腰大肌间隙阻滞及并发症课件

1、腰大肌间隙阻滞及并发症Psoas Compartment BlockPotential ComplicationsCase Synopsis76岁男性，拟行左膝上截肢术既往史 主动脉机械瓣置换术，长期口服华法林，术前停用法华林，予肝素注射，替代治疗；术前肝素停用4小时术前实验室检查 PT、INR、APTT 均正常；Hb 13g/dL麻醉方式 后路腰丛阻滞（腰大肌间隙阻滞）+臀肌下坐骨神经阻滞术中及苏醒室 生命体征平稳；术中出血 300mlCase Synopsis患者安返病房术后8小时，开始肝素治疗 1200单位/h手术当晚患者血压逐渐降低 140/90到95/55mmHg，伴神志不清和少尿处

2、理 补液试验 予500ml NS后，血压升高，仍少尿术后第一天 Hb 7.3 g/dL，输注2单位RBC后，Hb 7.7g/dL患者转入ICU，停止肝素输注腹部CT提示左侧后腹膜大血肿后腹膜出血（Retroperitoneal hemorrhage） 多见于需股动脉置管的介入治疗动脉损伤接近腹股沟韧带腰大肌间隙阻滞或腰交感神经阻滞 少见与抗凝治疗相关自发性后腹膜血肿长期接受抗凝治疗血友病患者 自发髂腰肌出血伴随股神经麻痹psoas compartment block (PCB) PCB引起的后腹膜血肿 主要是动脉出血进入腹膜后间隙症状和体征依赖于出血的速度和范围，以及血肿是否压迫临近组织和器官

3、快速和剧烈地出血发生在主动脉破裂，多为致死性Signs of retroperitoneal hematoma64% 低血压（收缩压 90mmHg）73% 进行性贫血 出血性休克、少尿、精神状态异常 低血容量引起少尿 血肿压迫致输尿管梗阻Symptoms of retroperitoneal hematoma疼痛腹部、腰部、腿早期，45%患者主诉下肢疼痛腰丛刺激或功能障碍55%患者表现为股神经麻痹后期，表现为腰部瘀斑（Grey Turners sign）明确诊断 低血压外科术后补液不足 术后出血；心率增快 发热、脓毒症高度怀疑后腹膜血肿腹部CT 腰丛神经腰丛：T12（50）, L1 46个终末

4、支3个支配下肢股神经 L24股外侧皮神经 L23闭孔神经 L24另外3个终末支髂腹下神经 T12, L1髂腹股沟神经 L1生殖股神经 L12腰大肌间隙腰丛阻滞髋关节置换术镇痛效能相当于硬膜外镇痛几乎无副作用股骨颈骨折镇痛效能优于哌替定静脉镇痛全膝置换术镇痛效能优于患者自控静脉吗啡镇痛Complications following Psoas BlockRetroperitoneal hematomaRenal injury and hematomaIntrathecal, epidural, and intra-abdominal catheter placementDevelopment o

5、f severe phantom limb painFemoral neuropathyTotal spinal anesthesia with cardiac arrestSystemic toxicity with cardiac arrestDeathRisk Assessment区域阻滞主要并发症PCB有着较高（8：1000）危及生命的并发症Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al: Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hot

6、line Service.Anesthesiology 97:1274-1280, 2002.Risk AssessmentArgument赞同与硬膜外血肿相比早诊断早治疗患者可治愈有时无需外科介入治疗反对需要输注血制品延长住院时间停止抗凝治疗，存在一定风险持续后腹膜出血，引起股神经病变死亡预防避免在全量抗凝或溶栓治疗患者中使用PCB对于已行PCB且术后抗凝的患者，应高度警惕PCB操作过程中穿破血管，与术者沟通，推迟术后抗凝治疗；随访患者Hb避免在抗凝治疗期间拔出PCB留置导管告知外科医生，PCB可能存在的隐匿性出血患者术后出现难以解释的贫血或低血容量，应警惕与PCB相关的后腹膜血肿腹腔神经丛

7、阻滞Celiac Plexus BlockSide Effects and ComplicationsCase Synopsis55岁，女性，患胰腺癌持续上腹部疼痛数月采取后路经皮穿刺腹腔神经丛阻滞，治疗癌痛治疗后不久，患者发现下肢感觉丧失、运动受损 Neurolytic celiac plexus block (CPB)腹腔神经丛阻滞术有效的镇痛技术主要用于腹腔恶性肿瘤的镇痛，特别是胰腺癌适合于预生存期有限，CPB减轻疼痛有一定时限，约3-6m，潜在并发症对于生存期较长患者不适合抗肿瘤治疗无疗效Neurolytic celiac plexus block (CPB)神经毁损液注入腹腔神经丛或

8、内脏神经，从而阻断内脏信号传递毁损靶区接近血管和其他神经结构，应警惕神经系统副作用和并发症鞘内、硬膜外间隙胸腰椎神经根脊髓滋养动脉CPB神经系统副作用体位性低血压（orthostatic hypotension）静脉血管床扩张 静脉回流减少，心脏前负荷降低肠道高动力（bowel hypermotility）腹腔神经丛和内脏神经主要是交感神经系统结构CPB 去交感 副交感活性相对增加CPB神经系统并发症非常罕见下肢感觉和运动的缺失尿失禁、男性阳痿神经毁损液，酒精、苯酚，扩散到鞘内或硬膜外或胸腰神经根，引起运动或感觉神经损伤酒精引起滋养动脉（Adamkiewicz，anterior radicul

9、ar artery）痉挛，脊髓缺血，不可逆损伤CPB神经系统副作用体位性低血压（orthostatic hypotension）直立位眩晕或晕厥CPB后即可发生肠道高动力（bowel hypermotility）对于使用阿片类药物治疗癌痛，遭受便秘困扰的患者，是获益的CPB并发症在CPB期间和CPB后，应仔细评估下肢感觉和运动的变化操作期间，注意回抽，谨防刺入珠网膜下腔或血管功能测试先注射局麻药物，以确认针尖正确位置透视或CT引导下完成Risk AssessmentNeurolytic CPB side effect低血压 38%肠道高动力 31-44%Neurolytic CPB neuro

10、logic complications4例（2730名患者）发生永久性截瘫（0.15%）3例膀胱和肛门括约肌功能受损下肢无力、感觉异常、硬膜外麻醉、腰椎穿刺（1%）ManagementNeurolytic CPB side effect缓解症状体位性低血压 口服液体或静脉输液穿长筒袜或弹力袜 a1受体激动剂（midodrine，甲氧安福林）肠道高动力状态 diphenoxylate with atropine 地芬诺酯 阿托品ManagementNeurolytic CPB neurologic complications在操作期间，发生神经功能损伤，即刻终止操作出现脊髓缺血症状，怀疑由腰根动脉（radicular artery）痉挛所致，立刻行介入治疗，扩张动脉解