第八章整体护理及护理程序

1、第八章整体护理及护理程序学习目标及要求 一、识记1、能正确概述护理程序的理论基础和功能特征。2、能按顺序准确说出护理程序的基本步骤和主要护理工作。3、能正确复述护理诊断的类型、构成、陈述方法和排序原则。4、能正确说出制定预期目标和护理措施的要求。学习目标及要求理解1、能用自己的语言解释下列概念医学模式、整体护理、护理程序、护理诊断、预期目标、护理计划、护理评价、责任制护理、功能制护理、责任制整体护理、个案护理、小组护理2、比较整体护理与传统护理，说明整体护理的实践特征3、能用系统论观点正确解释护理程序的结构与功能。4、能运用比较法，说明各种护理工作模式的优点与缺陷。学习目标及要求运用1、能运用

2、所学知识区分主观资料与客观资料。2、能运用有关标准区分正确与错误的护理诊断、预期目标。3、能根据本章所学知识，分析收集到的患者资料，书写护理入院评估单和护理计划一份。第一节 整体护理整体护理：是一种以护理对象为中心、视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据其需求和特点，提供生理、心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。整体护理含义（还包含）1、护理贯穿于人生命的全过程2、护理贯穿于疾病和健康的全过程3、护理为全人类提供服务全人护理全程护理整体护理的发展背景1、医学模式的演进及对护理的要求2、系统理论的

3、渗透：整体性的原则3、现代护理学的发展护理学科的发展护理思想的发展护理实践的发展三、整体护理的实践特征1、以现代护理观为指导2、以护理程序为核心3、主动的计划性护理4、护士是主动的思想者、决策者5、护患合作的过程四、整体护理的工作模式1、功能制护理：按岗位匹配护士。如治疗护士、办公室护士、临床护士等。2、责任制护理3、系统化整体护理4、责任制整体护理5、其他：个案护理、小组护理、综合护理第二节 护理程序护理程序意味着护理过程中思考与行动的结合，体现了专业护理实践的实质。护士运用护理程序确认服务对象对健康和疾病状态的反应，设计帮助服务对象的具体措施，实施护理，并通过服务对象行为的改变确定其有效性

4、。一、护理程序的概念与理论基础（一）护理程序的概念1. 护理程序(nursing process)：是一种科学地识别、确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方法。（二）护理程序的理论基础 护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成。（需要、系统、生长发展、沟通、应激与适应理论等）1、一般系统理论：构成了护理程序的基本结构框架，并解释了护理程序的功能和运行过程。 系统的概念：系统是由若干要素按一定的结构方式互相联系成的具有特定结构及功能的统一体。护理程序系统的要素：患者、护士、其他医务人员、医疗仪器设备、药品及资料。开放系统示意图 输入

5、（物质、能量、信息）系统的转换过程 输出（物质、能量、信息）反馈护理程序系统 输入（护理对象原来的健康状况）评估、诊断、计划、实施输出（经护理后，护理对象的健康状况）转换评价未达到预定目标达到预定目标再搜集资料程序中止反馈护理程序的理论基础（续）2、需要理论：为收集或整理护理对象的资料，评估护理对象的健康状况和身心需求提供的理论依据。3、应激与适应理论4、沟通理论5、生长发展理论6、解决问题学说二、护理程序的发展历史3个步骤 4个步骤 5个步骤1961年1967年1973年奥兰多护士与患者的关系尤拉、渥斯护理程序罗伊等护理诊断及其分类会议三、护理程序的功能特征（一）系统性：每项护理任务都是预先

6、安排的系列活动中的一部分。（二）动态性（三）人际互动性（四）目标指向性（五）普遍适用性四、护理程序的基本步骤护理程序包括：评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。这五个步骤之间相互联系，互为影响。1、护理评估(nursing assessment)：是护理程序的第一步，收集服务对象生理、心理、社会方面的健康资料并进行整理，以发现和确认服务对象的健康问题。2、护理诊断(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断。3、护理计划(nursing plan)：对如何解决护理诊断涉及的健康问题作出决策，包括排列护理诊断顺序、确定预

7、期目标、制定护理措施和书写护理计划。4、护理实施(nursing intervention)：即按照护理计划执行护理措施的活动。5、护理评价(nursing evaluation)：将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据预期目标达成与否，评价护理计划实施后的效果。护理程序步骤护理程序：由评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤组成评 估诊 断计 划实 施评 价1.收集资料2.发现事实3 .整理分析资料1 .确定问题2 .确定相关症状和体征3 .确定原因.护理诊断排序.确定护理目标 .制定护理措施.构成护理计划 .验证计划 .实施计划、提出来建议 .作好护理记录.建立评价标准.评价效果.问题

8、解决终止措施.问题未解决重新修订计划护理评估护理评估是护理程序的第一步。一、护理评估护理评估概念：(nursing assessment)是指有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。包括：收集资料分析整理资料记录资料收集资料1、目的：为护理诊断、计划、及评价护理效果提供依据，为护理科研积累资料。2、来源：服务对象本人、服务对象的亲属及有关人员、其他医务人员、服务对象的病历和记录、医疗护理文献。收集资料3、资料分类按照资料的来源划分（1）主观资料：患者的主诉。（2）客观资料：是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。按资料的时间划分：既往资料、现时资料收集

9、资料4、资料内容（1）一般资料（2）现在健康情况（3）既往健康情况（4）心理方面（5）社会方面收集资料收集资料的方法（1）交谈（2）观察（3）体格检查（4）查阅整理分析资料1、分类（1）按Maslow的需要层次分类（2）GordonM的11个功能性健康型态分类P251（3）按NANDA-分类法2、核实3、筛选分析记录资料要求：全面、客观、准确、及时、符合医疗护理文件书写要求。（见医疗文件记录）护 理 诊 断护理诊断是护理程序的第二个步骤，是在评估的基础上对所收集的健康资料进行分析，从而确定服务对象的健康问题及引起健康问题的原因。一、护理诊断的概念及命名意义（一）护理诊断的概念护理诊断(nurs

10、ing diagnosis)是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。（二）护理诊断命名的意义1、促进护理学科的发展2、有利于临床护理质量的提高3、引导护理教育和研究向专业化方向发展4、促进护理信息管理现代化二、护理诊断的发展历史1953年美国人首先提出，1973年美国全国护理诊断分类组在美国召开第一次全国护理诊断会议，提出护理诊断的基本框架。1982年北美护理诊断协会成立。2002年，该项组织更名为国际北美护理诊断协会。三、护理诊断的类型现存性护理诊断潜在的护理诊断健康促进性护理诊断安

11、适性护理诊断（一）现存性护理诊断现存的护理诊断(actual nursing diagnosis)是指个人、家庭或社区护理对象评估时正感到的不适或存在的反应。书写时，通常将“现存的”省略。例如：“清理呼吸道无效”和“焦虑”即为现存的护理诊断。（二）潜在危险性护理诊断指个人、家庭或社区护理对象目前尚未发生问题，但因为有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题。用“有的危险”进行描述，如“有感染的危险”即为潜在的护理诊断。（三）健康促进性护理诊断是个人、家庭或社区护理对象增进安适和发挥健康潜能的动机和愿望，以促进某一特定的健康行为的临床判断。如“有决策能力增强的趋势”（四）合适性护理诊断是

12、对个人、家庭或社区护理对象健康状态或安适程度的描述。如母乳喂养有效。四、护理诊断的组成部分名称、定义、定义特征、相关因素或危险因素构成。护理诊断的组成（一）名称是对护理对象健康问题的概括性的描述。1、诊断概念：是护理诊断的主要部分，它确定护理诊断在分类中的所属领域和级别。2、诊断对象：包括个体、家庭、群体和社区。缺如时默认为个体。3、诊断状态：表示健康问题是现存性、有潜在危险的，安适性的或健康促进性的。护理诊断（二）定义 是对护理诊断名称内涵的清晰的、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。（三）定义特征：例如：“压力性尿失禁”的定义是“个人在腹内压增加时立即无意识地排尿的一种状态”；清理呼

13、吸道无效：指个体处于不能清除呼吸道分泌物或阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。护理诊断（四）危险因素：是指一些会增加护理对象易感性，导致不健康状态的环境因素、生理因素、心理社会因素、遗传或化学因素等。（五）相关因素：是指导致、促发现存健康问题或与现存健康问题有关联的因素。清理呼吸道无效：咳嗽无力、疼痛等。如：体液过多：与右心衰竭有关、与肾功能不足有关有摔倒的危险：与年龄大动作不协调有关舒适的改变：心前区疼痛 与冠脉缺血有关（直接），紧张、疲劳致需氧量增加（间接）关于相关因素相关因素（一个护理诊断可以有很多相关因素）如：清理呼吸道无效）呼吸道感染、分泌物多而粘稠）因疼痛惧怕咳嗽或咳嗽无力）神经系统疾病

14、，咳嗽反射减弱或消失）急性咽炎，咽喉部水肿）感知或认知障碍）婴儿、儿童、老年人反射功能低下举例：护理诊断的名称：清理呼吸道无效护理诊断的定义：个体由于不能有效地咳嗽、咳痰，而处于呼吸受威胁的状态护理诊断的依据：主要： ）咳嗽无力或不咳 ）不能清除呼吸道分泌物次要：）呼吸音异常，有水泡音 ）呼吸的速率、节律、深度异常，烦 躁不安，紫绀五、护理诊断的陈述结构一个完整的护理诊断通常由三部分构成，即：(1)健康问题(problem);(2)原因(etiology);(3)症状或体征(symptoms or signs)，又称PES公式，护理诊断陈述方式3部分陈述：多用于现存性护理诊断排便异常(P)：便

15、秘(S)：与生活方式改变有关(E)营养失调(P)：肥胖(S)：与进食过多有关(E)2部分陈述：多用于潜在危险性护理诊断 有废用综合征的危险(P)：与瘫痪有关(E)。1部分陈述：只有P，多用于健康促进性护理诊断。有体液平衡改善的趋势(P)案例某患者，喜食淹制时间较短的淹菜，近期转氨酶增高，乏力，消瘦、肝区疼痛，就诊，诊断肝癌。入院，请提出护理诊断。1、疼痛：肝区疼痛：与癌细胞侵犯肝组织有关（PES）2、营养失调：低于机体需要，消瘦：与恶性肿瘤对机体的慢性消耗有关（PES）3、有感染的危险：与长期慢性消耗，机体抵抗力下降有关（PE）六、护理诊断与医疗诊断的区别内容护理诊断医疗诊断诊断核心对个人、家

16、庭、社区健康问题/生命过程反应的的一种临床判断对个体病理生理变化的一种临床判断问题状态现存或潜在的多是现存的陈述方式PES、 PE、 P疾病名称解决方法护理干预治疗手段（药物、手术、放疗等）适用对象个人、家庭、社区的健康问题个体数量和变化多个，经常变化新的问题一般只一个，只要诊断正确就不会变化七、书写护理诊断的注意事项1.应使用统一的护理诊断名称，所列诊断应简明、准确、规范。2. 一个护理诊断针对一个健康问题。3.避免与预期目标、措施、医疗诊断相混淆。4.应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划书写护理诊断的注意事项（续）5.应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。6 .应贯彻整体护理的原

17、则，包含患者的生理、心理、社会各方面现存的和潜在的健康问题。护理诊断与医护合作性问题的区别内容护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生护士合作处理护理措施的原则减轻、消除、预防、排除、促进监测以期发现，为诊断治疗提供依据陈述的方式清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关PC：心律失常护理目标需要确定，作为评价护理效果的标准不需确定，因为其结果不是护理职责范围能达到的护理计划护理计划(nursing planning)是护理过程中的具体决策过程，是护士与护理对象合作，以护理诊断为依据，制定预期目标和护理措施，以预防、缓解和护理诊断中确定的健康问题的过程。一、护理计划的过程（一）排列护理诊断的顺序（二）

18、确定预期目标；（三 ）制定护理措施 （四）书写护理计划 护士根据问题的轻、重、缓、急，确定护理的重点。问题可分为首优、中优和次优。 （一）排列护理诊断的顺序（一）排列护理诊断顺序-排序方法1.首优问题 对生命威胁最大，需要立即解决的问题。2.中优问题 是指那些虽然不能直接威胁生命，但对服务对象的身心造成痛苦，严重影响服务对象健康的问题。3.次优问题 是指那些个人在应对发展和生活变化时所遭到的问题，如缺少娱乐活动、疲乏等。首优、中优、次优的顺序在护理过程中不是固定不变的。排列护理诊断顺序-排序原则1、优先解决危及患者生命的问题2、按Maslow的需要层次论，先解决低层次问题，后解决高层次问题，必

19、要时适当调整。3、患者主观上迫切需要解决的问题，可优先解决。4、潜在危险性问题，根据性质决定其序列。举例清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量举例疼痛躯体移动障碍有体液不足的危险知识缺乏（二）确定预期目标预期目标也称预期结果，是护士期望护理对象通过接受护理照护后健康状态或行为、情绪等的改变。举例行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素功能活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-预期目标（续）1.目标的种类(1)短期目标：是指在较短的时间内（

20、几小时到一周内）能够达到的目标。(2)长期目标：是指需要相对较长时间（1周甚至数月）才能达到的目标。长期目标需通过若干短期目标才能逐步实现。适用于家庭环境接受护理或进行康复护理的患者。预期目标（续）2.目标的陈述方式：主语+谓语+行为标准+时间+条件状语(1)主语：是指护理对象或他的任何一部分。(2)谓语：是指主语将要完成的行为动作。(3)时间状语：指护理对象完成该行为动作所需的时间。(4)条件状语；是指护理对象完成该行为动作所具备的条件状况。（5）行为标准：是指主语完成该行为将要达到的程度。预期目标（续）3.制定预期目标的要求(1)目标应以服务对象为中心(2)目标应有明确的针对性、单一性(3

21、)可观察性、可测量性(4)时限性：目标应有时间限制(6)互动性：实现预期目标的过程需要护理对象的参与和合作。特别是一些与自尊、家庭少沟通有关的问题。(7)协调性与可行性举例一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次例1 3天后 患者 能独立 行走 1米。 评价时间 主语 条件状语谓语 行为标准例2 一周内 患者 学会 自己 注射胰岛素。 评价时间 主语 谓语 条件状语 行为标准例3一周内 教会患者 自己注射胰岛素。找一找！例1 4日后患者能借助双拐行走100米 4日

22、后 患者 借助双拐 能行走 100米评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2 出院前 学会 给新生儿洗澡 评价时间 谓语 行为标准例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮 评价时间 主语 谓语 行为标准当主语是护理对象时，可以省略！（三）制定护理措施 概念：是护士帮助护理对象实现预期目标的护理活动和具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤。制定护理措施（续）1.护理措施的类型A：按措施的性质分：(1)独立性护理措施(2)依赖性护理措施(3)合作性护理措施：又称相互依赖性护理措施。B：按处理问题的领域分类（7个领域、30个类别、542个措施。P200）（1）基本生理（2）复

23、杂生理（3）行为（4）安全（5）家庭（6）保健体系（7）社区制定护理措施（续）2、护理措施内容：病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。制定护理措施（续）3.制定护理措施的要求(1)有针对性 (2)切实可行 （3）明确、具体、全面 (4)保证患者安全 （5）以科学的理论为依据(6)与医疗工作协调一致 (7)鼓励护理对象参与例体液不足24小时内纠正脱水静脉补液：定量、定性、定速（四）书写护理计划将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。计算机制定护理计划步骤如下（1）将护理评估资料输入计算机，计算机将会显示相应的护理诊断。

24、（2）选定护理诊断后，计算机即可显示与护理诊断相对应的原因、预期目标。（3）在预期目标后，计算机即提示可行的护理措施。（4）依据患者需要，选择相应的护理措施。实 施实施(implementation)是护理程序的第四个步骤，是将护理计划付诸实施的过程。（一）实施内容1、将护理计划内的护理措施进行分配和实施。2、执行医嘱3、提供有关健康问题的咨询4、评估计划实施情况5、修订和完善护理计划（二）实施方法1、直接提供护理2、与其他医护人员合作3、教育护理对象及其家属共同参与护理（三）实施步骤实施前思考1.做什么（what） 2.谁去做（who）(1)护士本人(2)其他医务人员(3)病人及其家属3.怎么做（how）4.何时做（when）（三）实施步骤1、准备（1）再评估（2）审阅修改计划（3）分析实施计划所需