血液动力学稳定利多卡因负荷量1.01.5mg/kg 5-10min 维持量14mg/min普酰胺负荷量1217mg/kg 20-30min 维持量14mg/min胺碘酮负荷量150mg维持量1.0mg/min 6 h维持量0.5mg/min 7. 室速治疗10沐风书苑i(二) 室 颤 防 治11沐风书苑i1. 室颤分

3、类原发性VF在十几年以前发生率占AMI住院病人的10%，现已下降原发性VF 60%发生在起病后4 h内，12 h内占80%继发性VF常是左心衰或休克的后果，常发生在AMI 48h后12沐风书苑i2. 室颤预后GUSTO-1研究，在溶栓时代后AMI，S-VT发生率3.5%，VF4.1%，VT+VF 2.1%AMI伴SVT住院死亡率18.6%，VT+VF者44%VT或VT+VF存活30天者，出院一年死亡率7%，无VT、VT/VF者为3%13沐风书苑i3. 室颤防治在建立CCU早期，广泛应用利多卡因，认为它降低了MI早期死亡率现在认为早期应用利多卡因者，没有降低死亡率，治疗预警性心律失常与降低VF发

4、生率无关，因此放弃了预防性应用利多卡因14沐风书苑i4. 放弃预防性应用利多卡因理由AMI后VF的发生率已下降(采用了补K +、Mg 2+、早期用-阻滞剂，重建血运等)发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者AMI后血K +、血Mg 2+分别维持在4.5、2.0mM/L以上，优于预防性抗心律失常药物应用15沐风书苑i5. 室颤治疗VF-电击有效 转复，补K+、Mg2+、BB有效利多卡因维持无效利多卡因电击无效胺碘酮电击有效胺碘酮维持无效胺碘酮负荷电击 有效 胺碘酮 无效-胺碘酮-电击16沐风书苑i（三）陈旧性心肌梗死室律不齐17沐风书苑i1. VT机制MI后能诱发VT的基质可保持15

5、20年之久但在MI后第一年VT发生率最高3-5%VT基质为MI区内存活心肌细胞裂隙分布和功能异常在MI区细胞外记录显示碎裂电位，为岛状分布细胞群的除极电位这些除极电位传导缓慢、不连续，构成梗塞区折返因此陈旧性MI的VT来自折返机制，诱发的VT 80%表现为单形性SVT，20%表现多形性SVT18沐风书苑i2. VT血液动力学耐受性，取决于VT率心室收缩和舒张功能是否合并有二尖瓣返流 19沐风书苑i3. 用药选择利多卡因为首选治疗用药，但不推荐类药物用作预防用药近年推荐胺碘酮，尤其用于难控制的VT推荐胺碘酮用于预防VT复发静注胺碘酮是治疗危及生命室律不齐的有效措施20沐风书苑i4. 远期治疗效果

6、CASH，CIDS，未显出ICD与药物治疗差别，都未降低总体死亡率CASCADE试验，显出胺碘酮明显增加活存者无心律失常的发生率21沐风书苑i(四) 心力衰竭合并室性心律失常治疗22沐风书苑i1.心衰心脏致室律异常易患因素心肌缺血纤维化和疤痕化活存心肌功能异常(顿抑和冬眠)传导和不应期离散增加改变对抗心律失常药物的反应(如不耐受类药物)23沐风书苑i心肌肥厚纤维化和疤痕化动作电位时程延长增进了对缺血的易损性增进了对除极后电位易患性1.心衰心脏致室律异常易患因素24沐风书苑i细胞异常Ito和Ik1降低，延长APD促进了If，增加了自律性易患倾向改变了裂隙结构和分布改变了对抗心律失常药物反应血液动

7、力学因素增加了对牵张诱导产生的后除极电位敏感性心脏负荷增加，改变了不应期改变了对抗心律失常药物反应1.心衰心脏致室律异常易患因素25沐风书苑i交感活性增加了触发活性和自律性传导和不应期的非同步性增加改变了对抗心律失常药物反应电解质平衡1.心衰心脏致室律异常易患因素26沐风书苑i2. 心衰病人SVT治疗全面抗心衰治疗冠心病者，如有可能重建冠脉血运ACEI治疗利尿剂减少容积负荷，监测电解质血流动力学稳定后BB治疗27沐风书苑i抗心律失常措施(1) SVT反复发作、猝死高危、EF0.35，植入ICD(2) 心功能级、EF0.2，胺碘酮治疗(3) 无心律失常者，不主张预防性治疗2. 心衰病人SVT治疗

8、28沐风书苑i3. AVID试验入选病例：1016例VF复发者或SVT者其中60%有CHF，55%有SVT方法：随机分ICD和胺碘酮治疗组1997年提前结束结果：随访3年 ICD 组活存75%，胺碘酮组64%，ICD优于胺碘酮 但对心功能级以上者还需进一步评价29沐风书苑iATMA会萃分析，包括了8个心梗后试验(包括EMIAT和CAMIAT) 5个HF试验(包括GESICA和CHF-STAT)6553例，胺碘酮降低死亡率13%、降低心律失常猝死率29%3. AVID试验30沐风书苑i4. MADIT试验：评价HF合并non-SVT高危者入选病例：(1) 以前有MI者(2) non-SVT，能诱

9、发出SVT，抗心律失常药物不能抑制(3) 65%病人有HF，平均EF=0.26方法：随机ICD 95例，药物101例(80% 胺碘酮)结果：(1) ICD治疗者2年，死亡率由32降为14%(2) 首次显示了ICD对缺血性心肌病高危组群(non-SVT+HF)预防性治疗作用31沐风书苑i5. MADIT 试验 MI+HF，进一步评价ICD价值入选病例：(1) 以前有MI(2) LVEF 0.30方法：3:2比例分别入选ICD和药物治疗742例植入ICD490例单独药物治疗(常规抗心衰治疗)平均年龄53.5岁，平均LVEF 0.23平均随访20-21月提前结束观察终点 总死亡率结果：(1) 合宜药物治疗基础上加用ICD，比单用药物显著改善活存率(P0.007) (2) 加用ICD，降低死亡危险性31% (P0.016)32沐风书苑i小 结缺血性和非缺