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文档简介

2023年《病历书写基本规范》年度版2023年的《病历书写基本规范》年度版是针对医疗工作日益复杂和医疗机构日益多样化的现实情况而制定的。它旨在规范病历书写，提高医疗质量和安全，保障患者权益。1.病历书写的内容病历是医疗工作的重要组成部分，要求医务人员对患者的病情、治疗过程和疾病预后进行详细记录。病历书写应包括以下内容：1.1基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系电话、身份证号码等基本信息。1.2主诉患者自述的病史及主要症状，包括疾病起因、病程、治疗经过等。主诉应当清晰、简明扼要，语言简单易懂。1.3现病史包括疾病发生时间、病情演变及治疗情况，应当详细记录。1.4既往史包括既往疾病史、手术、药物过敏史等，应当详细记录。1.5家族史包括家族成员患有的疾病、与患者本人有无直系亲属患有某种疾病等。1.6体格检查包括身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压等基本体征，以及相关的病理表现等。1.7诊断结果包括患者的诊断结果、辅助检查结果、标准化评估结果，应当详细、准确并符合相关要求。1.8治疗计划包括治疗方案、药品使用、手术安排等，应当详细且与患者现状相符。1.9疗效观察对于治疗过程中观察到的疗效情况，应当记录在病历上，以便后续治疗引导和评估。2.病历书写的基本规范2.1书写应当清晰、整洁、有规律、不含涂改，使用国家标准以及医院标准统一术语。2.2必要的缩写可以使用，但不允许替代完整词语。2.3记录时间应当精确，包括患者到达医院的时间、各种检查的时间、医师诊断时间等。2.4记录应当及时，按病情严重程度优先考虑。2.5病历应当保密，不得泄露患者隐私信息。3.病历书写的电子化3.1病历电子化是医疗信息化的一部分，可以提高信息存储、检索和管理的效率，并减少错误率。3.2病历电子化系统应当具备相应的安全保障措施，保证敏感信息的领域被适当的保护。3.3医务人员必须熟练使用病历电子化系统，并遵守病历电子化系统相关的操作规程。4.病历书写的质量评估4.1医疗机构应当定期评估病历书写的质量，并制定改进措施。4.2评估内容应当涵盖病历书写的各个方面，如准确性、规范性、完整性等。4.3医务人员应当配合质量评估工作，及时纠正存在的问题。总之，病历书写是医疗工作非常重要的一环，规范的病历书写可以提高医疗

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