齐鲁医学大面积和次大面积肺栓塞、髂股深静脉-

1、大面积和次大面积肺栓塞、髂股深静脉血栓形成、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的处理Management of Massive and Submassive PulmonaryEmbolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and ChronicThromboembolic Pulmonary HypertensionCirculation. 2011;123:1788-1830AHA科学声明12021/7/27 星期二Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep

2、 Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertensionby Michael R. Jaff, M. Sean McMurtry, Stephen L. Archer, Mary Cushman, Neil Goldenberg, Samuel Z. Goldhaber, J. Stephen Jenkins, Jeffrey A. Kline, Andrew D. Michaels, Patricia Thistlethwaite, Suresh Vedantham, R. James White, Brenda

3、K. Zierler, and CirculationVolume 123(16):1788-1830April 26, 2011Copyright American Heart Association22021/7/27 星期二Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence. Jaff M et al. Circulation 2011;123:1788-1830Copyright American Heart Association32021/7/27 星期二本声明的目的： 静脉血栓栓塞症(Venous th

4、romboembolism , VTE)发病率和死亡率均很高，美国每年至少有25万人因此住院。 临床医生要经常面对VTE挑战。特别是急性VTE的两种新的治疗措施，溶栓治疗和介入治疗，何者最优尚不清楚。42021/7/27 星期二为此，2011年3月美国心脏协会（AHA）发表了大面积和次大面积肺栓塞（pulmonary Embolism，PE）、髂股深静脉血栓形成（iliofemoral deep vein thrombosis， IFDVT）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）处理方法的科学声明。旨

5、在为临床医生优化治疗严重VTE患者提供实践指导。52021/7/27 星期二与以往欧美肺栓塞指南相比，该声明在次大面积PE以及IFDVT的处理策略方面更加细化，可操作性更强。尽管本声明为VTE治疗提供了一些建议，但制定最优医疗决策还涉及其他因素，包括患者意愿、生活质量、基于年龄和并发症的预期寿命。临床医生根据这些建议治疗具体患者时，可能因这些因素做出不同决策。62021/7/27 星期二大面积、次大面积和低危肺栓塞急性肺栓塞分类及定义急性PE的结局很大程度上取决于患者情况。要正确选择药物还是介入治疗，对PE进行分类很有必要。文献中经常以“大面积”、“次大面积”和“非大面积”分类，但这些定义都不

6、甚明确且容易产生歧义。学者们倾向于根据并发症绝对发生率（如死亡率）分层，但有合并症时，这种方法较为复杂。例如，伴有合并症（如气道阻塞或充血性心力衰竭）的非大面积PE患者可能有较高发生并发症的危险。大面积PE常基于Miller指数界定，该指数反映血管造影显示的栓子负荷，但这种方法有一定的局限性。72021/7/27 星期二急性PE的分类和定义： 大面积肺栓塞：急性PE伴低血压（收缩压90 mm Hg持续至少15分钟或需升压药物维持，并排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率40次/分，有休克症状或体征）。82021/7/27 星期二次大面积肺栓

7、塞：急性PE不伴体循环低血压（收缩压90 mm Hg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。1.有下列一项即有右室功能障碍：超声心动图示右心室扩张(心尖四腔心切面，右室直径/左室直径0.9）或右室收缩障碍；CT示右室扩张(四腔心右室直径/左室直径0.9)92021/7/27 星期二BNP升高（90 pg/ml）；NT-proBNP升高（500 pg/ml）；心电图改变（新发完全性/不完全性右束支传导阻滞、前间壁导联ST段抬高或压低，或前间壁导联T波倒置。2.出现下列一种情况即为心肌坏死：肌钙蛋白I(troponin I，TnI)0.4 ng/ml;或TnT升高（0.1 ng/ml）102021/7/

8、27 星期二低危肺栓塞：定义：急性肺栓塞不伴有反映大面积或次大面积PE预后不良的临床指标。 112021/7/27 星期二急性肺栓塞初始抗凝治疗的建议 目的是减少死亡及再发栓塞事件 1.对于确诊为急性PE且没有抗凝禁忌证的患者，应给予抗凝治疗。皮下应用低分子量肝素、在监测下静脉或皮下应用依诺肝素、不监测情况下基于体重皮下应用依诺肝素或皮下注射磺达肝癸钠（I类；A级）。 2.对于中度或高度怀疑急性PE且没有抗凝禁忌证的患者，应在确诊过程中给予抗凝治疗（I类；C级）。122021/7/27 星期二急性肺栓塞治疗流程 图1总结了急性PE的治疗策略。132021/7/27 星期二急性肺栓塞临床状况(分

9、型)次大面积肺栓塞不伴右室负荷增加(低危肺栓塞)次大面积肺栓塞伴右室负荷增加(异常超声心动图或生物标志物)收缩压90 mmHg 大于15 min肝素抗凝肝素抗凝肝素抗凝依据病情严重程度，评估溶栓治疗的可能获益程度1休克或呼吸衰竭的证据：任何低血压(收缩压1.0；或呼吸窘迫(SaO28)，或患者精神状态异常，或表情痛苦)2右室中、重度负荷增加的证据右室功能不全(右心室运动功能减退或估测右室收缩压40 mmHg)：或生物标志物显著升高 (如肌钙蛋白大于临界值，BNP100pg/ml，或PRO-BNP900 pg/ml)无溶栓治疗禁忌症阿替普酶100 mg，2 h内静脉滴注142021/7/27 星

10、期二Suggested treatment algorithm for use of fibrinolytics to treat acute pulmonary embolism. PE indicates pulmonary embolism; RV, right ventricular; SBP, systolic blood pressure; RVSP, right ventricular systolic pressure; BNP, brain natriuretic peptide; and IV, intravenously.152021/7/27 星期二急性肺栓塞治疗流程

11、图1总结了急性PE的治疗策略。低危PE患者溶栓治疗风险远大于获益。PE引发低血压患者则可从溶栓治疗中获益。次大面积PE的溶栓治疗需权衡利弊，需要医师进行临床判断。162021/7/27 星期二两项标准可用于帮助判断患者溶栓治疗是否获益：（1）是否存在进行性循环或呼吸功能不全的证据；（2）是否存在中到重度右心室损伤的证据。循环衰竭证据包括：低血压发作或休克指数（心率/收缩压）持续大于1。172021/7/27 星期二呼吸功能不全的证据:有低氧血症，即室内标准大气压下患者血氧饱和度8分。中至重度右心室损伤的证据可源于心脏多普勒超声证实的任意程度的右心室运动功能减退，McConnell征（即右室游离

12、壁运动减弱而心尖部运动正常），室间隔左移或弓形突出，或估计右心室收缩压40 mm Hg。202021/7/27 星期二中重度右心室损伤的生物标记包括肌钙蛋白或脑钠肽明显升高，其局限性在于这些化验指标没有公认的轻、重和异常界限。需临床医师根据病情进行判断。212021/7/27 星期二 推荐经外周静脉行溶栓治疗。图1总结了FDA推荐的阿替普酶给药剂量和方式：100 mg，2小时持续静滴。FDA推荐在2小时静滴期间暂停抗凝治疗。222021/7/27 星期二急性肺栓塞溶栓治疗建议 1. 溶栓治疗适用于急性大面积PE且无明显出血并发症风险的患者(IIa类；B级 )。 2. 急性次大面积PE患者若有预

13、后不良的临床证据（新出现的血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化，严重右心室功能障碍，严重心肌坏死）且出血并发症风险较低时，可考虑溶栓治疗(IIb类；C级)。232021/7/27 星期二急性肺栓塞溶栓治疗建议-续 3. 低危PE患者不宜给予溶栓治疗（III类; B级），对急性次大面积PE伴轻度右心室功能不全，轻度心肌坏死，且无临床恶化的患者不宜给予溶栓治疗（III类；B级）。 4. 不明原因的心跳骤停患者不宜给予溶栓治疗（III类；B级）。242021/7/27 星期二急性肺栓塞导管介入治疗建议 1. 基于当地专科医生评估，经导管血栓清除、碎栓和外科血栓切除术均适用于有溶栓治疗禁忌证的大面积PE患者

14、(IIa类;C级)。 2. 经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术适用于接受溶栓治疗后仍不稳定的大面积肺栓塞患者（IIa类；C级）。252021/7/27 星期二3. 对于不能接受溶栓治疗或溶栓治疗后情况仍不稳定的大面积肺栓塞患者，若当地医院不能行经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术且可保证安全转运时，应考虑将患者转运至有相关治疗经验的医疗中心（IIa类；C级）。262021/7/27 星期二 4. 有临床预后不良证据的急性次大面积肺栓塞患者（新出现血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化、严重右心室功能不全、严重心肌坏死）可考虑行经导管血栓清除及外科血栓切除术（IIb类；C级）。272021/7/27

15、星期二 5. 不推荐低危肺栓塞或伴轻度右心室功能不全、轻微心肌坏死且无临床恶化的次大面积肺栓塞患者行经导管血栓清除及外科血栓切除术（III类；C级）。282021/7/27 星期二急性肺栓塞植入IVC滤器（Inferior Vena Cava Filters）的建议 1. 有抗凝治疗禁忌证或者有活动性出血并发症的急性肺栓塞的成年患者应当植入IVC滤器（I类；B级）。 2一旦抗凝治疗禁忌证解除或者活动性出血并发症停止，植入IVC滤器的患者应继续抗凝治疗（I类；B级）。292021/7/27 星期二 3. 对植入可回收性IVC滤器的患者，应在特定的滤器回收时间窗内定期评估是否应回收滤器（I类；C级

16、）。 4. 在充分抗凝治疗基础上急性肺栓塞仍复发的患者，应植入IVC滤器（IIa类；C级）。 302021/7/27 星期二 5. 对需要植入永久性IVC滤器的DVT或PE患者（如有长期抗凝治疗禁忌证的患者)，应植入永久性IVC滤器（IIa类; C级)。 6. 对有限时间内需放置IVC滤器的DVT或PE患者（如有短期抗凝治疗禁忌证的患者)，应选择一种可回收性IVC滤器 (IIa类；C级)。312021/7/27 星期二 7. 对心肺储备较差的急性肺栓塞，包括大面积肺栓塞患者，可考虑植入IVC滤器(IIb类；C级)。 8. IVC滤器不应常规作为急性肺栓塞患者抗凝治疗和静脉溶栓治疗的辅助治疗(I

17、II类；C级).322021/7/27 星期二急性肺栓塞伴卵圆孔未闭的建议 1.对大面积或次大面积肺栓塞患者，通过采用生理盐水气泡试验的超声心动图或经颅多普勒试验筛查PFO以进行危险分层（IIb类；C级）。 2.对有潜在发生反常性栓塞（血栓骑跨PFO内）的任何类型的肺栓塞患者，可以考虑外科血栓切除（IIb类；C级）。332021/7/27 星期二髂股深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成（DVT）的解剖学分类未将近端深静脉血栓形成（腘静脉至更近端的高位血栓形成）与远端深静脉血栓形成（单独的腓肠肌静脉丛血栓形成）明确区分开来。其中，前者增加了肺栓塞的风险。然而，长期以来，临床医师怀疑在近端深静脉血栓

18、形成的患者中，最高位血栓形成（髂股静脉水平）的患者比相对较低位血栓形成（腘静脉水平）的患者的临床预后更差。342021/7/27 星期二髂股深静脉血栓形成（IFDVT）是指髂静脉或股总静脉任意节段的部分或完全血栓形成，伴或不伴其他下肢静脉及下腔静脉系统血栓形成/或IVC。一项最近发表的针对急性症状性下肢深静脉血栓形成患者的多中心前瞻性队列研究表明，39%的近端DVT患者（24%的所有下肢DVT患者）的病变累及到了髂静脉及股总静脉。352021/7/27 星期二将股总静脉纳入到“髂股”静脉命名中是基于临床研究、医学专家的临床观察共识及静脉生理学知识。股浅静脉形成血栓时，下肢血液主要通过侧支循环经

19、股深静脉回流至股总静脉。因此，股深静脉入口以上的静脉血栓形成可导致更为严重的血流梗阻，常可引起更为明显的DVT初始症状及晚期后遗症。362021/7/27 星期二对IFDVT患者初始抗凝的建议 1. 除外存在可疑或明确的肝素诱导的血小板减少症，应给予IFDVT患者抗凝治疗：静脉注射普通肝素(I类;A级)，皮下注射普通肝素(I类;B级)，低分子量肝素(I类;A级)，或者磺达肝癸钠(I类;A级)。 2. 对于存在可疑或明确的肝素诱导的血小板减少症的IFDVT患者，应给予直接凝血酶抑制剂(I类;B级)。372021/7/27 星期二对IFDVT患者长期抗凝治疗的建议 1. 成人IFDVT患者接受口服

20、华法林作为首要的长期抗凝治疗，须与初始抗凝疗法至少重叠使用5天，直到国际标准化比率(INR) 2.0 维持至少24小时，之后使INR维持在2.0-3.0(I类;A级)。 2. 有可逆性危险因素诱发的首次发作的IFDVT患者，抗凝治疗维持3个月后可停止(I类；A级)。382021/7/27 星期二 3. 对于反复发作或不明原因的IFDVT患者，抗凝治疗应至少维持6个月，并考虑给予无限期的抗凝治疗，并定期评估持续抗凝的获益与风险（I类； A级）。 4. 伴有癌症的IFDVT患者，应接受低分子量肝素单一疗法，至少持续36个月，或者整个癌症病程及化疗期间持续抗凝（I类；A级）。392021/7/27

21、星期二 5. 儿童DVT患者，使用低分子量肝素单一疗法应当是合理的（IIb类；C级）。402021/7/27 星期二加压疗法的建议 1. IFDVT患者应至少连续两年使用3040 mm Hg齐膝高度的梯度加压弹力袜（ECS）（I类；B级）。 2. 对于IFDVT患者合并有症状的血栓形成后综合征(post thrombotic syndrome)，应使用3040 mm Hg齐膝高度的ECS（IIa类；C级）。 3. 对于合并有严重水肿的IFDVT患者，可考虑初期给予间断气囊加压疗法，后继以3040 mm Hg齐膝高度的ECS（IIb类；B级）。412021/7/27 星期二下腔静脉滤器（IVCF

22、）的应用 可回收性下腔静脉滤器的出现拓宽了放置静脉滤器的适应证。然而，还没有相关数据支持或反驳这一点。临床决定使用可回收性下腔静脉滤器时需考虑以下几点：422021/7/27 星期二 1. 可回收性IVCF长期的稳定性和完整性是否与永久性滤器相当还不清楚。滤器性能可能因不同生产厂家有所差异，然而从出现可回收性IVCF以来的短时间内，文献已报道多种更新的滤器种类。因此，一旦决定需放置静脉滤器，对于可能需要永久性滤器（如有长期抗凝禁忌等）的IFDVT患者来说，应放置永久性滤器而非可回收性滤器。432021/7/27 星期二 2. 一旦决定需要放置下腔静脉滤器，对于暂时需要安置静脉滤器（比如有短期的

23、抗凝治疗禁忌或心肺功能较差等）的IFDVT患者来说，应放置可回收性静脉滤器（基于专家共识，以及有关放置及回收静脉滤器的可行性和相关的短期临床疗效的有限证据）。442021/7/27 星期二 3. 为避免体内不再必要的滤器产生远期副作用，在患者放置滤器后312个月内应定期复查，按照相应滤器的回收窗（参阅产品使用说明书）来评估是否应回收滤器。452021/7/27 星期二 4. 回收滤器之前应行静脉造影。如果滤器中或滤器以下的腔静脉中还有明显的血栓，则应当保留滤器，继续抗凝，并在之后定期复查评估移除滤器的可行性。目前还不清楚髂股静脉残留血栓是否影响回收滤器的时机。是否回收滤器还应考虑到患者的预期寿

24、命、心肺状态及合并疾病。462021/7/27 星期二 5. 对于儿童，有因血栓形成而不能回收滤器的报导。为避免形成晚期后遗症，儿童使用静脉滤器应更为慎重，并及时移除。472021/7/27 星期二IFDVT患者放置下腔静脉滤器的建议 1. 急性近端DVT（或急性PE）的成人患者，如果有抗凝禁忌或活动性出血等并发症，需放置一种下腔静脉滤器（I类；B级）。 2. 放置了一种静脉滤器的患者，如果没有了抗凝禁忌及活动性出血并发症，则应重新给予抗凝治疗（I类；B级）。482021/7/27 星期二 3. 对放置了可回收性滤器的患者应定期复查，按照相应滤器的回收窗来评估是否应回收滤器（I类；C级）。 4

25、. 对于接受抗凝治疗仍复发PE的患者，应放置一种静脉滤器（IIa类；C级）。492021/7/27 星期二 5. 对于可能需要永久性滤器（如有长期抗凝禁忌等）的IFDVT患者，应选择放置一种永久性滤器（IIa类；C级）。 6. 对于暂时需要安置静脉滤器（比如有短期的抗凝治疗禁忌等）的IFDVT患者，应放置一种可回收性静脉滤器(IIa类；C级）。502021/7/27 星期二 7. 对于接受抗凝治疗仍复发DVT（无肺栓塞）的患者，应选择放置一种静脉滤器（IIb类；C级）。 8. 对IFDVT患者的治疗不应常规使用下腔静脉滤器（III类；B级）。512021/7/27 星期二血管内溶栓及外科静脉取

26、栓的建议 1. 对于伴有严重肢体肿胀，威胁循环稳定的急性髂股深静脉血栓形成患者（例如蓝色静脉炎），建议行导管溶栓或药物机械性导管溶栓（I类；C级）。 2. 髂股深静脉血栓形成患者如果存在血管内溶栓治疗的指征，若就诊医院无溶栓条件，应考虑转运至具有此方面专长的中心治疗（I类；C级）。522021/7/27 星期二 3. 髂股深静脉血栓形成患者在抗凝的基础上如果出现血栓迅速扩展（IIa类；C级）和/或症状恶化（IIa类；B级）应考虑行导管溶栓或药物机械性导管溶栓治疗。 4. 对于急性髂股深静脉血栓形成且出血风险为低危的患者，导管溶栓或药物机械性导管溶栓治疗可作为预防血栓形成后综合征发生的一线治疗（

27、IIa类；B级）。532021/7/27 星期二 5. 髂股深静脉血栓形成患者可考虑由有经验的外科医师行静脉取栓术（IIb类；B级）。 6. 静脉溶栓不应常规应用于髂股深静脉血栓形成的患者（III类；A级）。542021/7/27 星期二 7. 大多数慢性深静脉血栓形成患者（症状21天）或高危出血并发症的患者不应行导管溶栓或药物机械性导管溶栓治疗（III类; B级）。552021/7/27 星期二经皮腔内静脉血管成形术和支架置入术 经皮腔内静脉血管成形术和支架置入术已常规应用于急性IFDVT患者治疗阻塞性病变并且防止血栓再发，特别是发现因左侧髂股深静脉血栓形成引起的左髂总静脉狭窄，即髂静脉受压

28、综合征（May-Thurner syndrome, Cockett syndrome），在有关导管溶栓的研究中这些患者通常都应用了支架治疗。562021/7/27 星期二经皮腔内静脉血管成形术和支架置入术建议 1. 髂静脉内支架置入术适用于导管溶栓(Catheter-directed thrombolysis,CDT)后、药物机械性导管溶栓(pharmacomechanical CDT, PCDT)或外科术后静脉血栓形成(IIa类；C级)。 2. 对于孤立的股静脉阻塞性病变，可仅行经皮腔内血管成形术，而无需支架置入(IIa类；C级)。572021/7/27 星期二3. 髂静脉支架置入适用于减轻

29、进展性血栓后综合征（postthrombotic syndrome，PTS）患者的症状, 促进髂静脉阻塞后所形成溃疡的愈合(a 类,C 级) 。4. 支架置入后，使用抗凝药物的剂量、监测方法及持续时间和未行支架置入的IFDVT患者类似(IIa类；C级)。5. 再栓塞风险较高者，静脉支架置入后，考虑抗凝与抗血小板联合治疗 (IIb类; C级)。582021/7/27 星期二慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic ThromboembolicPulmonary Hypertension，CTEPH） 由于肺动脉近端血栓阻塞和远端肺循环重建引起肺动脉压升高和进行性右室功能衰竭，出现呼吸困难、疲劳、

30、运动耐力降低的一种临床综合征。其可能机制包括肺内动脉血栓栓塞，或原位血栓播散至分支肺血管，初期栓子溶解不成功，导致血管病变。592021/7/27 星期二慢性血栓栓塞性肺动脉高压分型 基于血栓解剖位置及血管壁病理改变的肺动脉栓塞主要分四型，这种疾病的分类可用于预测肺动脉内膜切除术后的预后。 1. 类型1（约占25%，血栓栓塞性肺动脉高压属于该类型，图2a），新鲜血栓位于主肺动脉或叶动脉。602021/7/27 星期二Representative pulmonary endarterectomy specimens. 代表肺部动脉内膜切除术标本Jaff M et al. Circulation

31、2011;123:1788-1830Figure 2a.Representative pulmonary endarterectomy specimens.A, Type 1 disease (25% of cases of thromboembolic pulmonary hypertension): Fresh thrombus in the main or lobar pulmonary arteries.612021/7/27 星期二2. 类型2（约占40%，图2b），肺动脉的内膜增厚及纤维化伴有或不伴有肺段近端血栓机化。在这些病例中，切开肺动脉仅可看到内膜增厚，偶尔可见主肺动脉或叶动

32、脉网状结构。622021/7/27 星期二Representative pulmonary endarterectomy specimens. 代表肺部动脉内膜切除术标本Jaff M et al. Circulation 2011;123:1788-1830Figure 2b.Representative pulmonary endarterectomy specimens.B, Type 2 disease (40% of cases): Intimal thickening and fibrosis with or without organized thrombus proximal t

33、o segmental arteries. In these cases, only thickened intima can be seen on initial dissection into the pulmonary arteries, occasionally with webs in the main or lobar arteries. 632021/7/27 星期二 3. 类型3（约占30%，图2c），无论是否伴有血栓形成，仅有末端肺段血管或亚段血管的内膜增厚、纤维化。这种疾病类型对外科手术是一个极大的挑战。最初并不能看到血管的狭窄情况，肺动脉内膜切除术需要单独在每个段或亚段分

34、支进行。该类型的大部分近端血栓被重吸收，也可以称为“烧毁”（burned out）疾病。642021/7/27 星期二Representative pulmonary endarterectomy specimens. 代表肺部动脉内膜切除术标本Jaff M et al. Circulation 2011;123:1788-1830Figure 2cRepresentative pulmonary endarterectomy specimens.C, Type 3 disease (30% of cases): Fibrosis, intimal webbing, and thickening with or without organized thrombus within distal segmental and su