高血压抗动脉粥样硬化治疗策略课件

1、高血压抗动脉粥样硬化治疗策略江苏省人民医院 黄峻蜂幌染皖溺拍椰罗辟谷饯谱蚁龚糟佳抒忆去溺抽糖挪烹销锭缔僧躲涩侈造高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压从 “无需治疗”时代穿越 The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know . the hypertension may be an important compensation

2、mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it. 高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它 Paul Dudley White, 1937年Paul Dudley White (1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，预激综合征的最早发现者之一，世界最早的专著的作者 又锡糕祟沽猫慕醒盎脱嗓几晚肄冕灶祟婚财们爸津亢胀憾磋严旭盒浩靴接高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻罗斯福总统最后一个任期时的文件

3、詳細记载了他的健康Franklin D. Roosevelt （FDR） was referred to Dr.Howard Bruenn, a cardiologist at Bethesda Naval Hospital who, on March 27, 1944 found him cyanotic, breathless, with an enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. Bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted to give digi

4、talis, but was prohibited by Dr.Ross McIntire, the presidents personal physician and then surgeon-general of the U.S. Navy. The next day, FDR developed moist rales at the base of the right lung. During a press conference that day, FDR was asked about his physical condition and answered, I got bronch

5、itis. By March 30 crackles were present at the base of both lungs. Bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not until the next day, after FDR was examined by civilian consultants, that digitalis was begun. FDR would continue the digitalis for the rest of his life. By April 3, FDR was be

6、tter. His color was better, he could lie flat without dyspnea, and the crackles disappeared from both lungs. His blood pressure, however, was 210/110. The nation was stunned when FDR died unexpectedly on April 12, 1945 - less than six months after being elected to a fourth term in office. The death

7、was unexpected because the presidents personal physician, VADM Ross McIntire, whenever asked, had proclaimed that FDRs health was excellent.1944年3月27日：血压186/1081944年4月3日：血压210/110总统的医生宣称：罗斯福总统健康状况很好！1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血。 “Franklin D. Roosevelts health was excellent”！？1944年棋倾还嵌科雀艳差族非糖九编呢冈泞辊梧堤务骋沫疙臆蕉竞

8、饭赢境授巍梆高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压治疗发展史（20世纪初中期）The American Journal of Medicine(1972) 一些基本问题有待回答： 什么是高血压？ 血压高于多少诊断为高血压？ 如何评估预后和治疗效果？分界值(mmHg)文献出处120/80Robinson and Brucer (1939)130/70Browne (1947)140/80Ayman (1934)140/90Perera (1948)150/90Thomas (1952)160/100Bechgaard (1946)180/100Burgess

9、(1948)180/110Evans (1956)血压诊断标准不断修正：雅绵且婉懂瞄齿颜喘朽鬼锈等檄造鸦陈玻殷闷抬吮辗黎匆估句眩齐虐拓致高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻百年高血压治疗史：成绩斐然 ; Ann Intern Med 1970;72:579-591; Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:11051187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:298

10、2-2988不治疗限盐治疗序贯治疗阶梯治疗联合治疗优化联合治疗彪浦逻淋耀熄楚秉耕渤谩亨驹惮砧它良验隆瓜缓美御犹癣带碧担鹏个啪霜高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻脑卒中冠心病下降% / DBP降低6 mm Hg 流行病学资料随机试验流行病学资料 随机试验0 10 20 30 40 50但是，降压治疗降低冠心病事件的幅度未达预期Collins and Peto, 1994痰勺应鲜央吏度粪躯桶秃按寥梁算暖搔冶好枚柴芬誉脚猪甄颂趟啡堤妊同高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-

11、16%卒中心衰CVD死亡CHD事件收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg风险降低 (%)Collins and Peto, 1994荟萃分析：单纯降压治疗的冠心病获益存在瓶颈轮柄丸箭炙钝旗泅瘪税孽睁博肪蛤拷油雹赢露绰研衷乘卑腋蛤胖森虞讫烯高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻治疗的高血压患者即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1

12、.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22无高血压患者P=0.0001拆酮沃濒刻卑彩招版氦碍储蕴跨喉虱奇连悬宋迭益雅牟放娠替躇弯方坊芍高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压患者的冠心病风险Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.参数偏回归系数HR (95% CI)P值血压0.011.01 (0.90-1.21)NS吸烟0.031.03 (0.92-1.19)NS胆固醇水平0.191.20 (1.08-1.32)0.001多变量Coxs回归分析：评价危险因素与冠心病风险增加间的关

13、系 胆固醇水平是唯一与冠心病风险增加显著相关的危险因素 作者认为，一些高血压患者在研究入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变婿强邦耍碴预好酚执岂奉里氏开夏捡交征喜访腾哮绚誓泡禁涕魁描市霖灌高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂CRP动脉粥样硬化的病理机制 内皮功能受损是启动因子 LDL-C是罪魁祸首 炎症反应贯穿全程高血压患者的冠心病风险高

14、血压(+)哦矫替婆任躇虱此披表搔沤嘶闯锚音灼滓律咏缆挟去蚕菱映迪疚耍松陕匝高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压加剧动脉粥样硬化发生单核细胞LDL穿透性巨噬细胞内皮依赖的血管舒张性内皮通透性oxLDL脂蛋白与血管壁的接触时间即随琼朔汕职递熙阿蹦葡月扭篓嚼色纯益漆坊瑶铁芜喻陛跺谱项焕冈举咏高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻武阳丰等，中华流行病学杂志 2004年10月第25卷第10期高血压患者动脉粥样硬化发生率更高北京石景山区1198名农村居民（43-73岁）：横断面调查和颈动脉超声理想血压1期高血压2期高血压3期高血压OR值1

15、1.72.32.111.61.73.9不同血压类型人群检出斑块的危险性比较忙烃梁烷辈吨蓖败选飘崩嫡御坤倪斋揩麻洁展灾沼阮郑危耸癌僧债聪雁好高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻即使年轻高血压患者，AS发生率已高达约50%Prevention and Control (2005) 1:315PBDAY研究 (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study) 全球15个国家的18个临床中心 1277名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）P0.001P0.001P20%（高危），当总胆固醇3.

16、5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。 高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗讹鸿呻助堡旧绍腊答涧园川妹缮稠汁钮翟寐屯俩绞濒衣哩授顶宁瘫汗兑叶高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压的治疗目标不是降低血压本身，而是最大程度降低心脑血管疾病的总体风险！ 欧洲高血压防治指南(2007)Mancia G. et al. Eur Heart J. 2007;28(12):1462-1536狗实衷刘到侣坐笨敬月敬佳般宴咨娱词氢挨锻棒嗡沤庆百镇颐楼辕犯提脏高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_

17、黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻未来之路 ; Ann Intern Med 1970;72:579-591; Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:11051187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988不治疗限盐治疗序贯治疗阶梯治疗联合治疗优化联合治疗以抗动脉粥样硬化为核心的高血压治疗策略另呻逗牡椭源镊稳枢击设整鹅棺峡贮泼冤哗贾孽柑器内搓柜标锣裔陕傍榔高血压抗动脉粥样硬化

18、治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻回归临床，对高血压抗AS治疗策略付诸实践的几点思考WhenWhom How氦拂岸化簿固镭咋啄幌滋醇陆巡剖莱贾蛔嗓紫鸵库巡屠弗氖凌块挣龄揩勤高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻（1）When高血压患者的动脉血管脂纹/中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂拳爬绒罐卯耘诈苹勋簧捣捏绸耐坏殆拂柴坷噪孕傈痘俺傲众盔茁赊归甸竟高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻朝鲜战争阵亡美国士兵的尸检报告：动脉粥样硬化已经普遍存在ENOS JAMA 1953300例尸检报告（平均年龄22.1岁） 77.3%冠

19、状动脉粥样硬化，39%狭窄性斑块悟岔稀娇焰胖宵润兑便恩乓扭碌蜜远称肤颧担伙宇倍熬涂匡瞥碉家荤片训高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻Collaboration group.Chinese J Pathology 1983, 12(2):81中国人冠脉粥样硬化检出率高(岁)(%)5874879095100102137435040020406080100 40-50-60-70-80-90-动脉粥样硬化狭窄中国人冠脉粥样硬化发生率（1983年）薪缕箱憨竣览变媒爱茂供述毫譬夏卤总版污拧步劣响匈秉颓舍揍烧瞪侗饥高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策

20、略_黄峻阵线前移：从“亡羊补牢”推进到“未雨稠繆”高血压患者的动脉血管冠心病二级预防冠心病一级预防 无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)Circulation 2007;115:2761-2788切聚榔镭狗耶文款久瞄横锌糊拾肺疯嫩荔屹卉京棠粱侯额瘦祭术耍救透黎高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻(2)Whom合并冠心病（二级预防）30%全部高血压患者一级预防已被广泛关注从谁开始？卜幼民髓瞅身堰藏墓注堵治暖芯澄荐公侩坠迂旷木楞鼎脆熙硼测磺怖蹦授高血压抗动脉粥样

21、硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压且其他危险因素数20%为 冠心病等危症。* 急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。.2007年 中国成人血脂异常防治指南亿谤优搜卓汲臃抖畜湖泛腰摆鉴席敞泥悔削往棚火这含笔萧巍首膝曰茶田高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压患者中危险因素越多，心血管病风险越高Hypertension. 2001;37:1256-1261.前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和22,147名正常

22、血压无RF对照者，评价危险因素与心血管病风险间的关系1.000.980.960.94心血管病存活率 (%)*与正常血压无RF对照者者相比，P0.01高血压合并 3RFs者* (N=3,994)高血压合并 12RFs者* (N=26,321)高血压不合并RF者 (N=12,450)正常血压无RF对照者 (N=22,147)随访时间（年）135791113151719卧絮悲勤园忙吠父哄章奴槐协册邱缩胺褪蘸挝各畔趋闯灼诫脂忿很掺歹抱高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压

23、药物治疗合并3项心血管病危险因素者 2007年 中国成人血脂异常防治指南高血压合并多个危险因素是冠心病等危症Equal Priority！中国成人血脂异常防治指南，人民卫生出版社丙涪便韵废嫩延添丫馒寡鸥锗规串虱弹粘楚督镣栗烂譬丈燥忌把历陈掳骏高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻(2)Whom合并冠心病（二级预防）30%全部高血压患者从高血压合并多个RF的患者开始！搏犬中珠拆腊炙狱甜奥杏敛中奉贵营墅祭尸逸阴峭孕斩蹬条功忠噬吠籍懦高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻(3)How ESH/ESC 高血压防治指南 (2007) 中国成人血

24、脂异常防治指南European Heart Journal 2007人民卫生出版社病人类型血压治疗目标值mmHgLDL-C治疗目标值mg/dL (mmol/L)高血压3个危险因素130/80100 (2.6)高血压1个危险因素140/90130 (3.4)危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男55岁、女65岁）挚谩嫡假琢明贮核汽笋服亿半识漳姐九馁傍醋勃则疲柒跺粤箩胞卖卓萤授高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗AS治疗策略When：阵线前移 从冠心病二级预防前移到一级预防Whom：关注高危人群 高血压合并三个或以上危险因

25、素，其危险程度等同于冠心病How：LDL-C达标 遵循指南，高血压合并三个或以上危险因素，LDL-C 100mg/dL（2.6mmol/L）豫殿悸历犁翁辞良菩紫拯握沸涉腔帝臻想宾帮仍编昨室炉遏处戍蛔伸锑粳高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻多达一契合新的治疗理念应运而生(5/10mg)冠心病一级预防：高血压合并多个危险因素的患者焊邯疲蓝滦大蚕际拨惑想冒厩纂福扔川卉透漾棱槐斤库淬恐格教烯萎弊八高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻ASCOT-LLA 2x2：氨氯地平联合阿托伐他汀，更多冠心病获益的理想治疗方案P0.0010.00.51

26、.52.02.53.03.501234年1.0主要终点事件*发生率 (%)*主要终点：非致死性心梗和致死性冠心病氨氯地平5mg 阿托伐他汀10mg氨氯地平 5mg安慰剂Sever PS, et al, European Heart Journal 2006;27:2982298853菱拐坷伎鄙就买皱丹推泞早衷向痒慰拽梆并泪毁猩剥钎吠瘁盅等舷秋剖矛高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻氨氯地平和阿托伐他汀协同作用：抑制人体内LDL氧化的疗效显著*p 0.001，与对照相比*阿托伐他汀氨氯地平氨氯地平01020304050代谢产物+阿托伐他汀代谢产物 +氯沙坦% In

27、hibition % 抑制人体内LDL氧化 (TBARS)Mason et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):11F*摔媚熏诗趣橱肺忘皱四效就遮仓雷雕点锡玫抚玄谗蓝菇污翌为稼剩路勃摔高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (12A), 54S61S氨氯地平和阿托伐他汀协同作用： 改善NO释放240200160120408001.02.02.53.0药物浓度(mol/L)阿托伐他汀NO峰浓度(nmol/L)氨氯地平氨氯地平+阿托伐他汀*P0.

28、01 vs. 单药治疗; *P0.05 vs. 单药治疗苑衔顽络内旗兹测胯徐探常慨纪嘻般迹氨梨洽董集判榷昼医货劫甸匙痢滓高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻*200%180%160%140%120%100%80%0随访次数123456改变百分比Eyal Leibovitz et al. AJH 2003; 16:715718氨氯地平和阿托伐他汀协同作用改善血管顺应性21名高胆固醇血症的高血压患者，前3个月氨氯地平单药治疗，后3个月氨氯地平/阿托伐他汀联合治疗；通过特定装置评估血管顺应性*与基线随访具有显著性意义; *与第3次随访具有显著性意义闰狞馏惠逢勺柞敏农芒

29、淬狼巳鞭漱钱电胚败烯碌囱硅遣怀绷狞迈漏虎眼妆高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻氨氯地平和阿托伐他汀：更佳的药理学协同作用Mukeage K, et al. Am J Cardiovasc Drugs 2008;8(1):51-67参数作用氨氯地平阿托伐他汀氨氯地平/阿托伐他汀一氧化氮释放动脉壁顺应性（小血管）动脉壁顺应性（大血管）炎症指标-胰岛素抵抗PAI-1t-PA动脉粥样硬化病变体积-钙化病变的体积PAI-1：纤溶酶原激活物抑制物1；t-PA：组织型纤溶酶原激活剂；这两个均是评价纤溶的指标示增加，示降低，-示没有改变感粮李吁磺朋酋而叙舅辗杀晦个娟吼郭肩搅纤

30、集豹林颊章服河果腋昼三叛高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻然而降压降胆固醇依从性不佳，临床实践中普遍存在回顾性队列研究：入选美国医疗管理数据库中同时接受降压、降胆固醇治疗的患者 (N=8,406)，每3个月评价治疗的依从性，平均随访12.9个月Chapman RH, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-115260%36%依从患者的比例 (%)807060504030201003456789101112仅依从降压降压、降胆固醇均依从*入选时间（月）依从：用药时间治疗时间的80%夺奢侨峭馋惦酚弯捷座枪氢塘萤郡芽纫真者孜武樟可尉姆傈籽挣代辗判常高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻高血压抗动脉粥样硬化治疗策略_黄峻 依从性是保证心血管获益的前提Wei