水电解质紊乱

1、体外循环中水、电解质紊乱(wnlun)和纠正共六十七页水电解质酸碱平衡(pnghng)共六十七页第一部份 基础知识共六十七页水代谢的一般(ybn)知识 何为体液(ty) 体液容量、分布 水与溶质的运动 水的交换共六十七页体液(ty)的容量及其分布（一） 新生儿水占体重75%； 一般成年男性水占体重60%； 女性(nxng)体内水占体重50%； 极度肥胖和老年人水占体重40-45%共六十七页体液(ty)容量及其分布（二） 细胞内液(ICF)：在成人(chng rn)约占体重40%，即2/3的水在细胞内 细胞外液(ECF)：约占体重20%，即1/3的水在细胞外间质-淋巴液：约占体重15%血管内液：

2、即血浆占5%。脑脊液、关节囊液及胃肠分泌液占1-2% 共六十七页体液中水与溶质(rngzh)的运动运动形式:主动转运(zhun yn)被动转运分类: 溶质在各部位体液之间的运动水在各部位体液之间的运动共六十七页溶质(rngzh)在各部位体液之间的运动1、血管内液与间质淋巴液之间的运动：以毛细血管壁相隔除蛋白质外，水和小分子溶质（葡萄糖、氨基酸、尿素及电解质）可自由通过。以血浆电解质代表(dibio)细胞外液电解质共六十七页溶质在各部位体液(ty)之间的运动2、细胞外液与细胞内液之间的运动 细胞膜为主要屏障 尿素、氧及二氧化碳可直接通过 水及较小的水溶性物质(wzh)如葡萄糖及离子等通过 较大的

3、蛋白质分子不易通过共六十七页水在各部位(bwi)体液之间的运动水可以(ky)自由通过体内所有的膜控制因素渗透压静水压共六十七页水在各部位体液(ty)之间的运动渗透压:1.取决于渗透活性颗粒(kl)的数目； 2. 晶体、胶体渗透压（18mmHg-22mmHg)； 3. 细胞内、外渗透压 4. 280-310mOsm/kg，等渗、低渗和高渗。共六十七页水的交换(jiohun)细胞外液与细胞内液之间的交换主要决定细胞内、外渗透压的高低不同液体置于细胞外液对细胞内液的影响(yngxing)见如下：共六十七页水在血管(xugun)内、外的运动晶体渗透压对水在血浆与间质液之间的运动不起作用。血浆胶体渗透压

4、+毛细血管(mo x xu un)静水压决定着水在血管内外的分布V=Kf (毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压）共六十七页第二(d r)部分体外循环水代谢紊乱和纠正(jizhng)“水肿”共六十七页体外循环中的水的紊乱(wnlun)和纠正CPB中水肿的发生(fshng)CPB中水代谢的管理共六十七页体外循环引发机体水肿(shuzhng)的严重表现 脑水肿：CNS并发症肺水肿：呼吸功能不全腹水：循环(xnhun)难以维持共六十七页水肿(shuzhng)的原因： 体外循环预充不合理插管位置不当 外科手术不满意(mny) 体外循环引起急性肾功能不全 长时间体外循环转流共

5、六十七页体外循环中水肿(shuzhng)的发病机制毛细血管静水压力过高毛细血管通透性增高(znggo)肾脏排尿减少血浆胶体渗透压降低缺氧、低钠血症共六十七页(一)毛细血管(mo x xu un)静水压力过高回流障碍：静脉引流管扭折、阻塞、插管过细或插管过深心功能不全：术中缺氧、机械损伤或心肌保护不当微循环淤积：炎性介质释放(shfng)、药物共六十七页(二)肾脏排尿(pi nio)减少机制(jzh)：有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（血浆胶渗压+肾小囊内压）灌注压下降胶渗压过高囊内压增高ADH分泌增多醛固酮分泌增多共六十七页(三)血浆(xujing)胶体渗透压降低预充不当、血液稀释机械性破坏、

6、异物、低温引起(ynq)蛋白变性血管通透性增加，蛋白重分布共六十七页何为最佳(zu ji)血浆胶体渗透压？ 理论值18-22mmHg， 成年患者：关注较少 低蛋白血症、小体重(tzhng)患儿无库血预充等量胶体预充 争议！超胶体预充共六十七页(四)毛细血管(mo x xu un)通透性增高FDP补体PGE组织胺、激肽中性(zhngxng)粒细胞弹性蛋白酶共六十七页（五）缺氧(qu yn)、低钠血症低温时血红蛋白氧离曲线左移，血液氧释放能力降低冷刺激使血液流经动静脉短路，乳酸不断增加Na+-K+ ATP酶运转失灵，细胞内钠增多，钾减少，易引起(ynq)细胞水肿葡萄糖液预充，细胞外液低渗引起细胞内

7、水肿共六十七页体外循环水代谢(dixi)的管理积极预防CPB中的水肿胶体预充肾脏排水利尿减轻炎症反应(fnyng)组织有效灌注维持酸碱平衡的稳定滤水共六十七页（一）积极预防(yfng)CPB中的水肿探视病人，及时发现异常情况管道系统的选用(xunyng)合理的预充计划稀释度不宜过大补充一定量的胶体：婴幼儿、营养状况差者共六十七页预充原则(yunz)： 血红蛋白(xuhng dnbi)浓度、胶体渗透压是关键 危重人群：老年患者（65岁以上）、低蛋白血症、婴幼儿 15kg以下患儿（含新生儿）：库血+白蛋白（或FFP)共六十七页（二）胶体(jio t)预充常用的胶体种类(zhngli)：血浆：紫绀、

8、凝血机制差白蛋白：20%Alb10g = 200ml 血浆血定安、贺斯右旋糖酐、706代血浆氟化物（人造血）：携氧能力强；排泄慢、价格昂贵 共六十七页（三）保证组织(zzh)有效灌注提高灌注(gunzh)流量积极补充液体过敏、出血等改善心功能： CVP，LAP及时调整插管或消除管道阻塞共六十七页（四）肾脏(shnzng)排水利尿提高(t go)灌注压速尿：甘露醇：共六十七页（五）减少(jinsho)炎性反应良好的体外循环设备避免术中过度血液(xuy)吸引皮质激素共六十七页（六）维持酸碱平衡(pnghng)的稳定监测血气，及时纠酸慎用葡萄糖液：血糖利用障碍；低钠、低氯血症应用乳酸林格氏液：乳酸盐

9、的缓冲作用；电解质成分(chng fn)和血浆形似共六十七页（七）滤水器的应用(yngyng)原理滤出液成分目前(mqin)临床应用方法注意事项共六十七页滤水器原理(yunl)通过一个半透膜的滤器，将血液中的水分和可溶性小分子物质(wzh)与血管内成分和血浆蛋白分开并滤出；滤过的驱动力主要靠膜两侧的静水压差，即跨膜压差。与血液透析不同，不需要透析液，操作简单。共六十七页滤出液成分(chng fn)K+、Na+、Cl-、尿酸、肌酸和葡萄糖能被滤出；滤液(ly)中浓度与血浆中浓度相等；大分子物质如白蛋白、血红蛋白、纤维蛋白原以及细胞成分（红细胞、白细胞、血小板）不能透过滤过膜；相当于肾脏原尿成分共

10、六十七页临床应用(yngyng)方法常规超滤（CUF)：术中进行(jnxng)滤水；改良超滤(MUF)：术后进行滤水。共六十七页 MUF的优点(yudin)体外循环后有效滤除体内(t ni)水分，15-20分钟.此装置在术中及术后均可使用.可有效改善体外循环后血流动力学.避免因小体重患儿术中液面难维持而无法进行超滤 节约库血预充共六十七页 MUF缺点(qudin)：耗时对机体(jt)温度的影响是一项新技术共六十七页第三部分体外循环中电解质代谢紊乱(wnlun)与纠正共六十七页体液(ty)电解质的组成血浆(xujing) : 阳离子(50%)主要为Na+、K+、钙离子、镁离子；阴离子(50%)C

11、L- 、 HCO3- 、 磷酸氢根、硫酸根组织间液：无蛋白质，电解质成分与血浆同细胞内液：阳离子主要为K+、钙离子、镁离子、 Na+；阴离子主要为磷酸氢根、 Pr-共六十七页电解质的生理功能维持体液的渗透压和酸碱平衡维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，参与(cny)其动作电位的形成 参与新陈代谢等生理活动共六十七页体外循环中钾代谢(dixi)异常共六十七页正常(zhngchng)钾代谢 分布：98在细胞内；2在细胞外含量：正常(zhngchng)血浆和细胞外液中如低 于3.5mmol/L为低钾血症，高于5.5mmol/L为高钾血症.代谢: 从消化道吸收，从汗、尿、粪排泄 共六十七页CPB中低钾

12、的原因(yunyn)血液稀释: 术前低血钾；常温不停跳手术尿失去过多：长期心衰；术中应用利尿剂；血糖(xutng)异常转移：碱中毒；低温共六十七页CPB中低钾的不利(bl)影响复苏困难，心律失常 兴奋性增高 自律性增强 传导性减慢血压偏低:血管对儿茶酚胺的反应性降低(jingd)抑制糖原、蛋白质的合成代谢性碱中毒的发生 共六十七页诊断(zhndun)标准血气(xuq)：成人3.5mmol/l；婴幼6.0mmol/L 婴幼儿5.5mmol/L共六十七页高钾血症的预防(yfng)一次性注射器抽标本；检测时间应快；补钾后间隔一段时间再抽标本婴幼儿如需库血预充，尽量使用新鲜血液减轻血液破坏保持酸碱平衡

13、的稳定心肌(xnj)保护液灌注过多，应及时监测血钾共六十七页高钾血症的纠正(jizhng)不能终止体外循环葡萄糖-胰岛素疗法（5%的葡萄糖100ml加4-6单位的胰岛素） 人工(rngng)肾滤水10%葡萄糖酸钙1-2g5%碳酸氢钠 50-100ml共六十七页CPB中低血钙及处理(chl)一、正常钙代谢1 分布和含量：99%以磷酸盐形式沉积于骨骼中，其它存在于液体中，正常血液浓度2.25-2.55mmol/l2 存在形式：蛋白结合钙、可扩散结合钙、离子(lz)钙1.02-1.26mmol/l(具有生理效应）共六十七页正常钙生理(shngl)作用3 生理作用: a.成骨 b.调节细胞功能的信使(

14、xnsh)（骨骼肌兴奋-收缩偶联；代谢；分泌；神经元兴奋性） c.酶活性调节 d.凝血过程共六十七页正常(zhngchng)钙代谢4 摄取、排泄和调节：成人日需0.5-1.0g;小儿多些由小肠吸收,20%经尿、80%经粪排泄;受甲状旁腺、降钙素、维生素D3调节;结合钙和离子(lz)钙可相互转化.共六十七页CPB中低血钙的原因(yunyn)血液稀释碱中毒:蛋白结合钙的比例增多枸橼酸过多(u du):输入（库血、血浆）过多(u du),或降解减慢,导致其与钙结合增多共六十七页低钙血症的影响(yngxing)心血管系统的抑制(yzh)：表现为：钙离子小于0.66mmol/l，体外循环阻力下降，心肌收

15、缩减弱，进而出现低血压。共六十七页体外循环中补钙特点(tdin)诊断标准：150mmol/L高渗性昏迷: 过度的钠负荷较易引起(ynq)脑细胞脱水、脑损伤和死亡。 共六十七页高钠血症处理：尽量避免THAM液(tris hydroxymethyl aminomethane,三羟甲氨基甲烷，ml=kgBE/2）置换液： 2250ml平衡(pnghng)液+注射用水500ml+5%GNS250ml+5%NaHCO3180ml共六十七页警惕(jngt)！婴幼儿、新生儿老年人急症(jzhng)体外循环（室颤、心脏骤停）术前严重心衰术前严重营养不良，低蛋白血症共六十七页内容摘要体外循环中水、电解质紊乱和纠正。细胞内液(ICF)：在成人约占体重40%，即2/3的水在细胞内。细胞外液(ECF)：约占体重20%，即1/3的水在细胞外。除蛋白质外，