本第章小儿腹泻

1、本第章小儿腹泻第一节小儿消化系统解剖生理特点特点临床意义口腔黏膜嫩、干燥； 3m唾液中淀粉酶低；56m唾液分泌增多受损和感染；不宜食淀粉；生理性流涎；食管贲门括约肌发育不成熟；胃食管反流；特点临床意义胃水平位；新生儿胃容量3060ml，13m90150ml，1岁时250300ml；消化功能较差；实际进食量常超过上述胃容量；肠壁薄、通透性高；肠系膜长；直肠较长，黏膜下层固定差，肌层发育不良 易引起感染；变态反应；肠套叠、肠扭转易脱肛 6个月以内虚胖的婴儿，生后不久即出现腹泻，大便呈黄绿色稀便，每日45次或更多，无其他症状，食欲好，生长发育不受影响，常随添加辅食后自然痊愈。生理性腹泻是指口腔粘膜炎

2、症。病因：1.感染-病毒、真菌、细菌等；临床：口腔粘膜破损、疼痛、流涎及发热。第二节 口炎疱疹性口炎鹅口疮溃疡性口炎鹅口疮病原白色念珠菌年龄新生儿和菌群紊乱患儿病因乳头乳具污染、抗生素、激素局部特征口腔黏膜覆盖白色乳凝块样片状物，强行剥离后局部黏膜可有渗血表现无全身症状，不痛、不流涎、不影响吃奶检查显微镜下可见菌丝和孢子治疗2%NB清洁口腔，涂1%甲紫或制霉菌素鱼肝油混悬溶液试述鹅口疮的治疗原则及护理1.口腔护理：漱口、饮水，保持湿润清洁。流涎及时清除，保持干燥清洁，防糜烂。2.涂药：2%NB哺乳前后清洁。1%紫药水1-2次/d。重者制霉菌素3-4次/d。3.全身给药：口服制霉菌素。给Vit

3、B、C。4.食具专用：应煮沸消毒或高压灭菌消毒。5.健康教育：疱疹性口炎 病原单纯疱疹病毒,传染性强，13岁小儿可引起小流行局部特征齿龈、舌唇颊黏膜处散在或成簇的黄白色小疱疹，周围有红晕，破溃后形成浅溃疡表现常有发热，局部疼痛、拒食、流涎、烦躁、颌下淋巴结肿大治疗要点为自限性疾病，局部可用疱疹净，继发感染者涂以2.5%金霉素鱼肝油溃疡性口炎 病原链、葡萄球菌,绿脓、大肠杆菌等病因婴幼儿机体抵抗力低下，口腔不洁局部特征黏膜充血水肿、糜烂或溃疡，表面覆盖渗出物，边界清楚，擦后见溢血糜烂面表现局部疼痛明显，患儿拒食、烦躁，常有发热，局部淋巴结肿大检查WBC,N 增多，渗出物涂片可见大量细菌治疗要点3

4、%过氧化氢溶液或0.1%利凡诺溶液清洁，并涂以2.5%金霉素鱼肝油治疗护理要点清洁口腔局部涂药对症处理继发细菌感染时可用抗生素减轻疼痛温凉饮食，避免刺激、涂2%利多卡因健康指导 勤喂温开水，示教清洁口腔、局部涂药的方法，培养良好的卫生习惯防止交互感染，均衡营养正确涂药方法 清洗口腔用无菌纱布或干棉球放在颊黏膜腮腺管口处或舌系带两侧用干棉球将病变部黏膜表面吸干涂药(应用棉签在溃疡面上滚动式涂药) 嘱患儿闭口10分钟然后取出隔离唾液的棉球。小 儿 腹 泻 病Infantile diarrhea是由多种病原、多因素所致的疾病，以大便次数增多和性状改变为特点的临床综合征。6m-2y发病率高腹泻病是公共

5、卫生问题,是WHO重点控制的疾病概述腹泻病分类 (classification) 肠炎/痢疾/霍乱 食饵/症状/过敏/其它病情：轻型/重型病程：急性* 2m1992中国腹泻病诊疗研讨会 1.生理特点 消化系统发育不成熟/胃肠道负担重 胃酸低、肠道菌群 血清免疫球蛋白/SIgA 缺乏母乳中的多种活性免疫成分 易受污染易感因素（内因）病因 1病毒：轮状病毒（80%）最常见 2细菌：致腹泻大肠杆菌 空肠弯曲菌、耶尔森氏菌 沙门氏菌 3.寄生虫：阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫 4真菌：常见的是白色念珠菌病因(二) 感染因素（三）非感染因素1. 饮食：食饵性腹泻：饮食质与量不当 过敏性腹泻：牛奶、豆制品等

6、其它：如乳糖不耐受2. 天气因素：气候变化(冷、热)3. 症状性腹泻：肠道外感染(发热、毒素等) 刺激肠蠕动增强发病机制 （Pathogenesis） 1.分泌性腹泻：分泌过多2.渗出性腹泻：炎症渗出3.渗透性腹泻：高渗状态4.肠功能异常：运动异常与消化功能下降腹泻多由几种机制共同作用所致饮食不当 食饵性腹泻 食物未充分消化、吸收 积滞在肠道上部，酸度下降 肠道细菌上移、繁殖 食物被发酵、腐败 短链有机物增多 （乙酸、乳酸） 腐败性产物（如胺类） 肠腔渗透压升高 水份进入肠腔 肠蠕动加快 腹泻 非感染性腹泻病毒性肠炎（渗透性腹泻） 轮状病毒 小肠绒毛上皮细胞 复制 细胞变性、坏死、绒毛脱落、新

7、生上皮细胞取代 回吸收面积 双糖酶活性 水电解质吸收 肠腔渗透压 腹 泻 感染性腹泻肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）产毒大肠杆菌粘附肠粘膜上皮细胞 繁殖肠毒素不耐热肠毒素耐热肠毒素上皮细胞膜受体结合 肠上皮吸收减少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加肠液增多腹泻 感染性腹泻侵袭性肠炎（渗出性腹泻） 侵袭性细菌 侵入结肠粘膜固有层 充血、水肿、浸润 渗出、溃疡、出血 腹 泻 发病机理感染性腹泻一 腹泻等胃肠道症状二 全身中毒症状三 水、电解质、酸碱平衡紊乱 脱 水 低钾血症 低钙血症、低镁血症 代谢性酸中毒 临床表现(一)临床表现 特点:胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状 特点：胃肠道症状重 明显脱水，电解

8、质紊乱 中毒症状重大便次数增多：3-5次(10次 发热/烦躁/萎靡/昏迷/休克 脱水、代酸、低血钾钙镁(二)几种常见类型肠炎的特点1. 轮状病毒肠炎年龄:6-24月， 4岁少见季节：秋冬季（10月2月）传播: 粪口/呼吸道潜伏期: 1-3天症状 起病: 发热/上感/呕吐 大便:次数多/量多/水多/色黄 并发: 脱水/酸中毒病程: 3-8天，自限性蛋花汤样大便臀红2. 大肠杆菌肠炎产毒性侵袭性潜伏期1-2天18-24h起病夏季多,急全年可见.急大便重者频繁频繁全身发热/水、电紊乱常有吐/热/腹痛/里急后重/休克病程3-7天检验无WBC脓细胞/血细胞(二)几种常见类型肠炎的特点空肠弯曲菌肠炎耶尔森

9、菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门氏菌小肠结肠炎抗生素诱发肠炎空肠弯曲菌肠炎季节: 全年/夏季; 传播: 人畜共患年龄:6-24月; 潜伏期: 2-11天症状：起病急与菌痢相似,大便10次, 并发:脱水/酸中毒病程: 天-周; 检验: 大量WBC/RBC耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节高发; 传播: 动物, 粪-口年龄: 婴儿/儿童症状: 起病急、5岁:腹泻伴全身症状病程: 1-3周；检验: WBC/RBC鼠伤寒沙门氏菌小肠结肠炎季节: 全年/夏季; 潜伏期: 8-24小时年龄:2岁, 新生儿易感染症状：急，吐泻/腹痛、胀/黏液血便/臭重者: 脱水/酸中毒/败血症、休克病程: 迁延；检验: WBC/RBC/脓细

10、胞抗生素诱发肠炎金葡球菌肠炎：暗绿色黏液稀便，WBC伪膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌（肠黏膜坏死、伪膜排除）真菌肠炎：黏液稀便，泡沫多、豆腐渣样 （三）迁延、慢性腹泻： 为特殊类型腹泻 病因复杂 发病机理不清 治疗棘手 对儿童危害大（四）生理性腹泻（四）生理性腹泻(physiological diarrhea) 多见于6m以下母乳喂养小儿， 生后不久即出现腹泻，10次/日，小儿较胖，生长发育正常，食欲好，除腹泻外没有其它异常表现， 添加辅食后，大便逐渐转为正常。实验室检查 （Laboratory studies）病原学病毒：电镜、补体结合试验、 PCR细菌：大便培养白色念珠菌：镜检孢子/菌丝

11、；培养原虫：大便涂片：鞭毛虫/ 阿米巴原虫大便常规：红细胞/ 白细胞/ 脓细胞血生化测定：电解质、血气明确病因：区分感染与非感染性腹泻（一）感染性腹泻 1.脓血便、大便有大量WBC，可能是： 痢疾、侵袭性大肠、鼠伤寒杆菌、 空肠弯曲菌、耶尔森氏菌。 2.水样泻、大便无WBC或少，可能是： 病毒、产毒性大肠诊断（二）非感染性腹泻 1、食饵性腹泻 （1）喂养不当史 （2）轻型腹泻 （3）消化不良大便 （4）大便常规（-） 2、症状性腹泻 （1）有原发病基础 （2）轻型腹泻 （3）大便常规（-） （4）随原发病好转 3、过敏性腹泻 原发性 继发性治疗原则: 继续饮食 预防脱水 治疗脱水 合理用药治疗

12、（一）抗生素的选用，原则：1. 侵袭性肠炎、肠毒素性肠炎 宜选用有效抗菌素2. 病毒性肠炎不用抗生素3. 抗生素诱发肠炎：停用原抗生素，重新选用有效抗生素（二）微生态疗法（三）肠粘膜保护剂 合理用药（一）抗生素的选用1.水样便腹泻（70%）一般不用抗生素；选用抗生素：有明显中毒症状者； 新生儿/幼婴/衰弱儿/ 重症2.黏液脓血便（30%）大肠杆菌 三代头孢空肠弯曲菌 氨苄青耶尔森菌 庆大/丁胺卡那鼠伤寒沙门氏菌金葡球菌 万古/新青伪膜性肠炎 利福平/甲硝唑真菌性肠炎 抗真菌治疗（二）药物 微生态疗法原理：恢复肠道正常菌群的生态平衡 抑制病原菌定植和侵袭常用药：丽珠肠乐（双歧杆菌） 妈咪爱（乳酸

13、杆菌） 米雅利桑（宫入菌）（三）药物 肠黏膜保护剂原理：吸附病原体和毒素，与肠道黏液蛋 白相互作用增强屏障功能。常用制剂：思密达 (Smecta)常见护理诊断1.体液不足 呕吐、腹泻引起脱水2.营养失调 摄入不足3.体温过高 感染4.皮肤完整性受损 腹泻刺激局部皮肤5.知识缺乏 如何护理、喂养、预防护理目标与措施1.体液不足4h内恢复血容量， 24h内纠正脱水2.营养失调调整饮食，使吐泻缓解， 保证热量3.体温过高物理降温，恢复正常4.皮肤完整性受损做好护理，不出现5.知识缺乏指导护理、喂养 护理措施1.消毒隔离，防止交叉感染。2.饮食管理：继续母乳； 6m减少辅食。呕吐重：补液+暂时禁食6h

14、。3.观察：出入水量、调整输液，大便情况。4.发热：物理降温、多饮水。5.臀补护理：便后清洗、涂油膏；局部照射6.健康教育：喂养，护理、用药等。预防(prophylaxis) ：1.加强卫生宣教，培养良好卫生习惯3.避免滥用抗生素、防止肠道、菌群失调一、纠正脱水口服补液静脉补液液体疗法护理 (一)口服补液 ORS配方：NaCl、NaHCO3、KCl、GS、水。 2.轻、中度脱水，无呕吐者 口服量的计算：预防脱水 轻度脱水 中度脱水 2040ml/kg 50ml 80ml注意事项：812h补足累计损失； 脱水纠正后，剩下的加等量水服； 不禁食；现用现配，温水少量多次； 观察调整，加重改为静脉，眼

15、睑浮肿改为饮水。 （二）静脉补液 ：中度以上脱水；呕吐频繁者第一天补液(累积损失+继续损失+生理需要) ml/Kg轻度中度重度90-120120150 150180 性质决定补液张力液体的种类等渗性1/23:2:1低渗性2/34:3:2高渗性1/31/52:14:12.性质：3.速度：前1/2补累积损失8-12h内补入 如果伴休克，先扩容2:1等张含钠液 后1/2量，继续补液1216h，5ml/Kg.h 第二天的补液 补充继续损失量+生理需要量 6080ml/Kg 1/31/5张液体，生理维持液二、纠正酸中毒：重度酸中毒，须补碱纠正。 5%NBml=（BE-3）0.5 Kg（给半量）三、纠正低血钾：原则： 1.见尿补钾 2.钾量： 3.钾浓度0.3% 4.补钾时间8小时四、纠正低钙血症、低镁血症： 原则：见惊补钙，必要时补镁 10葡萄糖酸钙 10ml+5%GS 30ml ivd 25硫酸镁 深部肌注液体疗法护理液体疗法护理补液原则： 急需先补、先盐后糖 先快后慢、先浓后淡 见尿补钾、见酸补碱 见惊补钙、分批输入 24h统筹安排静脉补液的护理1.如果合理3-4h内血容量恢复；24h脱水纠正。2.如果眼睑浮肿、而尿少3.尿量增多，但仍有脱水征4.见尿补钾：按实际还剩有的液量