诊断学心电图学PPT参考幻灯片课件(PPT 75页)

1、诊断学心 电 图 学 electrocardiogram ECG 1 第1页，共75页。一、ECG的心律诊断窦房结-经传导束-心房和心室心电图上：P、QRS、T时限和相互间的间期在一定的范围内当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。2 第2页，共75页。 二、 室上性心律： 窦性心律 P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高，、II、 avF 、V4-V6导联P波直立，心率在60-100次/分。3 第3页，共75页。窦性心律窦性心动过速：心率高于100次/分。窦性心动过缓：心率低于60次/分。窦性心律不齐：P-

2、P或R-R间期的差值大于0.12s。窦性停搏：窦律中出现无P长间歇；长间歇不是基本PP的整数倍；间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。 4 第4页，共75页。5 第5页，共75页。窦性停搏 P5036 第6页，共75页。病态窦房结综合征SSS持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等；心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；上述的心动过缓与心动过速可交替出现。伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出

3、现交界性逸搏，称为双结病变。 7 第7页，共75页。 房性心律： 冠状窦心律P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置8 第8页，共75页。 心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。9 第9页，共75页。 房性心动过速：P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。 10 第10页，共75页。 心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导

4、比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。11 第11页，共75页。 心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等12 第12页，共75页。 交界性心律：起搏点在房室结，下传心室时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速13 第13页，共75页。 阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路

5、。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。14 第14页，共75页。三、期前收缩/早搏心电图共同特点主动提前发生 代偿间歇联律间期 1.房性早搏提前出现P波 下传或不下传QRS2.室性早搏 提前出现宽大畸型QRS波 无与之有关P波 3.交界区性早搏提前出现QRS波 P波在QRS前中后15 第15页，共75页。房性早搏诊断要点提早出现的P波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；PR间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；早期的P波有时下传受阻，P波后无QRS波群，称为

6、受阻型的房性早搏；早期的P波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；代偿期多不完全性。 16 第16页，共75页。房性早搏17 第17页，共75页。连发房性早搏18 第18页，共75页。房性早搏二联律19 第19页，共75页。房性早搏未下传20 第20页，共75页。房早伴差异性传导21 第21页，共75页。室性早搏诊断要点 提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的早搏之前无与其相关的P波；逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP0.20秒；早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的

7、23种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。代偿期呈完全性 22 第22页，共75页。室性早搏23 第23页，共75页。连发(三个)室性早搏24 第24页，共75页。室性早搏二联律25 第25页，共75页。室性早搏三联律26 第26页，共75页。室性早搏四联律27 第27页，共75页。间位性室性早搏28 第28页，共75页。室性早搏R on T29 第29页，共75页。多源室性早搏30 第30页，共75页。交界性早搏诊断要点提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12，小儿.10秒，或与窦性PR间

8、期相差较大)，其后(RP、间期 0.12” 切迹不均齐 多数150bpm 特发性VT 均齐 室房分离(50%)心室夺获(30%) “正常化”的QRS波心室融合波注意鉴别诊断3扭转型室性心动过速TDP P50736 第36页，共75页。室性心动过速37 第37页，共75页。五、扑动和颤动（一）心房扑动和颤动机制 房颤未阐明 多个大小不规则折返环？房扑基本阐明 大折返环心电图特点 1.房扑 F波 规则大锯齿波 无等电位线 240-350 bpm 房室传导规律 2:1 4:1 相对规则 心室律相对齐 38 第38页，共75页。心房扑动39 第39页，共75页。心房扑动41传导40 第40页，共75页

9、。2. 房颤 非常常见 21世纪课题 f波 不规则 大小不等 350-600bpm 三个绝对不齐 f波节律 f波大小 QRS节律 (房室传导绝对不规律致心室率绝 对不齐) 混乱心房律 房颤前期 41 第41页，共75页。多源性房速42 第42页，共75页。心房颤动43 第43页，共75页。（二）心室扑动和颤动 最恶性致死性室性心律失常1.心室扑动200-250bpm 极不稳定的心室折返 室颤前期2.心室颤动200-500bpm 心脏电不稳定的终极 心电消失前兆 机械收缩丧失 搏血停止44 第44页，共75页。室 颤45 第45页，共75页。心电图表现46 第46页，共75页。 心电图表现47

10、第47页，共75页。六、心脏传导阻滞 房间、房室、室内 1.房间传导阻滞（电传导延迟）P波增宽 双峰 快速性房性心律失常48 第48页，共75页。2.房室传导阻滞 auriculo-ventricular block AVB 1) IAVB P-R间期延长0.20S2) III型 AVB Morbiz I型P-R间期逐渐延长至脱落一个QRS RR逐渐短 称文氏Wenckebach周期3) IIII型AVB Morbiz II型P-R间期恒定 QRS突然脱落一个 49 第49页，共75页。I 度房室传导阻滞50 第50页，共75页。II度I型房室传导阻滞（莫氏I型，文氏4：3）51 第51页，共

11、75页。II度II型房室传导阻滞（莫氏II型）52 第52页，共75页。(4) 高度AVB 连续两个以上P波未下传 (5) IIIAVB 完全性房室传导阻滞（AVB/加速性自搏心律伴房室分离）完全房室分离 两个节律点 房率快于室率 135bpm 室率足够慢 45bpm 30-40bpm 为缓慢的交界区或心室逸搏心律R-R2P-P53 第53页，共75页。III度房室传导阻滞54 第54页，共75页。III度房室传导阻滞55 第55页，共75页。3.室内传导阻滞1)右束支传导阻滞 原理 终末向量延迟 右束支区最后除极 向量右前下心电图特点V1 、V2 呈 M型波 rSR波 I、 V5 、V6宽S

12、波0.12S 0.11S 不完全性右束支阻滞V1 、V2 ST下移，T倒置。56 第56页，共75页。右束支传导阻滞 RBBB57 第57页，共75页。(2)左束支传导阻滞原理 初始激动易位 初始向量消失 除极全程延迟 向量右左 心电图特点 V1 、V2 呈rS或QS波 I、aVL、V5、V6 R波增宽0.12S 0.11S 不完全性左束支阻滞I、V5、V6导q波消失ST-T方向与QRS主波方向相反。电轴不同程度左偏。58 第58页，共75页。左束支传导阻滞 LBBB59 第59页，共75页。(3) 左前分支传导阻滞 left anterior hemiblock LAH左偏-45 QRS时间

13、正常II、III、aVF导rS型， S波III II I、aVL导qR型, R波aVL I(4) 左后分支传导阻滞 left posterior hemiblock LPH右偏90 120 I、aVL导rS型， III、aVF导qR型, R波III IIQRS时间正常60 第60页，共75页。左前分支阻滞左后分支阻滞 P51461 第61页，共75页。七、预激综合征 Preexcitation syndrome WPW syndrome激动沿房室附加旁道先于房室传导系统下传心室，预先激动环部心室，QRS-T变形。旁道有前传和逆传功能，仅有逆传者称隐性旁道；62 第62页，共75页。旁道不应期短

14、，传导快，与房室结并 存，可形成折返性心动过速。 KENTS束 左右房室环心内膜下心电图特点波（delta wave） 短P-R 宽QRS继发S-TT改变分型 左侧QRSV1-V6 I AVL右侧QRSV1 V6 I AVL63 第63页，共75页。A型预激综合征 WPW64 第64页，共75页。B型预激综合征 65 第65页，共75页。此外，旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。 66 第66页，共75页。间断预激综合征67 第67页，共75页。Kent束(W-P-W)诊断要点 P-R间期短，0.12秒；小儿2岁

15、内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；QRS波群增宽，0.12秒；小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；常伴有继发性ST-T改变；P-J间期正常 68 第68页，共75页。Jame束诊断要点 (1)P-R间期短，0.12秒；小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；(2)QRS波群正常，无预激波及ST-T改变。 69 第69页，共75页。Mahaim束诊断要点 P-R间期正常，且多变；QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限0.12秒。小儿2岁内0.08秒；210岁0.10秒；年长儿0.12秒；QRS

16、波群起始部可有挫折、模糊，有预激波，但常有变异，且挫折常不明显；常伴有继发性ST-T改变；P-J间期延长。V1导联R波细小 70 第70页，共75页。 七、逸波与逸波心律71 第71页，共75页。八.电解质紊乱72 第72页，共75页。低血钾症的心电图诊断要点 U波增高，常超过同一导联上T波的电振幅，可达1毫米以上；T波降低、平坦或倒置；ST段下降，可达0.5毫米以上；出现各种心律失常，以窦性心动过速、期前收缩(尤其是室性期前收缩)、阵发性心动过速等为常见。 73 第73页，共75页。高血钾症的心电图诊断要点 T波高尖，其升支和降支对称，基底变窄，形成所谓“帐蓬状”T波；P波与QRS波群振幅降低、间期增宽,S波增深；严重时心房麻