HFMEA用于临床前瞻性管理课件

1、HFMEA用于临床前瞻性管理2022/7/23HFMEA用于临床前瞻性管理大纲病人安全相关介绍HFMEA介绍HFMEA执行步骤选择需要 检讨的流程组成团队绘制流程图危害分析拟定行动与监测HFMEA用于临床前瞻性管理医疗风险管理医疗风险管理方法主要有两类：标准化的医疗风险管理方式“医疗差错事件回顾”（sentinel event reviews）系统、原因挖掘分析（root cause analysis）失效模式和效果分析（failure modes and effects analysis，FMEA）非标准化的医疗风险管理方式医疗责任保险医疗风险基金严格的准入制度专业的医疗风险教育等。HFME

2、A用于临床前瞻性管理RCA与FMEA的比较Root Cause Analysis根源分析FMEA都是非统计性方法主要目的都是为减少病人伤害都包括找出造成危害的情况事后反应型前瞻型焦点放在发生的事件上焦点放在整个流程易有事后分析偏差较没有偏差害怕,排斥开放性问”为什么”问”如果这么做,会怎样”HFMEA用于临床前瞻性管理失效模式与效应分析（FMEA）FMEA是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法 HFMEA用于临床前

3、瞻性管理“Failure is not an option“ 失败不是一种选择“Perfect is the enemy of good“ 完美是良好的敌人NASA created the tool to alleviate the stress between two conflicting mottos; failure is not an option and perfect is the enemy of good.HFMEA用于临床前瞻性管理美国军方开始使用FMEA技术出版”潜在失效模式与效应分析参考手册”,将FMEA的表格结构方式,分析方法及风险评估方法等流程统一,成为制造业中最具

4、效力/管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一FMEA发展19701993JCAHO正式将FMEA介绍于医疗保健产业,公开支持与推行FMEA方法用以改善及降低医疗风险的发生2002由格鲁曼Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析19501963美国航天太空总署(NASA)成功将FMEA应用于太空研究计划美国,每年多达近十万患者死于医疗机构发生的差错,数十万人遭到严重损伤,花费达170亿-290亿.-IOM,1999Eric G(2001), 我们难以改进医疗风险问题的原因,是缺少象航空界那样行业内早已建立的预防事故的保护机制HFMEA用于临床前瞻性管理健康照护系统的失

5、效模式分析健康照护失效模式分析(FMEA)着重预防缺失，促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意度。FMEA是一种品管的手法，内含六个标准差的方法(Six Sigma methodology)专业机构的推荐-IOM、NCPS、JCAHOIOM:美国国家科学院医疗研究所NCPS:全美病人安全中心JCAHO:全美医院评鉴委员会HFMEA用于临床前瞻性管理Joint Commission Standard LD.5.2. 医院评审标准Leaders ensure that an ongoing, proactive program for identifying risks to patient s

6、afety and reducing medical/health care errors is defined and implemented.领导者应确保持续性,前瞻性地计划来识别病人安全的风险,从而明确并实施医疗过失的降低确定并排序高风险的流程每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估确定潜在”失效模式”每一个”失效模式”,确定潜在的失效结果HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA的执行时机新设计的流程修改现行的流程旧的流程用于新的情境中在完成问题解决的研究后(problem-solving study)，预防再发生HFMEA用于临床前瞻性管理为何要执行HFMEA ? Focus o

7、n protections that can prevent the failure from reaching the patients 设置屏障Mitigate the effects if the failure reaches on patients 降低损害Prevent adverse events before they occur防患未然HFMEA用于临床前瞻性管理Medical error医疗过失Sentinel event：警讯事件 非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失Adverse event :不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害Near miss (Close

8、call):迹近错失因实时的介入而使伤害未真正发生HFMEA用于临床前瞻性管理医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗問題來自系统的失误 - Utah-Colorado StudyThe truth is:HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA的主要目标ABC确认过程中的问题; 集中焦点于措施(intervention)指出系统/过程 容易出错的地方HFMEA用于临床前瞻性管理FMEA所问的问题是：可能会发生什么事？而不是：发生了什么事？HFMEA用于临床前瞻性管理FMEA的类型设计的FMEA以设计人员为核心运用设计的改变来消除/

9、控制失败的发生率(不良率),或减少严重度流程的FMEA以制定流程的人员为核心透过找出流程中的潜在问题并采取必要行动予以消除/控制或减少损害HFMEA用于临床前瞻性管理FMEA的重要项目流程(高风险流程)潜在的问题(失效模式)潜在失效结果失效模式的风险分析Potential effect of failure严重度4分Probability of occurrence发生率4分风险危害分析 (Hazard Analysis)HFMEA用于临床前瞻性管理潜在失效模式potential failure mode指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方,包含人为错误/设备问题/沟通困难与物品错放等,

10、并具体描述失效发生的方式,如损坏,遗失,错误,污染等.一般来说,就是可能无法达到原先所设计/设想的功能作用HFMEA用于临床前瞻性管理潜在失效结果(potential failure effect)在确立的流程步骤下,即使这个潜在失效模式真的发生了,会发生什么事?失效模式发生的最终结果可能对于流程影响或影响流程中相关人员(如病人,工作人员)的感受HFMEA用于临床前瞻性管理风险或危害分析(hazard analysis)是一个对危害信息收集与评价的过程,从过程中找出关键危害并建立有效管理机制通常针对发生后的后果(严重度),发生机会(发生度),目前控制措施(可侦测度)进行分析HFMEA用于临床前

11、瞻性管理Step 1: Define the Topic制定主题Step 2: Assemble the Team 组成小组Step 3: Graphically Describe the Process画出流程Step 4: Conduct Hazard Analysis执行危害分析Step 5: Identify Actions and Outcome Measures拟定行动计划与结果评价FMEAAction and Check医疗保健系统失效模式与效应分析（HFMEA）HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA 步骤 1 -制定主题(选择一个流程)进行的主题应是高风险或很薄弱的方面,值得H

12、FMEA团队在时间和资源上投资的。Tip:选择一个下面没有太多子流程的流程来分析。不要选则一个大且复杂的流程来做FMEA ，而是选择其中的一个子流程。HFMEA用于临床前瞻性管理高风险或很薄弱的流程高复杂性(步骤多)的流程高差异性的输入来源未标准化的流程紧密相依的流程操作时间间隔太紧或太松的高度依赖人员的判断或决定的HFMEA用于临床前瞻性管理医疗实践当中的高风险流程给药手术和其他操作使病人置于危险中(放疗,CT扫描,MRI等)使用血液和血制品约束的使用高风险人群的护理复苏相关的结果警讯事件HFMEA用于临床前瞻性管理选择高风险流程的资料来源内部的品管资料病人的反映类似机构的资料卫生主管机构或

13、卫生政策病人安全年度目标异常事件报告分析HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA 步骤 2 -组成小组团队的任务和目标谁是合适的团队成员成员需要具备哪些能力HFMEA进行的时间表需要哪些志愿或资源HFMEA用于临床前瞻性管理步骤二：组成团队FMEA 编号 _开始日期 _ 完成日期 _小组成员1._ 4._2._ 5._3._ 6._小组领导 _是否所有受影响的区域都有代表参加? 是 / 不是是否团队成员代表不同层级和种类的知识? 是 / 不是谁负责纪录和保存纪录?_HFMEA用于临床前瞻性管理团队成员不超过10人为宜团队领导者应具备广泛的知识基础,同时受尊崇与信任应包括最了解该流程或议题的员工应

14、包括不同的知识背景应有具备决策权或被授权的人应包括欲执行改变的关键人员应包含多学科部门的代表HFMEA用于临床前瞻性管理建立团队共识目标参与感定期聚会充分发言不同意见的表达交付任务的达成HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA前的准备工作相关的内部文件如SOP,政策,常规,治疗方案可收集到的外部相关文件如SOP,政策,常规,治疗方案文献查阅相关专业团体或机构的资源相关部门人员的访谈HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA 步骤 3 画出流程图P1P3P2 1 2 3 4 5子流程:A. xxx B. xxxC. xxx 子流程:A. xxxB. xxxC. xxxD. xxx子流程:A. xxxB

15、. xxxC. xxxD. xxx子流程:A. xxx子流程:A. xxxP4P5团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来(画出流程图)将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以正确地描述过程。找出每个步骤中的子流程并且依序编号HFMEA用于临床前瞻性管理步骤三:画出流程医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药1234护士给药5HFMEA用于临床前瞻性管理步骤三:画出流程医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药12345A: 护士对药卡5B: 到治疗室取药5C: 到病人床边给药5D: 执行给药护士给药5HFME

16、A用于临床前瞻性管理5A护士对药卡 5B 5C 5DxxxxxxxxxxxxFailure Mode:1 MAR没有更新2 治疗单上给药时间不正确Failure Mode:1. xxx2. xxx Failure Mode:1. xxxFailure Mode:1. xxx2. xxx3. xxx4. xxxHFMEA 步骤4: 危害分析对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式(failure modes)那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况决定每一个失效模式的严重度和发生可能性(Severity & Probability),计算其危机值运用决策图表(决策树)分析决定是否采取行动列出决

17、定采取行动的失效模式的可能原因Use worksheet5 护士给药HFMEA用于临床前瞻性管理绘制图表-HFMEA分析表失效模式评量决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效结果严重度失效几率危机值评量排序单个弱点现有控制侦测行动5A5A15A2HFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药5护士核对给药纪录单(MAR)潜在失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco决策树分析5A1 MAR没有更新医嘱遗失键入医嘱时分心没有依照处方给药可能影响病人结果5A2 治疗单上给药时间不正确键入医嘱时不注

18、意键入后的医嘱没有双重核对没有依照处方给药可能影响病人结果HFMEA用于临床前瞻性管理绘制图表-HFMEA分析表失效模式评量决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响严重度失效几率危机值评量单个弱点现有控制侦测行动5A5A15A2HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA严重度分级临床结果严重(4分)重度(3分)中度(2分)轻度(1分)病人因非疾病因素死亡或永久性功能丧失,或有以下的状况:1.手术部位或病人身份错误2.院内自杀3.输血相关的溶血反应4.药物错误致死5.产妇致死或因生产所致的严重后遗症6.新生儿遗失或抱错婴儿7.现行法律所规定须报告的事项病人因非疾病因素造成永久性功能降低

19、,或有一下情况:1.因医疗意外致容貌毁损2.异物滞留体内需手术移除3.同时造成三个以上病人须延长住院或加强照顾层级的病人因非疾病因素造成短期功能障碍,或有一下情况:1.因医疗意外事件造成住院事件延长2同时造成1-2人须提高照顾层级的病人虽发生意外事件,凡是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA严重度分级机构结果严重(4分)重度(3分)中度(2分)轻度(1分)员工1.因意外导致员工死亡2.员工自杀3.三名以上员工住院1.因意外导致员工永久性伤害2.二名员工住院3.三名以上员工因 病需停止工作1.因意外导致员工需额外医疗处置或暂时无法工作2.二名员工因意外无法工作

20、1.只需经济处置,无其他后遗症或影响访客1.访客死亡2.三名以上访客住院1.二名访客住院1.二名访客需额外医疗处置,但不需住院仅需评估,无需额外医疗处置服务服务流程完全终止主要的服务流程停止,如手术室停止作业/门诊停诊 部分服务不完全服务效率降低财务因意外导致的财产损失估计超过100万因意外导致的财产损失估计超过10万因意外导致的财产损失估计超过数万财务损失在万元一下环境1.有毒物质外泄导致中毒事件2.火警需撤离1.有毒物质外泄但未发生中毒事件2.火警需外部支援1.非毒性物质外泄,需外部协助2.火警初期即已控制1.非毒性物质外泄,不需外部协助HFMEA用于临床前瞻性管理绘制图表-HFMEA分析

21、表失效模式评量决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响严重度失效几率危机值评量单个弱点现有控制侦测行动5A5A15A2HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA发生几率分类等级分数说明经常frequent4预期很短事件内会再次发生或1年发生数次偶尔occasional3很可能再次发生或1-2年内发生1次不常uncommon2某些情形下可能会再次发生或2-5年发生1次罕见remote1很少发生,只在特定情形下发生或5-30发生1次）HFMEA用于临床前瞻性管理绘制图表-HFMEA分析表失效模式评量决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响严重度失效几率危机值评量单个弱点现有

22、控制侦测行动3B3B13B2HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA危机值评量矩阵几率严重度等级极严重(4)严重(3)中度严重(2)轻度严重(1)经常(4)161284偶尔(3)12963不常(2)8642罕见(1)4321HFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药5护士核对给药纪录单(MAR)潜在失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco决策树分析MAR没有更新医嘱遗失键入医嘱时分心没有依照处方给药可能影响病人结果4 2 8上列的给药时间不正确键入医嘱时不注意键入后的医嘱没有双重核对没有依照处方给药

23、可能影响病人结果4 3 12HFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药5护士到治疗室或治疗车取药潜在失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco决策树分析药物不正确药房给错药护士拿错药可能给错药而造成病人的伤害 4 3 12药物看起来或听起来很象厂商制造看起来很像的药物或取听起来很像的药名给药错误可能影响病人结果 4 1 4 HFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药5C护士到病人单位给药潜在失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值

24、Sev Pro HazSco决策树分析护士没有核对病人身分护士太匆忙护士粗心病人没有辨识手圈没有再次核对病人和给药纪录可能给错药而造成病人的伤害4 4 16药物给错途径护士太匆忙护士粗心缺乏相关知识给药途径错误可能影响病人结果4 2 8HFMEA用于临床前瞻性管理绘制图表-HFMEA分析表失效模式评量决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响严重度失效几率危机值评量单个弱点现有控制侦测行动3B3B13B2HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA Decision Tree Analysis决策图表分析 1.该失效模式或步骤是否会造成系统相当大的危害? HAZ 8?2.该项是否为整体流

25、程中唯一的一处弱点? 一旦失效会造成系统失败(危险程度)3.是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生 ?4.该危害是否很明显,及时缺乏控制措施也能轻易察觉? (Detectability)继续进行HFMEA步骤5STOPYESYESYESNONONONOYESHFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药5护士核对给药纪录单(MAR)失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco单个弱点现有控制侦测行动MAR没有更新医嘱遗失键入医嘱时分心没有依照处方给药可能影响病人结果4 2 8NNY上列的给药时间不正

26、确键入医嘱时不注意键入后的医嘱没有双重核对没有依照处方给药可能影响病人结果4 3 12NNYHFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药5护士到治疗室或治疗车取药失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco单个弱点现有控制侦测行动药物不正确药房给错药护士拿错药可能给错药而造成病人的伤害 4 3 12NNY药物看起来或听起来很象厂商制造看起来很像的药物或取听起来很像的药名给药错误可能影响病人结果 4 1 4 NYSHFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药5C护士到病人单位给药失效模式Failure

27、mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco单个弱点现有控制侦测行动护士没有核对病人身分护士太匆忙护士粗心病人没有辨识手圈没有再次核对病人和给药纪录可能给错药而造成病人的伤害4 4 16NNNY药物给错途径护士太匆忙护士粗心缺乏相关知识给药途径错误可能影响病人结果4 2 8NNNYHFMEA用于临床前瞻性管理针对造成失效模式的原因决定行动策略排除控制接受拟定排除或控制失效模式原因的行动方案选定评估行动方案成效的测量方法或指标选定负责执行的人员或部门管理阶层是否统一该措施HFMEA 步骤5 拟定行动计划与结果评价HFMEA用于临床

28、前瞻性管理HFMEA行动策略排除(eliminate):尽可能减少发生的机会的条件控制(control):建立屏障,让失效模式一旦发生可轻易被察觉减轻(mitigate):降低失效模式发生后可能造成伤害的严重性HFMEA用于临床前瞻性管理行动方案的内涵How :如何执行?目标为何?客观评价指标?When:执行时间表Who:谁负责执行?影响哪些部门哪些人?Where:从哪里开始?How communicated:如何让该知道的人知道?HFMEA用于临床前瞻性管理步骤五：确认改善计划和结果评值应用危机值来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害失效模式：5C1护士没有核对病人身分潜在失效原因：1)护

29、士太匆忙2)护士粗心3)病人没有辨识手圈4)没有再次核对病人和给药纪录行动1：适当的护士对病人比 (足够人力)行动2: 再培训HFMEA用于临床前瞻性管理应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。行动3：条形码病人识别系统对实施条形码病人识别系统后产生的新流程进行FMEA危害分析步骤五：确认改善计划和结果评值HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA WorksheetWorksheet for Process StepHFMEA Step 4 Hazard AnalysisHFMEA Step 5 Actions and OutcomeScoringDecision Tree AnalysisFa

30、ilure Mode : First evaluate failureMode beforedeterminingPotential causesPotentialCausesAction Type(Control ,Accept,Eliminate)OrRationale forStoppingActionOutcomeMeasure5A5B5C5DseverityprobabilityHazard ScoreSP Weakness?Existing ECM?Detectable?Proceed?ManagementconcurrencePersonResponsibleHFMEA用于临床前

31、瞻性管理Step 5：Actions & OutcomesWorksheet for Process Step 3F5 : Result Misread by Tech.HFMEA Step 4 Hazard AnalysisHFMEA Step 5 Actions and OutcomeScoringDecision Tree Analysis失效模式: First evaluate failureMode beforedeterminingPotential causes潜在原因行动类型(控制,减轻, 消除)行动测量结果方法5C护士到病人单位给药8NNY5Ca护士没有核对病人身分4416N

32、NYC条形码病人识别系统,增加人力,流程改善3个月后的跟踪给药危害值,给药错误率Y5Cb药物给错途径428NNYC加强药知识的培训,加强double check4周后再次检查护士核对病人的操作,Y严重度可能性危害值单个弱点?现有控制手段可侦测?行动?Moderate上级同意负责人护士长护士长FrequentHFMEA用于临床前瞻性管理应用FMEA来监测和追踪改善步骤五：确认改善计划和结果评值Hazard Score161284HFMEA用于临床前瞻性管理举例:和信治癌中心步骤一：订定主题主题：静脉导管照护目标：降低并发症发生的危机值HFMEA用于临床前瞻性管理步骤二：组成团队FMEA 编号 _

33、开始日期 _ 完成日期 _小组成员1._ 4._2._ 5._3._ 6._小组领导 _是否所有受影响的区域都有代表参加? 是 / 不是是否团队成员代表不同层级和种类的知识? 是 / 不是谁负责纪录和保存纪录?_HFMEA用于临床前瞻性管理步骤三：画出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位准备置入导管123456准备用物穿刺部位护理准备施打者导管辅助装置使用Scope3A导管(或人工血管)的选择 3B注射部位选择3C皮肤准备HFMEA用于临床前瞻性管理步骤四：执行危害分析(团队一起列出失效模式和原因)对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式(failure modes)那就是说，列出所有可能做

34、错或出问题的情况，包括较小的和稀少的问题，然后针对每个列出的失效模式找出所有的可能原因。导管(或人工血管)的选择 注射部位选择消毒穿刺部位HFMEA用于临床前瞻性管理注射部位准备3A导管(或人工血管)的选择失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco3Aa导管选择型号过大血管过细或脆弱外渗造成肢体功能障碍穿刺失败护患冲突等3Ab导管类型农选择错误外漏输液为刺激性或起泡性药物外渗坏死造车工肢体功能障碍护患冲突等护理人员的压力HFMEA用于临床前瞻性管理注射部位准备3B注射部位选择失效模式Failure mo

35、de潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco3Ba注射部位不适当护理人员不了解血管解剖位置病人的血管情况不佳选择股静脉选择颈内静脉3Bb注射失败病人的血管情況不佳护士的技术不佳HFMEA用于临床前瞻性管理注射部位准备3C注射部位皮肤准备失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco穿刺部位局部感染未用无菌技术消毒剂不正确护士未能按照标准程序操作诱导其他并发症延长治疗时间延长住院日影响满意度皮肤未干消毒剂干燥速度慢操作速度求快护理人员人力不够湿疹感

36、染敷料不易粘贴病人不满意接触性皮肤过敏反应对消毒剂过敏对敷料过敏对手套上的粉末过敏其他过敏原HFMEA用于临床前瞻性管理步骤三：画出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位准备置入导管123456准备用物穿刺部位护理准备施打者导管辅助装置使用Scope3A3B3CHFMEA用于临床前瞻性管理穿刺部位护理5A失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazScoHFMEA用于临床前瞻性管理步骤三：画出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位准备置入导管123456准备用物穿刺部位护理准备施打者导管辅助装置使用Scope5A固定导管5B使用敷料5C维护导管功能HFMEA用于临床前瞻性管理穿刺部位护理