西院病例-鼠鼠

1、: 男: 59岁职业: 职员入院日期: 2017-07-24出院日期: 2017-07-27主诉：间断胸痛6月入院情况：患者2017-01间断出现左侧隐痛，与呼吸、情绪、寒冷刺激无关，否认咳嗽、咳痰、胸闷、气短，02-27体检行胸片示左肺门旁结节影，就诊我院呼吸科门诊：胸部低剂量CT示：左肺门旁结节，边界清晰，可见分叶，邻近截断，右肺多发微结节，双侧胸膜局限性增厚；胸部增强CT（3-9）提示右肺多发小结节；左肺门旁不规则结节影，最大截面约1.91.3cm，增强扫描强化不明显；右上叶前段支气管壁增厚伴周边条索影；双肺门及纵隔未见明确肿大淋；双侧胸膜局限性增厚，左侧稍著；右侧肾上腺增粗，建议患者行

2、支气管镜检查，遂于03-22我院行支气管镜，左肺上段刷片+未见瘤细胞，支气管吸取物分支杆菌培养（-）。遂予患者拜复乐0.4g QD2w经验性抗治疗，04-24复查胸部CT病变未见缩小。患者遂就诊于我院胸外科， PET/CT示左肺上肺门代谢异常增高结节，大小1.61.71.8cm，SUVavg4.4，SUVmax8.3，恶性可能；左肺门见一放射性摄取稍增高小结节，大小0.9cm，SUVmax2.8，性质待定；右肺微小结节，无放射性摄取，右肺上叶磨玻璃影，SUVmax0.9，炎变可能，纵隔、腋窝及胸壁软组织未见明确放射性摄取增高灶，食道下段弥漫性放射增高影；右肾上腺区代谢增高结节，大小1.72.5

3、1.7cm， SUVavg3.7， SUVmax5.9， 恶变不除外； 骨髓代谢不均匀，右肩胛骨及左髂骨小片状代谢增高影，良变可能。头常规MRI：双侧额叶皮层下多发异常信号，慢性缺血性改变不除外。于泌尿外科就诊，完善肾上腺内分泌相关检查，血ACTH 55pg/ml稍高，血皮质醇、肾素、紧张素、醛固酮、儿茶酚胺、脱氢表雄酮、血 a、K、Ca未见异常；行腹盆增强CT+肾上腺薄扫：右侧肾上腺内侧支结节为腺瘤可能，左肾上腺结合部结节状增粗，盆腔内可见椭圆形致密影。建议先处理肺部结节，泌尿外科随诊，遂于05-27日全麻下行VATS左肺上叶切除+淋清扫术：切除一肺组织，沿支气管打开肺，距支气管断端2cm可

4、见一质硬区，大小约1.511.2cm，累及周围支气管，未累及肺膜，术中病理提示侵袭癌，淋转移性癌（第9组0/1，第5组2/2，第10组0/8,第11组1/3，第12组1/1，第7组0/1，支气管周2/2），术后病理（左上肺结节）：肺侵袭癌，免疫组化：ALK-D5F3(肺癌)（-），ALK-D5F3（对照）（-），CK20(-),CK7(+),NapsinA（-），P40(-),P63(-),TTF-1(+)，：EGFR exon19del（+），突变丰度33.8%。7-4日起予第1程AP方案化疗：具体为培美曲塞1g d1+顺铂150mg d1。出院后1自觉乏力、胃部不适，无发热、等不适，后均可

5、自行缓解,7-11查血常规:WBC5.26109/L,NEUT# 3.0109/L,HGB 162g/L,PLT 168109/L,7-19查血常规:WBC3.3109/L,NEUT# 1.2109/L,HGB 136g/L,PLT 109109/L,7-21 查血常规:WBC3.6109/L,NEUT# 1.2109/L,HGB 133g/L,PLT 134109/L，均未予特殊处理。现为下一程化疗入院。患者自病来，精神、食欲可，大小便正常，体重未见明显增减。既往：高血压10年，血压最高180/100mmHg，规律口服1# qd治疗，血压控制120-130/70-85mmHg；否认冠心病、等

6、慢史。2014年体检发现PSA增高，PSA-Tmax 6.94pg/ml，超声提示肥大，2014-08-15我院行前列腺11针穿刺活检未见癌，监测PSA-T6.944.09ng/ml。否认结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。入院查体：BP156/70mmHg，HR 69bpm，SpO2 97%RA,浅表淋未及肿大，心肺腹查体无殊，双下肢不肿。入院：左肺上叶（T1bN2M0 IIIA期 ALK-D5F3（-） EGFR exon19 del（+）同侧肺门、同侧纵隔淋转移左肺上叶切除+淋清扫术后1程化疗后（AP）右肺多发微结节右肾上腺占位性质未明高血压病（

7、3级 很高危）肥大诊疗经过：患者于2017-07-24至2017-07-27在我院住院治疗。入院后完善检查：血常规:WBC4.53109/L,NEUT# 1.79109/L,HGB 140g/L,PLT 229109/L 尿便常规（-）肝肾功:Alb 43g/L,ALT 32U/L,TBil 9.0mol/L,DBil 0.1mol/L,Cr(E) 70mol/L凝血:PT 10.9s,APTT 23.0s,D-Dimer 1.13mg/L；7-25予第2程AP方案化疗，具体为：培美曲塞1g d1+顺铂150mg d1。过程顺利，现予出院。出院情况：患者无不适主诉。查体：BP 145/72mm

8、Hg，HR 70bpm，SpO2 97%RA,心肺腹查体无殊，余大致同前。出院：左肺上叶（T1bN2M0 IIIA期 ALK-D5F3（-） EGFR exon19 del（+）同侧肺门、同侧纵隔淋转移左肺上叶切除+淋清扫术后2程化疗后（AP）右肺多发微结节右肾上腺占位性质未明高血压病（3级 很高危）肥大出院医嘱：1.监测体温，注意休息、加强营养，注意卫生、避免劳累、。2.密切监测血常规，至少每周2次，如血白细胞小于3.0109/L，中性粒细胞小于1.5109/L，予升白细胞治疗并监测血常规（隔日或），WBC大于10.0 109/L停用升白细胞药物并继续监测血常规；若血红蛋白小于70g/L、血小板小于50109/L或有倾向，需立即就诊，必要时输红细胞或血小板治疗；定期复查肝肾功能至少每周1次，若