【课件】失禁性皮炎的评估预防及

1、失禁性皮炎的评估、预防及护理失禁性皮炎皮肤对暂时性或持续性受到粪便和/尿液的 刺激的炎症反应，可表现为皮肤表面的红斑、水肿；严重渗出是可伴有水泡、糜烂或皮肤的二次感染最初可只表现为局部的浸渍深色皮肤者，与周围皮肤相比颜色发生改变：发黄/发白/深红/深紫_触诊很重要，协助判断损伤皮肤伴随症状：烧灼感、痒感、刺痛感外观：皮肤部位形状不规则，边缘模糊伴有二次感染如念珠菌，进一步加重进一步说明定义症状描述失禁性皮炎的危害性引起疼痛及皮肤屏障功能受损，二次感染进一步加重损伤压疮发生的风险增加住院时间延长，费用增加失禁性皮炎的风险评估通过对大便和/尿失禁患者肛周和会阴部皮肤的评估，了解肛周和会阴部皮肤损伤

2、的严重程度为正确诊断失禁性皮炎的各分级和制定相应的预防、护理措施提供依据协助诊断工具推荐IADIT工具推荐使用2008年由美国压疮顾问小组Joan Junkin颁布的实用性诊断工具失禁性皮炎干预工具此工具方便、直观、不要求准确测量；无须专门训练，适合各层人员使用协助诊断工具推荐IADIT工具分级定义高危指皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，但可表现出以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者；24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎早期IAD暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，但呈粉红色并向周围扩展，边界不规则；对于深

3、色皮肤患者，颜色改变较难判别，此时宜触诊，可感知皮温高于没受粪便刺激部位。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等协助诊断工具推荐IADIT工具分级定义中度IAD受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红/紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有水泡；可伴有皮肤缺损（少量）；患者常伴有明显疼痛。严重IAD受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血；深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落。真菌性皮炎可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹，通常位于发红部位的边缘（深色皮肤

4、患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色），可表现为丘疹或仅为平坦的斑点（白/黄）。患者常诉有痒感。失禁性皮炎评估 选择合适评估时机和频率高危患者在入院2小时内进行初次评估之后每班进行评估失禁性皮炎评估 确定评估部位下腹部至大腿上半部，包括大腿内侧、会阴部（女性会阴、男性睾丸）、腹股沟、臀部、肛门口及皮肤皱褶处BIG分级Buttoks臀部Inner Thighs大腿内侧Groin腹股沟失禁性皮炎的评估判断失禁性皮炎的分级情况：通过视诊和触诊评估失禁性皮炎的分级情况。判断皮肤损伤的严重程度。一旦患者出现早期/中期/重度失禁性皮炎应做好预防和处理，并逐一上报评估患者自我照顾情况注意与压疮、擦损性皮

5、炎的鉴别IAD 、PU、 ITD压疮缺血性损伤：压力作用下引起组织及血管变性，导致组织进一步缺氧、甚至死亡特点：由里及表，最先是深层组织受损继而向表层发展；通常为全皮层受损多发生于骨突及受压处，伴有明显的组织坏死及缺损失禁性皮炎对较长时间排泄物的炎症反应特点：由表及里，最初表现为完整的皮肤表面出现红斑、继而可能发展为小水泡及表皮缺失，尤以有摩擦力作用的部位为甚擦损性皮炎定义：皮肤皱褶处局部皮肤由于排汗受阻及摩擦力作用引起的组织损伤特点：通常表现为皮肤皱褶底部炎症反应及线状损伤，如下垂的乳房部或腹股沟缝隙间压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点PU(压疮）IAD (失禁性皮炎）ITD(擦损性皮炎

6、）病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎症反应皱褶部位的炎症反应及线状损伤位置骨突处、受压部位会阴、肛周、大腿内侧、臀部臀裂、腹股沟缝隙相关因素活动减少、感觉减退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤通常为部分皮层损伤通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段形态/分布通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚边界不规则、界限不清楚皮肤的线状裂口伴发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍周围皮肤可能被浸渍推荐的判别方法1.明确基本概念压力性溃疡是组织的缺血性损伤，始发于深层组织，逐渐向表层发展；多发生骨突及受压部位IAD是皮肤对排泄物刺激的炎症反应；发

7、生于受刺激部位2.明确病因：力的作用？大小便刺激？3.相似症状的区分：评估红斑可否褪色有助于明确病因a.压力/剪切力引起的皮肤红斑；指压不可褪色；b.大小便刺激引起红斑；指压褪色注意：a.需要在自然光线下观察，充分的皮肤暴露对准确评估红斑的性质至关重要b.皮肤色素沉着会影响评估的准确性；深色皮肤及色素沉着部位应仔细触诊确定局部的温度计硬度改变；失禁性皮炎的预防及护理失禁患者皮肤一旦损伤，不仅给病人带来极大的痛苦，而且也给护理工作带来诸多困难因此，接诊处于高危和早期失禁性皮炎的患者，护士应给予恰当的皮肤护理措施，并且合理利用可及的、适合的辅助用品，预防皮肤的损伤失禁性皮炎的预防及护理做好三步：清

8、洁保湿保护持续性使用以清洁、保湿、及应用皮肤保护剂的原则为基础的皮肤护理方案失禁性皮炎的预防及护理正确选择IAD的预防及护理用品使用PH值接近正常皮肤的清洁剂含有润肤成分的保湿剂用于完整皮肤IAD的预防温和地清洗代替用力擦洗，使用柔软的毛巾减少摩擦性损伤失禁性皮炎的预防及护理高危患者的护理病因处理：确定失禁的原因，检查是否存在尿路感染；清洁：选用微酸性清洁剂（PH值5-6），无肥皂成分；轻柔地清洗，无用力保湿：推荐使用清洁、保湿。防护3效合一的一次性洗巾/使用含有保湿功效的皮肤保护剂保护：外涂皮肤保护剂，如硅油或凡士林成分、液态皮肤防护剂失禁性皮炎的预防及护理早期IAD的护理做好病因处理及皮肤

9、清洁使用皮肤保护粉/保护膜/粘贴超薄型水胶体敷料/粘贴超薄型泡沫敷料评估患者失禁的情况，做好失禁患者的尿便管理失禁性皮炎的预防及护理处于中度和重度失禁性皮炎的患者，皮肤会出现不同程度的损伤，护士应正确判断其损伤严重程度分级，给予相应的护理措施，防止以损伤皮肤继续恶化；促进损伤皮肤的愈合失禁性皮炎的预防及护理中度IAD的护理：皮肤破损创面使用生理盐水清洁后，粘贴粘贴超薄型水胶体敷料/粘贴超薄型泡沫敷料促进损伤皮肤的愈合，23天更换敷料一次渗出或出血的部位也可考虑使用含氧化锌成分的制剂配合穿着纸尿片/纸尿裤，保持皮肤干爽和避免渗漏避免尿液/大便的再次刺激失禁性皮炎的预防及护理重度IAD的护理：皮肤破损创面渗液多，大便失禁患者难以黏贴造口袋收集粪便，水样便患者可于肛门留置肛管/大便失禁套件收集粪水纸尿片/裤患者必须密切留意排便情况，一旦排泄及时清洁并更换尿失禁患者应留置导尿管，直至皮肤损伤