【麻醉-案例分析-课件】神经外科手术的麻醉

1、神经外科手术麻醉 病 例 一患者，女，32岁，3小时前车祸伤，意识丧失CT提示“右额颞硬膜外血肿，脑内血肿”，拟行颅内血肿清除术平素体健，无高血压病史，现意识昏迷，血压180/100mmHg，心率50次/分，呼吸不规律，8-10次/分胸部听诊闻及干啰音此患者无高血压病史，为何现在出现血压明显升高？胸部听诊闻及干啰音提示什么？麻醉中应进行哪些监测以保证患者安全？呼气末二氧化碳该如何控制？病 例 二患者，男，55，体重60Kg,因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐到医院就诊既往体健辅助检查：不正常心电图III、AVL可疑q波，V4-6T波倒置和低平。CT提示环池、蛛网膜下腔出血影。MRI提示基底动脉顶端动

2、脉瘤诊断：动脉瘤（基底动脉顶端）拟在全麻下行基底动脉顶端动脉瘤夹闭术病 例 二术前如何评估？术中需要哪些监测？该患者麻醉诱导时应注意些什么？术中麻醉管理要注意哪些问题？如何处理夹闭时动脉瘤破裂？第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响一、生理学基础 1、脑血流量(CBF)成人脑的重量约为体重的2%脑血流量相当于心排量的12%-15% 约为50-80ml/(100gmin)正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是恒定不变的，这种现象称为脑血流的自动调节功能脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差，其正常值约为100mmHg，其脑血流自动调节范围为50-150mmHg1、脑血流量CPP=MAP-I

3、CP脑血流量（CBF）的变化受化学性调节的影响，与PaO2成反比，与PaCO2成正比 1、脑血流量PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30sPaCO2低于25mmHg时，由于脑缺血，缺氧引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的机制灵敏度降低1、脑血流量PaCO2和PaO2与CBF脑血流量的关系脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（CMRO2）静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100gmin),相当于全身耗氧量的20%一、生理学基础2、脑代谢脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量，无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要，因此脑组织对缺氧的耐受性极差2、脑

4、代谢是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压变化，正常值为70200mmH2O（515mmHg）一、生理学基础3、颅内压（ICP）颅腔内容物任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，其间失去相互调节，将产生颅内压升高 1、血管活性药物（1）单胺类血管活性药物这些药物一般不透过血脑屏障，对脑代谢、脑血流量无明显影响，但在血脑屏障受损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压 的影响在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺素或异丙肾上腺素升高血压时，均可增加脑血流量多巴胺在2-6g/(kgmin)时，则增加脑血流量，在 6g/(kgm

5、in)时,则降低脑血流量（2）控制性降压药物硝普钠硝酸甘油当脑血流量自动调节功能受损时，此类药物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。1、血管活性药物脑血流量增加2、麻醉药和肌松药（1）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药降低脑代谢和脑血流量，只有氯胺酮可增加脑代谢和脑血流量，静脉麻醉药对脑血流的影响，主要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直接作用。（2）吸入麻醉药氟化类吸入麻醉药使脑血流量，颅内压扩张血管的效能依次为：氟烷安氟醚异氟醚另外两种新药：七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作用相似2、麻醉药和肌松药（3）麻醉性镇痛药芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量

6、自身调节以及脑血流对CO2的反应，吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢无明显影响。2、麻醉药和肌松药2、麻醉药和肌松药（4）肌松药去极化肌松药司可林由于产生肌颤，可导致颅内压升高非去极化肌松药筒箭毒碱和阿曲库铵可释放组胺，可直接或间接的扩张脑血管，增加脑血流量维库溴铵、罗库溴铵和顺势阿曲库铵对脑血流和颅内压无明显影响，可安全用于颅脑手术2、麻醉药和肌松药（5）另外苯二氮卓类药也能降低脑血流量和脑代谢率氟哌利多可引起脑灌注压降低，脑血流量相应减少3、其他：机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。机械通气是临床上常用的降低颅内压的方法降低PaCO2脑血流量颅内压现正常规用于心内直视手术也

7、可用于心肺复苏3、其他：低温减轻水肿降低颅内压第二节 颅内高压的常见原因和处理颅内高压:颅内压持续超过200mmH2O与内容物有关(脑组织、脑脊液)颅内病变引起因素一、颅内高压常见原因颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤脑体积增加：各种原因引起的脑水肿脑脊液的分泌和吸收失调，如脑积水颅腔狭小，如狭颅症。脑血流量或静脉压持续增加。体位、缺氧、CO2蓄积均可使颅内压升高。一、颅内高压常见原因二、颅内高压的症状恶心头痛视神经乳头水肿三、颅内高压的处理要针对原发病因进行处理1、利尿剂及体液限制 它是通过脱水降低颅内压，每日入液量控制在正常需要量的1/31/2，几天以后可达到脱水效果利尿药分为（1）渗透性利尿

8、药：甘露醇首选，常用量0.251.0g/kg快速静滴（2）袢利尿药：呋噻米常用，可急剧降低颅内压，常用量：2040mg静脉注射（3）人体白蛋白：可选用20%人体白蛋白2040ml静脉注射三、颅内高压的处理2、过度通气：三、颅内高压的处理降低PaCO2脑血管收缩脑血容量减少脑静脉压降低使颅内压降低3、降低静脉压：采用头高位降低脑静脉压应用肌松药和镇静药可减少机械通气阻力，间接降低病人颅内压三、颅内高压的处理4、脑血管收缩药的应用：硫喷妥钠、依托咪酯为有效的血管收缩药，可增加脑血管阻力，降低颅内压三、颅内高压的处理5、降低脑温：降低脑温可降低脑代谢达到降低颅内压6、减少脑脊液容量：脑积水病人可采用

9、脑室腹腔分流术或脑脊流外引流术降低颅内压三、颅内高压的处理7、可通过手术减压或手术切除颅内占位性病变，降低颅内压8、合理监测，避免低血压第三节 麻醉前评估和准备1、神经系统检查：作为评估重要内容病人的神志肢体活动度瞳孔对光反射一、术前估计CT、MRI（磁共振成像）检查，以判断有无脑水肿，脑积水或是脑占位性病变，这样我们可以了解到手术的风险及困难程度，对可能发生的问题做出判断，并做好准备2、水和电解质的变化一、术前估计脱水电解质紊乱较常见原因神经调节功能紊乱医源性限水神经内分泌异常呕吐3、全身状况的评估：术前应了解病人全身重要脏器功能，重点是心、肺、肝、肾功能检查4、术前用药：术前用药以不能抑制

10、呼吸功能、不增加颅内压为原则一、术前估计二、麻醉方案的确定神经外科手术一般选全身麻醉麻醉药物应对颅内压、脑血流量、脑代谢率、脑灌注影响较小，而且使用安全、有效、诱导苏醒迅速，对呼吸道无刺激，对呼吸循环无明显抑制，苏醒后无恶心、呕吐三、麻醉药物的选择 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项一、控制颅内压措施：麻醉诱导与维持要平稳保持呼吸道通畅避免缺氧和二氧化碳蓄积脱水药及其他药物合理应用防止颅内压升高的主要措施1自主呼吸：有些病人在手术过程中应保持自主呼吸，以便及时观察病情和了解手术本身引起的呼吸功能紊乱，如脑干部位肿瘤切除手术，但要注意，自主呼吸如通气不足可产生缺氧和二氧化碳蓄积，应给予辅助呼吸。二选

11、择合理的呼吸方式2辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增进呼吸功能。3过度通气：轻度的过度通气维持PaCO2在30-35mmHg时降低ICP最明显，而低于25mmHg时可能发生脑缺氧二选择合理的呼吸方式 低温可使脑血流减少，脑代谢率下降，仅用于部分手术，我们一般不用其降低颅内压三、低温及控制性降压的应用控制性降压主要是为了减少手术出血，脑动脉瘤手术时用的多四、体位及手术操作的影响神经外科手术体位经常给麻醉带来困难，举例，动脉瘤手术坐位手术五、严格掌握输血输液 神经外科手术，输血输液管理尤为重要输液过多导致心脏负荷过重，颅内压升高输液过少又致血容量不足术中应该严格记录病人出入量，调整输注 速度

12、，出血较多应输全血，补液以乳酸林 格液为主六、加强麻醉期监测常规监测血压、心电图、SpO2和呼吸有条件的应监测CVP（中心静脉压） 颅内压，脑电图等术后要保持呼吸道通畅，除特殊情况外，术后一般不保留气管插管，这样能尽快地完成神经系统检查和术后病情评估七、术后护理第五节几种常见颅脑手术的麻醉处理一、颅脑损伤手术的麻醉处理颅脑损伤软组织开放性损伤颅骨骨折脑实质损伤颅内血肿颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂多变，多为急诊入院，这样难以做到充分的术前准备颅脑损伤可产生急性硬膜下血肿急慢性硬膜外血肿出血性脑挫裂伤一、颅脑损伤手术的麻醉处理4、脑血管自主调节功能障碍3、脑血流降低2、ICP升高1、颅内血肿形成

13、典型表现由于出血、呕吐和脱水利尿治疗等，绝大多数TBI患者伴有不同程度的低血容量，但临床多表现为高血压，是机体为了维持CBF的代偿性反应，高血压又会反射性引起心动过缓ICP升高高血压心动过缓库欣三联征颅脑损伤病人的特点:1病人处于昏迷状态2难以询问病史及受伤经过3且为饱食后受伤，易产生反流误吸4意识不清可致舌根后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积5外伤累及丘脑下部脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。麻醉医师必须对病人详细检查，对病人的全身状况及损伤程度进行全面了解，综合判断，以决定麻醉选择一、颅脑损伤手术的麻醉处理Glasgow昏迷评分评分在8分以下的昏迷病人可直接进行气管内插

14、管，这样可保持呼吸道通畅，也有利于清除呼吸道分泌物，若牙关紧闭，可借助肌松药完成气管内插管。一、颅脑损伤手术的麻醉处理麻醉注意事项：加强监测：颅内压超过30mmHg时，预后差支持呼吸：充分给氧，避免CO2蓄积术中维持脑灌注压（CPP）在60mmHg以上以改善脑血流量（CBF）一、颅脑损伤手术的麻醉处理麻醉注意事项：对于无高血压病史的颅脑损伤患者，为保证CPP60mmHg，在骨瓣打开前应将MAP至少维持在80-90mmHg以上手术减压后（打开骨瓣或剪开硬膜）ICP降为0，此时CPP=MAP，同时脑干的压迫缓解，Cushing反射消失，很多患者表现为血压突然降低和心率增快，此时应维持MAP高于60

15、-70mmHg高血糖状态与不良的神经系统预后密切相关术中血糖宜维持在4.44-8.33mmol/L之间，高于11.1mmol/L应积极处理麻醉注意事项：并发症处理：有些病人有高热、躁动、抽搐、肌肉强直，导致颅内压及代谢率、耗氧量上升，高热可采用物理降温，躁动、抽搐可先用镇静解痉药一、颅脑损伤手术的麻醉处理另外还应防止肺部并发症发生，可出现神经源性肺水肿，由于创伤后高颅压引起交感神经强烈兴奋所致一、颅脑损伤手术的麻醉处理二、颅内动脉瘤手术的麻醉处理定义： 是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH），进而表现相应的临床症状。由于局部血管异

16、常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。 多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH），进而表现相应的临床症状。动脉瘤常见位置85-90%位于脑底动脉环的前半部：前交通、颈内-后交通动脉、大脑中动脉分叉处多见10%位于脑底动脉环的后半部：基底动脉顶端 颅内动脉瘤的手术方式开颅动脉瘤手术： 1、动脉瘤颈夹闭或结扎术 2、载瘤动脉夹闭及动脉瘤 孤立术 3、动脉瘤包裹术 4、开颅动脉瘤栓塞术介入动脉瘤栓塞术1、神经系统检查、循环、呼吸功能、肝肾功能、动脉瘤部位、大小、出血量、术前禁食2、SAH后，约60%患者ECG异常（S史者请心内科会诊，行心脏彩超相T段或T波改变、QT间期延长、U波、心律失常）

17、；ECG改变与心肌功能障碍并不一致；伴心脏病史者请心内科会诊，行心脏彩超相关检查（一）术前评估3、全身状况的评估 是否存在血容量不足术前访视应重视病人颅内压是否增高，是否存在恶心呕吐是否应用脱水剂及利尿剂，应用时间长短，术前应查水及电解质的变化（低钾血症），以防术中对心血管功能的影响（一）术前评估（二）麻醉诱导 -第一个重要的环节目标：平稳，无呛咳、血压骤升，确保最佳的脑灌注压（药物），防止脑血管痉挛（低血压）和瘤体破裂出血（动脉瘤的跨壁压）。动脉瘤的跨壁压（CPP）=平均动脉压（MAP)-颅内压(ICP)跨壁压-通气不足、过度通气、颅内压升降波动剧烈均增加动脉瘤破裂的危险（三）动脉瘤夹闭前控制性降压 -第二个重要环节经典预防方法：剥离动脉瘤特别是在接近脑供血动脉前和夹闭瘤壁时实施控制性降压药物选择：钙离子通道阻滞剂 原因：脑血管平滑肌对钙离子通道阻滞剂非常敏感，较小的剂量即可减少或阻断钙离子内流，尤其使缺血后低灌注区的血流量增加明显，从而改善微循环，防止脑细胞坏死，具有脑保护作用方法：于开颅后剪开脑膜前实施控制性降压，选用静脉靶控输注0.01-0.02%尼卡地平，初始速度5-10ug/kg.min，调节尼卡地平的速度使MAP在60-70m