消化系统疾病介入医治学

1、有创的体内介入检查和医治，其对于提高临床的确诊率和开展微创医治做出了重大奉献。正确 引导医师有针对性地进行体内微创医治，可提高临床医治效果，降低副作用和医治费用。超声、X 线和CT引导下的介入医治可分为两类:血管内的介入医治和非血管内的介入医治。一、血管内的介入医治血管内介入技术又称之为介入血管造影(interventional angiography)可医治性血管造影 (therapeutic angiography)，是应用选择性和超选择性血管造影术，第一明确病变的部位、性质、范 围等病理形态学和血流动力学转变，然后利用插入的导管进行药物灌注、栓塞、血管腔内血管成形、 经导管取血栓等医治办

2、法。导管插入有关血管后行灌注或栓塞疗法，目前已普遍用于止血、医治肿 瘤和消除脾性能亢进症等。1963年Nusbaum和Baum等第一将选择性动脉造影用于消化道出血的 诊断；1968年又第一提出了选择性血管内灌注收缩剂来医治出血。Baum第一报导了肠系膜动脉内 灌注血管加压素控制肠憩室并急性大量出血的病例。1972年Josef Rosch第一报告了用自身血凝块 成功地行胃右动脉栓塞成功的医治胃出血的病例。对于各类上消化道出血，尤其是大血管出血，单 纯灌注血管收缩剂不能奏效时，可用栓塞术。对肝、肾等脏器恶性肿瘤的栓塞医治，虽然早已有动 物实验报告，可是直到70年代中期才有临床应用的报导。用脾栓塞疗

3、法医治脾性能亢进第一由 Maddison所报导，而在Spigos提出应用部份性栓塞以后，才慢慢使脾栓塞疗法医治脾性能亢进达到 较完美的境界。文献中最先利用血管介入医治的当推Lussenhop和Spence。他们在X线导向下利用导管技术闭 塞了一个脑动静脉血管畸形。1964年Dotter和Judkin介绍了一种经皮穿刺的共轴扩张导管系统， 使动脉粥样硬化等疾病所致的外周血管狭小取得扩张，达到该阻塞血管再通的目的，从而奠定了经 皮腔内血管成形术的基础。在消化内科中由血管狭小或闭塞等致使的典型疾病当属Buddi-Chiari综 合征，1974年Eguchi报导经皮下腔静脉球囊扩张术；1990年Wal

4、ker HS进行了肝静脉内的支架置 入术。最近几年来国内在这方面也取得了必然进展。山东省立医院消化科开展的超声引导下经皮经 肝静脉内支架成形术，开辟了国内Buddi-Chiari综合征医治的新途径。超声检测能动态实时并精准 地引导经皮肝静脉穿刺、阻塞段破膜、扩张及内支架置入，能从根本上解除肝静脉阻塞，恢复肝静 脉血流及门静脉的向肝性血流，从而既能使肝淤血改善，也可使肝窦压及门静脉压降低。超声引导 下肝静脉内支架成形术损伤小，并发症少，且对医患两边无射线损害，故可推行应用。二、非血管内的介入医治超声或CT引导下的介入医治，与血管性介入相较，其成功率高，安全性强，而且开展的项目 慢慢增加。它有微创

5、、高效、安全、并发症少、恢复期短、可重复性强及不破坏原解剖结构等长处。 在非血管内介入方面，许多国内外学者做出了杰出奉献。最近几年来，超声介入已愈来愈受到重视。它不仅可用于诊断，了可用于医治。所谓超声介入 是指在实时超声引导下，经皮穿刺完成活检、抽吸和引流等操作。目前在超声介入下，可进行瘤体 内注射无水乙醇、化疗药物、醋酸等医治；同时超声引导下还可进行肿瘤的射频、微波、激光、电 化学、冷冻、高能聚焦超声、瘤内注射放射性核素等医治。在各类囊肿、脓肿的医治进程中，可抽 吸囊液、脓液，并可囊腔内注射硬化剂或药物等，此项技术简单、快捷、经济、有效，在临床工作 中已取得日趋普遍的应用。CT的介入是指在C

6、T引导下经皮活检或进行各类介入性医治，20世抽尽气囊中的气体或液体，退出气囊导管。扩张后内镜仔细观察狭小处的局部情形，排除并 发症。OTW气囊扩张术 插入内镜至狭小部近端，经活检孔道插入引导导丝，使导丝通过狭小 部，退出内镜，并维持导丝位置；通过导丝引导OTW气囊至狭小处；再次插入内镜或X线监 视下调整气囊正肯定位，使压力达3952kPa，持续1；放气后休息23min，从头充气，可反 复操作23次，可见狭小的“凹腰征”逐渐消失；余同TTC气囊扩张术。3、注意事项由于气囊扩张对于狭小段局部只具有辐射性加压特性，一般来讲，并发症较为少见。气囊扩张尤其是OTW气囊扩张术并发穿孔并非太少见，应注意患者

7、的疼痛感觉，同时配合 内镜直接观察，避免较大气囊一次完全膨胀。水囊扩张器用于扩张的水囊长度为8cm，狭小段太长时，则不宜利用。严峻瘢痕狭小患者或 狭小长度大于6cm者效果不佳，气囊扩张法效果亦不睬想。对于贲门失驰缓症患者，操作前应用大号胃管抽出食管内残留的滞留物。余同探条扩张术。（三）Key MeD金属橄榄形扩张器扩张法Key MeD金属橄榄形扩张器由优质的抛光不锈钢材料制成。组成部份为：带有弹簧前端的导 引钢丝；一套不同直径的19个金属橄榄形探条，探条的直径为21F58F（7-18mm）:可弯曲 的弹簧支杆（接于探条之前）和可弯曲的金属杆手柄（接于探条以后）弹簧支杆和手柄都可拆卸， 以调换探

8、条。主要用于非动力性狭小。操作方式与步骤同Savary-Gilliard探条扩张术。（四）内镜扩张术内镜除作为诊断及介导医治手腕外，本身还能够作为一种特殊的扩张器进 行消化道的扩张。灵活、简即是其长处，缺点是内镜选择受限、扩张程度不太理想。适合于食管静 脉曲张硬化医治后初期狭小及反流性食管炎初期狭小，内镜扩张医治计划为两周疗程，每周再次， 即可达到医治和预防进一步狭小的目的。按照术前X线片所了解的狭小程度，选择适当外径的前 视型内镜，插入至食管狭小处，调整内镜，使视野正对患者狭小口，按照阻力大小均匀使劲进镜， 使内镜前端通过狭小部，反复插入、退出，达到扩张狭小的作用。并发症及处置（一）穿孔穿孔

9、为主要并发症，后果最严峻。发生率低于1%。扩张的手法轻重及技能相当重 要，扩张力度不够则达不到疗效，扩张过度又可能致使穿孔及出血。若患者出现突发性、难以忍受 的胸痛或扩张完毕胸痛持续不能减缓，或出现颈及前胸皮下气肿，应怀疑穿孔。X线透视可见纵隔气体，30%复方泛影葡胺造影可显示造影剂溢漏出食管外。随后可出现发烧、继发纵隔及胸腔感染。小的穿孔应采取保守医治，禁食、禁饮，经胃肠道外静脉营养，可胃肠减压，静脉滴注有效的 广谱抗生素。对于大的穿孔，宜急诊手术医治。（二）出血对于扩张后局部少量出血，加用止血剂如三七、云南白药及粘膜保护剂即可；较 大量的活跃性出血需镜下止血。（三）反流性食管炎 发生率较高

10、，宜常规抗反流医治，尤其对由于反流引发的炎性狭小病例。 避免暴饮暴食，少进油腻食物，常规服用制酸剂及粘膜保护剂。（四）感染 发生机缘较少，但不可轻忽扩张创面局部感染，扩张进程中误吸或食物反流误 吸可发生呼吸道感染，若发生穿孔可继发严峻感染。以上为第9页常组织部份。嘱患者医治后近期避免大口进食及猛烈咳嗽，以避免穿孔发生。对于极度狭小病例，宜按前述方式进行扩张，视野清楚后再行微波医治。并发症及其处置出血 术中病人可有微量出血，无需特殊处置。胸骨后疼痛术中病人如出现胸骨后疼痛，应停止该处凝固医治，疼痛可减轻或消失。术后 患者感轻微的胸骨后疼痛或背部隐痛，不需特殊处置，2-3天自行消失。溃疡形成凝固气

11、化面积较大，或归并放疗、局部注药时易于出现。可给予制酸剂、粘膜保 护剂及胃肠促动力药。穿孔 少见。处置见第二章第二节。临床疗效内镜微波凝固医治具有费用低、并发症少、安全有效、患者易于同意的长处，对晚期食管及 贲门癌的姑息医治具有较高的临床价值。可减缓或解除患者的消化道狭小及阻塞症状，使病人恢复 进食，延永生存期，改善患者营养状况及生存质量。对有条件的患者及早联合进行放疗、化疗或内镜下注药医治，以巩固疗效、延长寿命。经组织学观察，医治初期癌复发的主要原因是癌边缘凝固不足，以致癌细胞被埋没于纤维组 织中，故强调第一次医治的重要性。初期癌医治一年以上，病变消失，无癌细胞，为治愈。与高频电、激光相较有

12、以下长处方式简单、价钱低廉、温度可调、医治深度能够控制；凝血、止血效果确切，出血少或大体不出血，损伤面积小；无碳化现象，不产生异味、烟雾；因为小血管、淋巴管能自行封锁，故对医治进程中挤压造成的癌细胞扩散有必然 预防作用。（许洪伟）第二节激光医治医治原理激光医治内镜激光医治的大体设备包括三部份：激光器、传输光导纤维及内镜。可用的激 光有CO2激光、Ar+ （氯离子）激光、Nd: YAG （掺钕钇铝石榴石）激光。三种激光波长不同， 因此颜色各异。CO2激光波长，为不可见光；Nd: YAG波长，为近红外光，也是不可见光；Ar+ 波长别离为488nm和，前者为蓝色光，后者为绿色光，是可见区中光度最强的

13、激光器。上述三种激光均为高能量激光，高能激光的光凝固作用主要用于消化道出血、食管静脉曲张、 痔及血管发育不良等疾病的医治。其气化切割作用主要用于消化道良恶性肿瘤的医治，临床常常利 用Nd: YAG激光（90%以上），少数用氯激光，但后者应用有逐渐增多趋势。通过内镜由光导纤维 将激光导入胃肠道腔内，在直视下对胃肠道良恶性肿瘤照射烧灼，使瘤组织细胞变性坏死、气化， 表现为癌组织碳化、焦化。温度致使的组织改变及（以上为第18页内容）内镜中可见的形态，色泽改变请参阅表3-1。因为Nd: YAG激光是不可见光，为使医治时照射准确，不损伤正常组织，故该类激光常同轴 配备一组氮激光，因氮-氖激光为红色可见光

14、，医治前先将红色光点作为指示光对准照射目标，然 后发射高能Nd: YAG激光进行医治，从而减少正常组织的损伤，并提高照射的准确性。表3-1不同温度所致组织学改变及内镜所见温度（C）组织学转变内镜所见45细胞水肿、死亡、内皮损伤、血管扩张充血、水肿、渗出60蛋白质凝固组织呈灰棕色、血液呈褐黑色80放原纤维变性挛缩、血管收缩组织缩拢100组织水沸腾组织汽化210脱水组织燃烧绢织碳化旱隹黑色（二）光动力学医治 光动力学医治（potodynamic therapy, PDT）医治恶性肿瘤的机理在于 某种能吸收光的物质即光敏剂进入机体后，被肿瘤组织选择性地吸收并滞留，使得肿瘤组织对光的 敏感性大大增强。

15、当它吸收特定波长的激光后，会发生一系列光化学反映，产生单态氧。这种刹时 产生的单态氧是一种强氧化剂，作用于细胞膜的类脂、蛋白质、醇，从而改变细胞膜的通透性；作 用于细胞质或线粒体酶，干扰氧化磷酸化进程，使溶酶体膜受损，致使细胞自溶；改变核膜结构， 致使染色体及DNA碱基损伤。故能够破坏肿瘤细胞的结构，造成癌细胞变性、死亡，而正常组织 不受到损伤，达到医治目的。据目前国内外报导的动物实验与临床还发觉，PDT医治后初期发生 血管内皮细胞的毛细血管层消失现象，故以为毛细血管层的被破坏是致使PDT医治成功的主要原 因。可见，PDT的作用机制除直接杀伤肿瘤细胞外还可能与破坏肿瘤组织的微循环有关。但是， 无论是单态氧学说仍是毛细血管坏死，都要有足够的激光功率与能量去激发光敏剂。临床研究表明， 注射光敏剂后间歇2-3天进行光敏医治最为适合，因现在癌瘤组织中光敏剂的浓度较正常组织中约 高10倍速。适应证（一）激光医治1、减缓或解除食管癌所致的管腔狭小。2、进展期癌的姑息医治。3、不适宜手术或本人拒绝手术的食管癌。4、术前检查没有淋巴结转移的原位癌和粘膜内癌，境界清楚局