全科医学概论的课件 5.第五章以家庭为单位的健康照顾

1、全科医学概论的课件 5.第五章以家庭为单位的健康照顾第一节 家庭医学理念一、家庭的定义1.传统的家庭定义： 指一对通过婚姻结合，靠姻缘、血缘关系生活在一起的两个或两个以上人的组成单位。2.现代家庭的定义： 通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。 社会化人口生产与再生产经济伙伴感情亲缘血缘婚姻家庭家庭的八种关系二、 家庭的结构和功能一、家庭的结构包括家庭的外在结构与内在结构(一)家庭的外部结构 家庭的外部结构又称家庭的类型，分为3类。 1.核心家庭 由父母及其未婚子女组成的家庭，也包括无子女夫妇家庭和养父母及其养子女组成的家庭。我国核心家庭占66.91%（1982年）。 特点:

2、规模小，人数少、结构简单、关系单纯，家庭内部只有一个权力中心，其利益及资源易于安排；但可利用的社会资源也少。家庭关系具有亲密和脆弱两重性，出现危机时，会因较少得到家庭内外的支持而导致家庭解离。 2.扩展家庭：指由两对或两对以上夫妇与其未婚子女组成的家庭。（1）主干家庭 由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。是我国一种主要的家庭形式，占家庭总数的24.28%（1992年）。（2）联合家庭： 又称复式家庭，同代家庭成员中至少有两对或两对以上已婚夫妇及其他家庭成员组成的家庭。特点： 具有人数多、结构相对松散、不稳定，多种关系和利益交织，决策过程复杂，家庭功能受多重相互关系的影响；

3、但家庭内外资源多，可用性增大，家庭遇到危机时，有利于提高适应度，克服危机。 4.其他家庭类型 包括单身家庭、单亲家庭、同居家庭、群居体及同性恋家庭、少年家庭等。(二)家庭的内在结构指家庭内部的构成和运作机制。反映了家庭成员之间的相互作用及关系。从家庭的权力结构、家庭角色、家庭的沟通类型和价值观四个方面考虑。1.权力结构 反映了谁是家庭的决策者以及做出决定时家庭成员之间的相互作用方式。常见的有四种类型。 传统权威型： 家庭受所在地社会文化传统的影响而形成的决策方式。如男性的长者是一家之主，不论其社会地位、职业、能力、收入和健康状况如何。 工具权威型： 负责供养家庭或掌握家庭经济大权者作决策，女性

4、能处于这种位置上，也能成为家庭的决策者。 情感权威型： 由家庭情感生活中起主导作用者担当决策者，其他的成员因对其感情而承认其权威。 分享权威型： 家庭成员根据各自不同的知识与能力情况，分享家庭的决策权，共同决策，共同承担家庭义务。2.家庭角色 家庭角色是其成员在家庭的中的特定身份、相对位置和相互关系。 角色行为的发展过程-角色学习角色行为角色期待角色角色冲突角色学习判断家庭功能良好的5个标准：家庭对某一角色的期待的一致性；角色期待能够满足成员的心理需要；角色期待符合自我个性发展；对角色的转变富有弹性；能适应转换的角色规范。3.家庭沟通类型 沟通是家庭成员相互交换信息、沟通感情、调控行为和维持家

5、庭系统稳定的有效手段，也是评价家庭功能状态的重要指标。根据家庭沟通的内容和方式的不同，将沟通分为三个方面： 1. 描述沟通的内容 2. 描述信息的表达是否清晰 3. 描述信息是否直接指向接受者情感性沟通障碍：家庭功能不良的早期机械性沟通中断：家庭功能障碍相当严重掩饰性和替代性沟通障碍：家庭功能不良4.家庭的价值观 家庭判断是非的标准，以及对某件事情的价值所持的态度。其形成深受传统、宗教、社会文化环境等因素的影响，在相同社会环境中极不易改变。了解家庭的价值观，特别是家庭的疾病观、健康观等健康信念模式，将直接影响着家庭成员的就医与遵医行为、不良生活方式的改变及预防保健措施的执行等方面。二、家庭的功

6、能1抚养和赡养 通过供给成员饮食、衣服、住所、温暖、保护、休息等，满足成员最基本的生理需要。 2满足感情需要 满足人的爱与被爱的需要；成员之间联系着用血缘和姻缘关系加固的情感纽带。 3满足生殖和性需要 生育子女，传宗接代，延续种族；此外还满足人的性需要，调节控制性行为。 4社会化功能将成员培养成合格的社会成员：传授社会技巧和知识，发展建立人际关系的能力，学会与人相处，胜任社会角色。 5经济功能 家庭是社会经济分配与消费的最基本单位。家庭只有具备充分的经济资源，才能满足家庭成员各种需要，包括医疗保健、健 康促进的需要。 6赋予成员地位 父母的合法婚姻给予子女合法地位；此外还为成员提供社会、经济、

7、教育、职业 等方面的地位。四、 家庭对健康的影响（一）遗传方面 与遗传有关的疾病：血友病、海洋性贫血等与家庭疾病史有密切关系的疾病：1型糖尿病、肺结核、偏头痛、高血压等（二）儿童发育方面 家庭作为儿童生理、心理和社会等方面成熟的条件，家庭的缺陷与儿童的躯体、行为上的疾病密切相关。在3个月至4岁的儿童发育关键期要尽量避免与孩子的长期分离；若无法避免则需采取补救措施，如找替代母亲等，尽量减少对孩子的伤害。（三）疾病传播方面 疾病在家庭中的传播多见于细菌、病毒的感染，以及各种神经症。如：链球菌感染与急性或慢性家庭压力有关。学龄前儿童由于免疫功能尚未发育完备，是最容易发生感染的人群。（四）成人发病和死

8、亡方面 许多研究表明，丧偶者、离婚者和单身者比结婚的人群有较高的死亡率，其中以鳏夫最为显著；还会影响到病人及家庭对医疗服务的利用程度，一般家庭压力增加时，对医疗服务的利用也增加。家庭医师应善于在诊疗活动中发现与发病和求医相关的家庭压力问题。（五）疾病预后方面 家庭的支持对各种疾病尤其是慢性病和残疾的治疗和康复有很大影响。家庭对健康的影响机制包括： 直接影响心理和生理的途径，家庭因素影响个体情绪，导致机体发生病生理变化，进而出现病态；通过行为的途径影响健康，如家庭的饮食、锻炼、吸烟、酗酒、遵医度、就医次数等行为习惯，都会给家庭成员的健康造成间接的影响。（六）就医行为与生活方式方面 家庭成员的健康

9、信念往往相互影响。一个成员的就医行为会受到另一成员或整个家庭的影响。家庭功能的良好程度也直接影响到对卫生资源利用的频度。家庭成员的过频就医和对医生的过分依赖往往是家庭功能障碍的表现。第二节 以家庭为单位的照顾 家庭也像个人一样，有其发生、发展和结束的过程，其中的任何重大事件都会给其成员的心理和生理健康造成影响。一、家庭照顾中的三级预防二、家庭生活周期的照顾三、家庭访视家庭访视的适应范围：1.紧急事件2.行动不便、居家养老和家庭病床的病人3.有心理社会问题及遵医不良的病人4.新服务对象与患多种慢性病老人5.临终病人及家庭6.产褥期：对母婴的照顾及护理7.家庭治疗家访的种类： 1.评估性家访 2.

10、连续性家访 3.急诊性家访 4.随机性随访四、临终关怀 Hospice临终关怀是以团队合作的形式，提高临终的生命质量为宗旨，控制疼痛、缓解症状、慰藉心灵，为心身一体的照顾性治疗，使其安祥地度过最后时光。1、总疼痛：是指多种躯体疼痛、心理疼痛、社会疼痛、灵魂疼痛和经济疼痛的总体感受。2、联合止痛：实施治疗、心理看护、社会支持综合措施包括止痛药物、神经封闭、麻醉、医护呵护居家团队合作和支持。（1）止痛（2）心理社会支持：1）耐心倾听、彻底实施；2）尊重病人的权利；3）尊重生命质量胜于数量；3、帮助丧偶者及家庭第三节 家庭评估 一、家庭评估的基本资料 家庭评估是完整的家庭照顾的重要组成部分，其目的是

11、为了解家庭的结构与功能，分析家庭与个人健康状况，掌握健康问题的真正来源。目前全科医疗广泛应用的家庭评估方法有：家庭关怀指数（APGAR问卷）、家系图、家庭圈等。 （一）家庭基本资料 包括每位家庭成员的基本资料，如姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻及主要健康问题等，以及家庭类型、内在结构、居住环境、健康信念等。（二）家系图 家系图是用绘图的方式来表示家庭结构以及家庭各成员之间的关系，家庭成员间的关系属性、亲密程度，健康状况以及社会属性也可以表现。家庭图相对比较稳定，变化不会太大，可作为家庭档案的基本资料存于病历中 。 具体画法应遵循以下原则：1.一般包含至少三代人2.可以从最年轻的一代开始

12、向上追溯，也可以从患者这一代开始分别向上下展开。3.夫妻之间，男在左，女在右4.同代人中年龄大的排在左边，年龄小的排在右边，并在每个人的符号旁边注上年龄、出生或死亡日期、遗传病或慢性病等资料。还可以根据需要，在家系图上标明家庭成员的基本情况和家庭中重要的中事件、结婚和离婚日期等。5.用虚线圈出同一处居住的成员6.使用简明扼要的符号，并说明所使用的所有符号。（三）家庭圈 家庭圈是由某一家庭成员自己画的关于家庭结构与家庭关系的图，主要反映一个家庭成员对家庭关系的主观感性认识、情感倾向、家庭成员间关系的亲疏程度等。 先让某个家庭成员画一个大圈，表示其所在的家庭，再在大圈内画上若干个小圈，分别代表其本

13、人及其家庭成员。小圈之间的距离代表成员间关系的亲疏，小圈本身的大小代表成员权威或重要性的大小。（四）家庭关怀度指数 （APGAR） 家庭关怀度指数测评量表是Smilkstein设计的检测家庭功能的问卷，是一种比较简便的，能反映家庭成员对家庭功能的主观满意程度。由于其问题较少，评分容易，可以粗略、快速地评价家庭功能，因而是全科医生最为常用的家庭评估方法。它由两部分组成。问卷中有5个问题，各有3个答案可共选择，选“经常这样”得2分；“有时这样”得1分；“几乎很少”得0分。将5个问题得分累加，总分7-10分表示家庭功能良好；4-6分表示家庭功能中度障碍；0-3分表示家庭功能严重障碍。（五）家庭资源家

14、庭资源的定义： 为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称为家庭资源。 家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力及危机的适应能力。家庭资源可分为家庭内资源和家庭外资源。 家庭内资源 ：1.经济支持 家庭对成员提供的各种金钱、财物的支持。 2.维护支持 家庭对其成员名誉、地位、权利和健康的维护和支持。 3.医疗处理 为家人提供及安排医疗照顾。 4.爱的支持 家人对成员的关怀及精神支持，满足家人感情需要 5.信息和教育 为家人提供医疗信息及建议，及家庭内部的健康教育。6.结构支持 家庭住所或设施的改变，以适应患病成员需求。 家庭外资源： 1.社会资源 亲朋好友

15、及社会团体的关怀与支持。2.文化资源 文化、传统、习俗教育等方面的支持。3.宗教资源 宗教信仰、宗教团体的支持。 4.经济资源 来自家庭之外的收入、赞助、保险、福利等。5.教育资源 教育制度、方式、水平等6.环境资源 居所的环境、社区设施、公共环境等。 7.医疗资源 医疗保健机构、卫生保健制度及卫生服务的可及性和可用性。ECO-MAP图家庭外资源的评估ECO-MAP图是把家庭作为病人，来分析家庭外资源的简单的方法。在调查清楚家庭外资源后，可根据需要，将具体项目注在各标题下面，并用不同的连线表示之间的关系。二、家庭评估家庭评估的适应证：频繁的急性发病无法控制的慢性病经常主诉身体不适遵医嘱性不良精

16、神疾患滥用药物及酗酒肥胖症儿童行为问题婚姻问题住院绝症怀孕遗传病咨询过度使用医疗服务一、家庭生活和危机 家庭是提供生活资源的重要场所，同时也是绝大多数人遭受压力事件的重要来源。第四节 家庭治疗 1.生活压力事件 可粗分为四类： 家庭生活事件 地位改变；失落； 家庭负担加重；道德行为问题个人生活事件，包括伤病、生活环境与习惯改变，获得荣誉或违法行为等。工作生活事件，如退休、失业、调动工作等。经济生活事件，包括经济状况较大变化，大额贷款或还贷款等。2.家庭危机 家庭对于压力事件的认知以及家庭资源的多寡，决定了家庭对压力的调适能力。若家庭资源充足，家庭可以通过良好的调适，恢复到原来的平衡状态或达到一

17、个新的平衡；当家庭内外资源都不足或缺乏时，家庭即可能陷于危机，家庭通过一定的病态调适，会暂时处于一种病态平衡状态，但最终会进入彻底的失衡状态。家庭应对压力事件的反应模式引发家庭危机的常见原因有些是正常生活事件，有些则是异常生活事件。主要有家庭成员增加、减少、不道德事件和地位改变四大类原因。常见的家庭危机可分为四类1.意外事件引发的危机 这是由家庭外部的作用引起的，一般无法预料的危机，是各类危机中最不常发生、最单纯的一种。如意外死亡、火灾、遭绑架等等。2.家庭发展伴随的危机 此类危机是由家庭生活周期各阶段特有的变化所引发的，具有可预见的特点。一类是无法避免的，如结婚、生子、入学、退休和丧偶等；另一类是可以预防的，如青少年性行为、中年离婚、通奸等等。3.与照顾有关的危机 家庭因某些原因而长期依赖外部力量，如家庭依靠福利结构救济、家庭