耳鼻喉课程鼻衄

1、耳鼻喉课程鼻衄总论 鼻衄,为鼻腔常见急症病症之一，非独立的疾病。部位：单侧/双侧时间：持续性/可间歇反复表现：涕中带血/大出血休克常见部位：利特式区-儿童,青年 鼻咽静脉 -中老年人病 因局部和全身病因两大类一局部：1、外伤：骨折，手术，擦鼻，用力擤鼻，异物，气压伤。2、炎症：鼻腔鼻窦炎症，粘膜血管损伤3、肿瘤： 良性：鼻咽血管瘤，充血性息肉 恶性：早期为少量，晚期为坏死大血管4、其他：a.鼻中隔病变：偏曲，糜烂，溃疡，穿孔等(二全身病因1、急性发热性传染病：流感，出血热，麻疹，白喉，伤寒，肝炎等。2、心血管疾病：HBP，血管硬化，充血性力心衰竭。4、营养障碍或维生素缺乏：如VitC、P 、K

2、 、 Ca5、肝 、肾等慢性疾病和风湿热等：肝功能损害-凝血障碍，尿毒症-小血管损伤，风湿热患有鼻出血6、中毒：磷，砷，苯等化学物质破坏造血系统长期服用水杨酸类药物降低凝血酸原7、遗传性出血性毛细血管扩张症，有家族史。8、内分泌失调：青春期女性在经期时，绝经期或妊娠的最后3个月处理原那么1、一般处理：1抚慰病人，使之镇静，缓解紧张情绪和恐惧2体位(坐位，半蹲位，平卧头低位)3必要时给予镇静剂。2、鼻局部处理止血方法：以简单，有效，病人痛苦小为原那么。1简单止血法: 捏鼻、冷敷、麻黄素棉片2烧灼法：3050%AgNO3、电凝，激光止血法。A、可吸收物填塞：明胶海绵B、纱条填塞 ：前鼻孔填塞，后鼻

3、孔填塞C、气囊或水囊压迫3填塞法：后鼻孔填塞术4血管结扎法：严重出血不止者 中鼻甲平面以上-筛窦前A 中鼻甲平面以下-上颌A或颈外A5血管栓塞法3、全身治疗(1) 镇静剂(2) 止血药物：立止血、安络血、止血敏、 PAMBA 、 EACA 、凝血酶等(3) 补充维生素：VitC 、 K4 、 P(4)抗休克，纠正贫血4、其他处理正鼻中隔畸形，鼻中隔粘膜性鼻皮 成形术b.纠正平衡及水电解质紊乱,吸氧,测血 分析鼻肿瘤原发部位：鼻腔 鼻窦 外鼻性质：良性肿瘤血管瘤、内翻性乳头状瘤、 神经鞘膜瘤、骨瘤、软骨瘤、脑膜瘤 恶性肿瘤鳞癌、恶性淋巴瘤、内翻 性乳头状瘤恶变、神经鞘膜瘤恶变、 小涎腺混合瘤恶变

4、、恶性肉芽肿临床表现： 鼻部病症：鼻塞、流涕、鼻出血 周围组织受侵病症：面部麻木、肿胀、 突眼、复视、视力减退、眼球运动障碍 诊断：临床表现影像学检查：CT、MRI组织病理学检查治疗： 手术 放疗 化疗咽的应用解剖咽上起颅底下达第六颈椎平面 ，长约12cm，上通鼻腔，中接口腔，下连喉腔及食道入口。咽可分为鼻咽，口咽和喉咽三部。间接鼻咽镜检查法咽扁桃体上鼻甲中鼻甲下鼻甲咽鼓管圆枕咽鼓管咽口鼻中膈后缘腭垂(悬雍垂)口咽部1、腭扁桃体的血液供给 2、腭扁桃体的解剖腭垂(悬雍垂)腭咽弓腭扁桃体腭舌弓扁桃体上窝扁桃体上隐窝扁桃体隐窝淋巴滤泡咽上缩肌腭降动脉颌内动脉扁桃体支咽升动脉颌外动脉舌背动脉舌动脉甲

5、状腺上动脉颈外动脉间接喉镜检查所见之正常喉象舌会厌襞会厌声门下区声带杓会厌襞杓间区会厌结节会厌舌会厌侧襞梨状窝室带一、鼻咽硬腭平面以上的咽部称为鼻咽。上壁由蝶骨体及枕骨底部构成。 腺样体 鼓管咽口距下鼻甲约1cm) 咽鼓管圆枕，咽隐窝鼻咽癌好发部位，与破裂孔相邻 咽鼓管扁桃体二、口咽鼻咽部以下,舌骨平面以上的局部前经咽峡与口腔相通。悬雍垂腭舌弓，腭咽弓扁桃体窝，腭扁桃体咽侧索咽峡舌腭弓与咽腭弓之间为扁桃体窝，腭扁桃体即位于其中。咽腭弓的前方有条索样淋巴组织，为侧索。后壁粘膜下有散在的淋巴滤泡 。三、喉咽 舌骨平面以下的局部为喉咽 前方通喉腔 下端在环状软骨下缘平面连接食管。 会厌谷 梨状窝异物

6、常停留此两处四、咽壁的构造咽壁从里到外分为四层，即粘膜层，纤维层，肌肉层和外膜层。1、咽后隙：颈椎前筋膜与咽 颊筋膜之间，上起颅底下达1，2 胸椎内有多个淋巴结 。2、咽旁隙：位于咽后隙的两侧 ，左右各 一，形如底向上的锥 体，上界为颅底 ，下达舌骨大 角，咽部的感染可向此间隙蔓延。 筋膜间隙咽的淋巴组织内环：腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索及咽后壁淋巴滤泡外环：咽后LN、下颌角LN 、颌下LN 、颏下LN 一、腭扁桃体俗称扁桃体，位于舌腭弓与咽腭弓围成的扁桃体窝内，左右各一。扁桃体为淋巴组织构成，外侧包裹一层包膜，内侧游离面为覆盖鳞状上皮的粘膜。粘膜向扁桃体实质陷入形成620

7、个隐窝，易为细菌存留而产生感染灶。二、腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁 和后壁交界处，形如半个剥开的桔子，外表不平，有56条 纵形沟裂，易为细菌存留，腺 样体出生时就有，67岁最大 ，10岁后开场萎缩，其与咽壁 间无包膜，故不易彻底切除。咽生理学一、呼吸功能：调温，湿润， 清洁二、吞咽功能：反射性活动三、语言形成四、防御与保护功能五、调节中耳气压功能六、扁桃体免疫功能急性咽炎病因病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、副流感 病毒细菌感染：链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌理化因素：高温、粉尘、烟雾、刺激性气体临床表现 咽部枯燥、灼热、咽痛、 全身情况发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛检查 口咽、鼻咽粘膜充血，腭

8、弓、悬雍垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿，颌下淋巴结肿大 诊断 病史、病症、检查 如有口腔、咽部、扁桃体出现坏死假膜需做血液检查以排除血液病并发症 中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎治疗 全身治疗：休息、多饮水、流质饮食、抗病毒药及抗生素 局部治疗：漱口液、含片 中医中药慢性咽炎病因 局部因素：急性咽炎反复发作转为慢性 上呼吸道慢性炎症刺激 长期烟酒过度 职业因素及体质因素 全身因素：贫血、消化不良、胃食管返流、心血管疾病、慢性下呼吸道炎症、肝肾疾病、内分泌紊乱、自主神经失调、维生素缺乏、免疫功能紊乱病理： 慢性单纯性咽炎：咽粘膜层慢性充血，粘膜下结缔组织及淋巴组织增生 慢性肥厚性咽炎

9、：粘膜慢性充血、肥厚，粘膜下广泛结缔组织及淋巴组织增生，咽后壁颗粒状隆起，咽侧索增生肥厚临床表现： 咽部不适包括异物感、灼热感、枯燥感、痒感、刺激感、轻微疼痛 晨起刺激性咳嗽、作呕检查： 慢性单纯性咽炎：粘膜弥漫性充血，血管扩张呈暗红色 慢性肥厚性咽炎：粘膜肥厚弥漫性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索充血肥厚诊断 病史、体检，但应排除鼻、咽、喉、食管和颈部隐匿性疾病治疗： 去除病因：戒烟酒，改善工作生活环境，治疗鼻和鼻咽疾病，纠正便秘消化不良，治疗全身疾病 中医中药：滋阴降火 局部疗法：含漱液，含片 激光治疗，10%硝酸银烧灼萎缩性咽炎常由萎缩性鼻炎蔓延所致，临床少见。病理：咽部腺体粘膜萎缩。检

10、查：咽粘膜枯燥，萎缩变薄，色白发亮。咽后壁有粘稠粘液及有臭味痂皮。鉴别：需与枯燥综合症鉴别。治疗：碘甘油局部涂抹，雾化治疗，口服维 生素A 、 B2 、 C 、 E扁桃体炎TONSILLITIS 急性扁桃体炎腭扁桃体的急性非特异性炎症，为咽部最常见的疾病之一，常伴有程度不同的急性咽炎，中医称之为喉娥风等，多发于儿童及青年，在季节变化时易发。病因乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌腺病毒诱因劳累受凉，潮湿，烟酒过度，有害气体刺激有传染性，潜伏期为24天。 临床表现一、急性卡他性扁桃体炎病变较轻，局限于外表粘膜病症：咽痛，低热，轻度全身病症体检：扁桃体及腭舌弓外表粘膜充血肿胀，扁桃体肿大无渗出二

11、、急性化脓性扁桃体炎病变始于隐窝，继入实质，隐窝内脓细胞，脱落上皮等组成渗出物自窝口排出，重者可有多发性小脓肿。病症：起病急，病症重。咽痛剧烈常向耳部发射，吞咽困难，恶寒，高热，幼儿可出现抽搐，呕吐，昏睡。体检：扁桃体肿大，周围充血，隐窝口有黄白色脓点，有时连成假膜但易拭去，不留出血创面，下颌角LN肿大。急性化脓性扁桃体炎一般表现典型不难诊断，注意与相鉴别并发症局部：最常见的诊断与鉴别诊断诊断：典型病症，体症鉴别诊断：咽白喉，奋森氏咽峡炎，猩红热，单核细胞增多症性咽峡炎，粒细胞缺乏症性咽峡炎，白血病性咽峡炎并发症：局部-扁桃体周围脓肿，咽旁脓肿，急性中耳炎，急性淋巴结炎等。全身-风湿热，急性关

12、节炎，心肌炎及急性肾炎。治疗 抗菌消炎为主，首选青霉素辅以解热镇痛局部使用簌口液及喉片。中医疏风清热，消肿解毒亦大，有作为如屡次反复发作可在炎症消退后切除扁桃体。慢性扁桃体炎多由急性炎症迁延而来，或急性炎症反复发作隐窝引流不畅所致。亦可因急性传染病或周围器官疾病而引起慢性病变 病理主要病变在隐窝，隐窝粘膜增厚，溃疡愈合形成瘢痕，隐窝内上皮细胞，渗出物，白细胞细菌混合成干酪样物自窝口排出，如窝口受阻那么可形成小囊肿或小脓肿。临床表现常有急性发作史，急性发作时与急性扁桃体炎相似，咽干，痒，异物感，刺激性咳嗽口臭，扁桃体过度肥大者可有呼吸吞咽，语言障碍全身可有消化不良，头痛，乏力低热等体检 扁桃体，

13、舌腭弓慢性充血，隐窝口有干酪样物，扁桃体不同程度肿大，外表瘢痕，粘连，下颌角淋巴结肿大。诊断与鉴别诊断结合反复急性发作病史及局部检查作出注意扁桃体的大小并不代表炎症的轻重鉴别：1、扁桃体角化症2、 扁桃体肿瘤治疗保守疗法:1、抗菌抗过敏2、局部冲洗手术疗法： 扁桃体切除术咽部脓肿Pharyngeal Abscess扁桃体周围脓肿 扁桃体周围化脓性炎症所致，常继发于慢性扁桃体炎急性发作期，扁桃体隐窝尤其是上隐窝的阻塞，引流不畅，感染向深层透过包膜进入扁桃体周围隙。分为前上型和后上型。致病菌为：金葡菌，乙型溶血性链球菌，甲型草绿色链球菌。临床表现1、咽痛：急性扁桃体炎后疼痛加重2、发热：常有高热吞

14、咽困难，口微张，唾液滴。3、语言模糊不清：似口中含物。4、张口受限病症：前上型：一侧舌腭弓显著充血，上方隆起，患侧软腭及悬雍垂直红肿，向对侧偏斜。后上型：咽腭弓隆起，充血，注意防止破裂，而吸入气管，慢性，咽后壁正中隆起，色泽较淡。检查：并发症1、喉水肿，呼吸困难。2、脓肿破裂，吸入性肺炎，窒息死亡。3、向外破入咽旁间隙，向下破入纵隔。诊断与治疗诊断：病史病症咽部检查治疗：急性，切开排脓抗生 素慢性，抗痨穿刺抽脓腔内注射链霉素。咽旁脓肿咽旁间隙的化脓性炎症，多由邻近组织的急性炎症扩展或邻近部位脓肿溃入而成，亦可由外伤及异物引起。临床表现病症：发热，寒战，出汗，头痛咽旁及颈部疼痛，吞咽障碍，语言不清，张口困难。颌下及下颌骨前方肿胀，压痛，重者范围上达腮腺，下沿胸锁乳突肌至锁骨上窝，可有波动感。咽部可见侧壁隆起充血，扁桃体本身并无病变。 检查：治疗抗炎颈外进路切开排脓化疗，免疫治疗，作为放疗补充手术治疗用于放疗失败或放疗不敏感的肿瘤腺瘤鼻咽癌 我国高发肿瘤之一,占头颈部肿瘤首位。病因遗传因素EB病毒环境因素：进食含高亚硝酸盐的腌制食品病理98%为低分化鳞癌 临床表现鼻部病症回吸涕带血，鼻塞单侧-双侧)耳部病症耳鸣、耳闭、听