晕厥的诊断和治疗指南解读PPT课件

1、晕厥的诊断和治疗指南解读主要内容晕厥的流行病学 流行病学及其危害晕厥的诊断与分类 定义 鉴别诊断 原因 晕厥的评估 心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗 心源性晕厥 神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥)晕厥的流行病学晕厥是一种“流行病”晕厥在普通人群中常见首次报告晕厥事件年龄在10 30 岁。15 岁左右晕厥发生率最高,女性和男性分别为47%和31%神经介导晕厥为最常见类型 65 岁发病率最高晕厥严重影响病人生活质量不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer.J Gen Int Med, 1994.晕厥的诊断和分类晕厥的定义晕

2、厥 syncope 是一种症状是一过性全脑低灌注引起的短暂性意识丧失快速起始、持续时间短和自发完全恢复常引起摔倒典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的发作特点 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥 癫痫发作 脑震荡 晕厥是 TLOC的亚型 TLOC 患者 医生必须判断患者是否发生晕厥 并非所有的 TLOC 都是晕厥短暂的意识丧失（TLOC)短暂性意识丧失的分类Brignole et al:

3、 Eur H J, 2001真正的和表观的短暂性意识丧失神经介导反射性Neurally mediated (reflex)体位性Orthostatic hypotension原发于心律失常Cardiac arrhythmias as primary cause器质性心脏病或心肺疾病Structural cardiac or cardiopulmonary disease脑血管病Cerebrovascular表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等晕厥非晕厥非晕厥!急性中毒(e

4、.g., 酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱 (精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.晕厥的病因Framingham研究 (n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暂脑缺血发作4.1癫痫发作4.9血管迷走性21.2体位性9.4药物6.8Other7.5Soteriades et al: NEJM, 2002真性晕厥的病因体位性的心律失常结构性心肺病变1VVSCSS情境性咳嗽排尿后2药源性 ANS 衰竭原发性继发性3过缓SN 功能低下AV 阻滞过速VTSVT长QT综合征4 急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高

5、压主动脉夹层神经源性不能解释的原因 = 约 1/3DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center神经介导性晕厥（反射性晕厥）主要是掌控循环的神经系统对不恰当刺激因子的过度反应，引起血管扩张和( 或) 心动过缓，导致动脉血压和全脑灌注的降低。依据触发因素不同又可分为血管迷走性晕厥（VVS）：最常见的晕厥类型，情绪或直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现如大汗、苍白、恶心情境性晕厥，与一些特殊情境相关，如运动后晕厥等颈动脉窦晕厥（CSS)，颈动脉窦按摩可确诊不典型晕厥，多数没有明确的触发因素，诊断主要基于除外已知晕厥的病因( 无器质性心脏病)直立

6、性低血压或直立性不耐受综合征典型的直立性低血压( OH) ，是指站立3min 收缩压下降20mmHg 和( 或) 舒张压下降10mmHg，见于单纯自主神经功能衰竭、低血容量初始OH，是指站立即刻血压降低 40mmHg，然后自发、快速恢复至正常，低血压和症状持续时间较短( 30s) 延迟( 进展性) OH 老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射损害有关体位性直立性心动过速综合征，多数见于年轻女性，主要表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显增加( 增加30次/min 或120次/ min晕厥的评估晕厥评估的挑战发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和

7、猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院评估的两个目的:明确病因和危险分层初始评价应注意: 是否为晕厥事件? 病因是否已经明确? 是否存在心血管事件或死亡的高危因素?是否为晕厥事件?应回答以下问题:是否完全意识丧失( LOC) ? LOC 是否一过性伴快速起始和持续时间短? 是否自发、完全恢复，不留后遗症? 患者是否失去自我控制? 如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果1 个问题不明确，要首先除外其他类型LOC。“亲爱的今晚你会晕吗”晕厥的初始评估病史 神经介导性晕厥无心脏病史晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐进餐

8、时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现体位性低血压引起晕厥站立后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现心源性晕厥严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史脑血管性晕厥在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显提示晕厥特异性原因的临床表现晕厥评估时医师的观点分歧神经病学家心脏病学家初始评估病史体格检查和常规检查体格检查测定卧立位血压 (餐前和餐后)心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩初始评估 方法：

9、单侧按压5-10s 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使收缩压下降50mmHg, 或心室停搏3s禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往TIA 史、过去3 个月内卒中史晕厥的检查颈动脉窦按摩晕厥的评估: 实验室检查“常规检查”血常规, 电解质, 血糖心电图“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器倾斜试验电生理检查神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影晕厥时心电图表现心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率3s高度房室传导

10、阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada)标准12导心电图动态心电图检测常规 Holter 常规 事件 记录仪电话远程监测术 (MCOT)植入式回路记录仪 (ILRs)未来结合 ECG / 血流动力学监测器晕厥的常规检查心电图长QT综合征(LQTS)Brugada综合征心电事件记录仪 信息传递 患者激发 监测中心 有经验的监护器技师 医生全面阅读 适用的紧急医生联系法则 传真给医生先进的 ECG 检测系统电话远程监测术(MCOT)植入式心电记录仪 (ILR) 症状-心律相关性 ECG检测手段的选择ILREvent Recorders(

11、non-lead and loop)Holter12-Lead ECG2 Days7-30 DaysUp to 14 Months10 Seconds选择时间 (月) 01234567891011121314Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.晕厥的检查: 神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查有助于诊断癫痫脑电图晕厥的评估心源性晕厥的高危因素电生理检查晕厥的评估电生理检查窦房结功能房室传导诱发室上性心律失常诱发室性心律失常晕厥的评估(cont)心源性晕厥的高危因素电生理检查考虑应用事件记录器诊断未明晕厥的评估倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评

12、估内分泌的评估心源性晕厥的低危因素一些仍在使用的不当检查ECG血生化胸部X线Holter/Ecg 检测CT/MRI 扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt 检查腹部检查EP 研究冠造运动试验总共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27% 2%1%1%ESC 指南认为有用ESC指南认为无用晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死” - Hippocrates, 1000 BC晕厥的危险性评估与预后密切相关的因素：器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为SCD 和死亡的主要危险因素年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病，考虑为神经介导

13、反射晕厥，则预后较好预后差与基础疾病相关，而不是晕厥本身提示患者高危: 异常ECG、心力衰竭史、室性心律失常史、缺乏前驱症状( 易患脑外伤) 、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄 65 岁;3 年随访中大约1 /3 患者晕厥复发; 晕厥发生次数为预测再发的最强因子晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查冠心病, 既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发生; 劳累时发生; 平卧时发生严重外伤心血管检查异常实验室检查心电图异常Q波,束支阻滞/缺血性心血管病, 窦缓, QT间期异常器质性心脏病左室功能障碍评估晕厥有无

14、生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速不明原因晕厥的危险分层高危与急性冠脉综合征一致的胸痛充血性心衰的表现中/重度瓣膜病室性心律失常病史心电图或心脏监测提示缺血QTc延长 (500 msec)三分支阻滞或停搏2-3 秒持续性窦缓：心率 40-60次/分房颤和无症状非持续室速心脏植入装置功能异常 (起搏器或ICD)低危年龄 50岁，无以下病史心血管疾病症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心血管检查正常正常心电图中危年龄 50岁，有以下

15、既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史 (50岁), 不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能Shen, Circ 2004晕厥的预后预后不佳 器质性心脏病预后良好 45岁，健康，ECG正常 神经介导的晕厥 体位性低血压 不明原因晕厥目前的建议12导ECG应常规完成入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常 Holter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II) 目前的建议体外心电事件记录仪: 发作间期4周，临床

16、和心电图表现提示心律失常(II)植入心电事件记录仪: 全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I) 临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II) 经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II)临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III)晕厥的治疗谁来进行晕厥的治疗?大内科神内Entry Points急诊家庭及全科医生没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用ESC 指南提倡心内晕厥: 何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心

17、脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗晕厥的治疗原则主要目标： 减少复发 降低死亡率次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量晕厥的治疗心动过缓: 起搏治疗室上速: 消融, 药物, 器械室速: ICD, 药物, 消融血管迷走性(神经介导) 晕厥?神经介导性晕厥的治疗 神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实 基础治疗避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久 疗法及药物 缺点 盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高

18、血压 倾斜床脱敏治疗 难以控制 Beta受体阻抗剂 可能加重晕厥导致 慢性心律失常 起搏器治疗 ACC/AHA IIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者Baseline BP 136/67 mmHgHR = 115 bpm基线 倾斜BP 54/30 mmHgHR = 39 bpm血管迷走反射BP 47/29 mmHgPCL = 700 msecA-V 起搏周长 = 700 ms血管迷走反射的生理表现: 混合型血管迷走反射的生理表现: 心脏抑制型基础 平卧HR 85 bpmBP 150/83 mm Hg倾斜8分钟 HR 140 bpmB

19、P 70/50 mm Hg恢复, 平卧HR 145 bpmBP 138/78 mm Hg IV6BP血管迷走反射的生理表现: 血管抑制型交感神经传出血管迷走反射和药物治疗靶点迷走神经传入Beta受体阻滞剂Dysopyrimide选择性5羟色胺再摄取抑制剂迷走神经传出抗胆碱血管升压药茶碱皮质激素盐/水长筒袜血管迷走性晕厥的治疗 盐 & 补液: 未证实有效 对抗压力: 未证实有效 倾斜训练: 未证实有效 氟氢可的松: 未证实有效 甲氧胺福林:对极少数有帮助 起搏: 大多无效 Beta受体阻滞剂: 未证实有效; 但应用广泛血管迷走性晕厥有关药物治疗的随机研究Mahanonda阿替洛尔42+(95)vs 安慰剂倾斜: 5% vs 62%症状改善 71% vs 29%Madrid阿替洛尔50(01)vs安慰剂晕厥复发，62% vs 46% Flevari普萘洛尔,30(02)纳多洛尔, 安慰剂进入该研究后三组患者症状都改善Raviede乙苯福林126(99)vs安慰剂(24% vs 24%)Perez甲氧胺福林vs61+(01)保守治疗无