2012新版输血科(血库)规章制度

1、xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第1页 共1页不合格的血标本血液及制品，试剂及耗材的管理程序目的:为对临床输血过程中的不合格血标本，血液制品和试剂耗材等进行判定，标识，隔离和处置，防止不合格血标本血液及制品试剂的不合理使用，保障临床输血的安全。适用范围：适用于在临床输血过程中不合格的血标本血液及制品，试剂及耗材的管理。管理程序： 不合格血标本管理在接收标本过程中，工作人员对标本进行检查，若标本存在条形码与临床输血申请单不规范，应拒收标本，同时告知相关科室重新采集标本，执行血标本管理程序。 不合格试剂及耗材的管理，在临床输血日常工作中，对检测试剂及使用耗材

2、应进行检查，若发现试剂过期，溶血，浑浊沉淀效价不符合质量标准或耗材 过期破损等问题，应做好“不合格”标识。 不合格血液及制品的监督管理：血库工作人员在取血中，与血站工作人员进行血液交接过程中，应对血带标签，血液外管及运输条件进行核查。若发现血液过期，运输条件不符合要求血袋标签破损或字迹不清，血袋或导管渗漏，溶血，血浆成乳糜状，血浆中有气泡，血液中有凝块及颜色异常的情况，应视为不合格血液而拒收。血液在出库过程中，应对血袋标签，血液外观进行检查，若发现异常情况，应将其视为不合格血液制品，并在血袋的空白处贴上红色“不合格”标签血液在输注前，护士应两人核对临床输血相关信息，并对血液外观进行检查，若发现

3、可能存在血液质量问题，应及时报告科室主任处理。在输血过程中应密切关注血液输注情况及患者病情变化，若发现输血不良反应及时通知值班医师处理。 不合格试剂，血液及制品的处理：相关科室填写试剂/耗材报废申请单和血液报废申请单经主管部门审核批准报废后，教导后勤部门统一处理。每一年对不合格情况汇总，编写不合格品报告上报主管部门分析原因，制定预防和纠正措施，减少浪费。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第2页 共1页记录管理程序目的：为对临床输血质量管理体系运行和日常工作中所涉及的记录进行有效管理，提供质量管理体系有效运行的客观证据，使用临床输血过程具有可追溯性。、适应范

4、围：适用于临床输血过程中记录表单的设计，标识填写，更改和保存活动。管理程序：记录表单的设计，标识。记录表单的编制，审核，批准，标识，更改，等要求根据文件管理相关要求实施。记录表单由使用科室提供表单样式，经质量主管部门审核，质量负责人批准后使用，各科室保存相关记录单。记录的形式：书面记录：是指用纸张手写或机打并签名的记录，如表单，图表，报告等。电子记录：以电子，光学，磁盘形式的应以计算机管理的医生工作站和先关系统相连接，以及互联网方式相连接的记录方式。记录的适应范围：输血科的记录包括血液出入库，贮存，发放输血申请，血标本接收，血标本贮存，血标本处理，仪器试剂及耗材使用情况，校准，室内质控，室间质

5、评，相容性监测，报告发放，自体输血，统计及输血不良反应调查与追踪的整个过程记录。临床输血科室相关记录包括：患者输血治疗前评估，输血的目的，输血的性质，输血的品种，数量，输血治疗过程的记录，输血疗效的评价及有无输血的不良反应等，需在病程记录中记载。输血诊疗过程记录在病程记录，麻醉记录，手术记录和护理记录中有所体现。输血不良反应记录包括输血不良反应时间，反应类型，临床症状和体征，处理措施与转归等应在病程记录中记载。其他临床输血过程记录及质量管理体系，立行记录。记录的填写：记录用钢笔或签字笔填写，要求填写及时，内容真实，项目完整，字迹清晰，签名齐全，能有效反应工作流程及质量管理体系的运行情况。记录一

6、旦形成，就不能随便更改，如因笔误或计算错误需要更改时在原错误中用双杠划去，在旁边注明更改内容，签名和更改日期，若涉及交叉配血红细胞不规则抗体筛选或者血液出库入库等关键性原始数据需要更改时必须注明原因，但必须保持原纪录内容，清晰可辨，禁止用橡皮擦，或涂改液；带涂改。纪录人必须经过培训，考试合格拿到上岗证的人填写，其他人无权签字和填写任何表格纪录。输血标本检测质量纪录保存期10年。超过保存期的可以申请作废处理，由主管部门批准后实施。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第3页 共2页输血前评估管理程序目的：为规范临床医师输血前对患者的评估，确保在正确的时间将正确的

7、血液输注给正确的患者。适用范围：适用于医院临床医师在输血治疗前对患者的评估。管理程序：评估输血的必要性需要综合分析诸多因素和临床特征。血红蛋白（HP）和血细胞比容（HCT）值最客观，但绝不是输血的最好的指标。贫血原因（急性贫血或溶血）患者心肺功能和组织供氧情况，患者对贫血的耐受力等因素对判断是否输血更有价值：在决定输血前医师应问自己下列10个问题输血的目的是什么？能否减少出血以降低患者输血要求。是否应给予其他治疗。患者是否具有输血的临床指征？输血传播HIV肝炎，梅毒等疾病的风险如何？给患者输血是否利大于弊？当无法及时获得血液时，有无其他措施？是否经验丰富的医师负责监护输血患者，并能在发生输血不

8、良反应时迅速处理？是否将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单如果患者自己或自己的孩子是否输血？输血评估项目及内容见表：评估项目 评 估 内 容 失血： 外出血 内失血 非创伤性，如胃溃疡，脉管曲张，异位妊娠，产前出血，子宫破裂。 内出血 创伤性，肝，脾，骨盆，股骨等损伤出血溶血： 疟疾、败血症、DIC等心肺情况和组织供氧：脉率，血压，呼吸频率，外周血等在充盈时间，外周脉搏，肢体温度，呼吸困难，心力衰竭，心绞痛，知觉失平，排尿量等。贫血的评估：临床 舌、手掌、眼、指甲、实验室、Hb或HCT患者对失血的耐受力：年龄、其他临床疾病，子痫前期、毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病

9、预期需要输血：是否做好外科手术或麻醉 出血是否继续，停止或在发生、 溶血是否继续发生xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第4页 共2页输血目的：输血的目的有两个：一是提高血液的携氧能力。二是纠正凝血功能障碍。除以上两项均为不合理输血。输血指征：应根据临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”及附件四“内科输血指南的要求严格掌握输血指征。 xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第5页 共1页输血申请管理程序目的：为规范临床输血申请，保证临床输血安全，合理有效制定程序。适用范围：医院临床科室及输血科对输血的管理。管理程序：常规

10、输血经治医生向患者或亲属说明输血的目的，可能替代的方法，（自体输血）选择血液品种，输同种异体血的不良反应及经血传播的疾病的可能性，得到患者或家属的同意，并签署输血治疗同意书如病历无自主意识无亲人家属签字的紧急输血，以挽救患者生命为原则，决定输血的方案，报主管部门批准后实施，备案并记如病历。填写临床输血申请单要求，项目填写完全，字迹清晰易辩准确提供如下信息：患者姓名，年龄，性别，床号，病案号，科室诊断，输血目的，申请的血液品种，。患者的血型，血红蛋白量，输血九项是否抽血及结果，输血史。妊娠史。申请单其他项是否填写齐全或过期补办。临床输血申请单连同受血者的血标本，由医护人员交到输血科输血科工作人员

11、审核临床输血申请单输血科工作人员应对申请单中受血者个人信息血型临床诊断，输血指征和目的等进行审核，发现填写内容不正确不完全，应立即通知临床科室补充或重新填写。应审核输血申请是否合理，符合备血，和发血。不符合输血指征，提出合理化建议供经治医师参考。特殊情况的输血申请：择期手术的输血申请较大的手术需要备血，但备的血未必都要输注的，没必要为全部的备血进行交叉配血试验，根据手术情况及时配血发血。备血量超2000ML需履行报批手续。报主管部门审批。、对择期手术用血，应至少在术前一天向输血科递交申请。根据用血情况及早向血站约血。紧急情况下的血液申请：患者急性失血达到自身血容量的40%以上患者已成失血性休克

12、状态。突发性发生无法控制的快速出血（胸腹腔大血管破裂，肝、脾破裂）为得到手术及其他治疗时间必须施行紧急输血。输血申请单取消：当要取消输血申请单时应向输血科递交书面说明情况。自体输血的申请执行血液的保护管理程序。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第6页 共1页文件管理程序目的：通过对临床输血质量管理体系，文件的编写.审核.批准.发布，使用，更正改回收，保存归档和销毁等过程，进行管理，确保体系文件的符合性及可操作性，确保工作现场使用现行文件的有效期。适应范围：适应于临床输血质量管理体系有关文件（包括外来文件）的管理。管理程序：文件结构和格式：达到页面实用，整齐

13、，美观，文件的结构和格式必须统一。文件上的编辑与核：程序文件，规程类 文件相关表单，有科室编写。质量主管部门审核，院长批准。文件的更改和作废：修改的文件也必须由主管部门审核和批准后方可修改或作废。保存文件的修改记录或作废登记。文件的保存和使用：文件保存在干燥通风安全的地方，工作人员能及时获得文件的有效版本使用查询。任何人不得在文件上涂改，确保文件清晰，易于识别和检阅。外来文件的管理：主管部门发放的国家相关法律法规，行业标准的最新版本发到临床输血相关科室使用。文件的销毁：对不在使用或过期的文件上交主管部门审核，销毁。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第7页

14、共2页血液的验收，贮存与发放管理程序目的：为规范输血科血液的验收，贮存和发放管理，确保血液库存管理的科学合理。适用范围：适用于输血科（血库）对血液的验收，贮存和发放的管理。、管理程序：血液的验收：血液入库前应进行验收，其内容包括：运输条件（容器、温度、记录）物理外观、血袋封口及包装是否合格，标签信息是否清楚齐全（采供血机构名称及其许可证号条码编号和血型、血液品种，容量，采血日期，血液成分制备时间，有效期，贮存条件）。血液验收合格并核对无误后应用输血管理信息系统将血液信息入库并打印血库入库明细单。血液贮存：环境要求：血液贮存应有防火，防盗和防鼠等措施，非授权人员不得进入。血液贮存应布局合理，根据

15、血液品种及保存条件要求分类放存。血液贮存区符合卫生学及温度湿度要求。血液贮存区须定时消毒。设备要求：血液贮存设备必须专用设备，并定期进行校准维护、确保其运行稳定可靠。血液贮存设备应有温度记录，报警及监控装置，确保血液始终在正确条件下贮存。血液贮存设备的容量必须能满足日常工作和应急情况的需要。血液贮存设备应有断电后的 应急供电设施。状态要求：对贮存状态进行监控，包括持续的温度及其他贮存条件的监控记录。血液贮存设备要实行24小时温度监控。每天温度记录不少于4次，填写储存冰箱温度记录温度控制系统必须处于开通和自动报警状态，血液贮存设备的高低温度报警装置应正常。任何时候发生温度异常和报警，都必须查找原

16、因并做好记录。如不能及时排除故障应将贮存血液转移到其他血液贮存设备内。贮存冰箱严禁存放其他物品，并每日消毒一次。将不同品种血型，规格的血液按有效期先后顺序分别放置不同冰箱或冰箱不同层内，并具有明显的标识，血液的摆放要使用使用冷空气的流通。血小板贮存于血小板恒温震荡保存箱内。应用输血管理信息系统将自体血液信息入库并打印血液入库明细单。血液库存要求：根据临床输血要求，结婚往年回顾性统计数据分析，制定血液年度需求计划，并按照知月，知周的用血量箱血站申报用血计划。血型比例按A,B,O,AB,大约2.5:2.5:4:1贮备。密切关注短期内的血液供应变化，根据实际需求情况定期调整血液贮存量，对血液库存要进

17、行日结和月盘点。当发生重大灾害事故需要紧急输血时执行突发事件应急用血预案。、血液发放要求：交叉配血完成以后，将受血者信息及交叉配血结果记录完整或录入输血管理信息系统，按临床输血出库步骤操作并打印交叉配血及发血单xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第8页 共2页自体输血无须交叉配血，必须核对自体用血申请信息。冰冻血浆需存冰冻血浆解冻箱内融合化后方可发放临床。血液发放前输血科应做目视检查，凡有下列情况之一的一律不得发出。标签破损字迹不清。血袋有破损，漏血。血液中有明显凝块。血浆成乳糜状或暗灰色。血浆中有明显气泡，絮状物或粗大颗粒。未摇动时红细胞与血浆层有溶血现象

18、。红细胞层呈紫红色。过期或其他须查证的事实。、取血者与发血者必须共同核对受血姓名，性别病案号，病房/床号，血型，血液有效期及血液相容性检测结果，准确无误后填写血液出库记录表双方共同签名发放血液。、输血科工作人员应按照保存期先后顺序，先存先用的原则，临床医护人员不得拒领。凡有下列情况之一的，尽可能提供保存期短（7天）的红细胞。新生儿，特别是早产儿需输血者。严重肝肾功能障碍需要输血的。严重心肺疾病血输血的。急性失血伴持续低血压。DIC需输血的。、血液一经发出，不得退回，不论任何原因。、每月定时填写血液出入量月统计表上报医务处主管部门。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012

19、-8-1第9页 共2页回收式自体输血管理规程目的：为减少术中输血，节约宝贵的血液资源。职责：经过培训的麻醉科医师及手术室护士，手术医生负责选择合格的血液回收装置，实施回收式自体输血并履行告知义务。 医生以上。输血科工作人员：负责提供回收式自体输血的咨询服务。管理要求：定义：回收式自体输血是指应用血液回收装置，将患者体腔积血，手术中失血及术后引流血液经过处理，再回输给患者，安回收时间不同可分为：术中回收式自体输血术后回收式自体输血，创伤时回收式自体输血。严格掌握回收式自体输血的适应症及禁忌症。适应症：预计术中出血1000ML的择期手术者。 脾闭合性损伤破裂，宫外孕破裂，动脉瘤破裂等大出血者。 血

20、液供应不足的战伤，外科手术。禁忌症：恶性肿瘤手术。 手术创伤面有感染或胃肠液，胆汁污染。操作步骤：血液的收集：用负压和双腔吸引管把患者术野，创面的出血吸入到贮血器内。 手术医师应及时吸取术野中血液避免血液凝固或流失尽量不用纱布止血。 控制吸引器的负压不超过-200MMHg以-100150MMHg为宜）以减少红细胞在吸引过程中破坏。 出血快时可增加1-2条负压吸引管。抗凝：抗凝剂可选择肝素或ABD保存液抗凝剂滴入量与吸入血量之比为1:5，常用的滴速为80-100滴/min。大出血时加快滴速。抗凝剂过度无碍，清洗中就大部分洗掉，少则易发生凝块。过滤：在贮血器中有多层过滤网，网眼直径20-150UM

21、大的杂质（凝块，组织 碎片）都可清除。贮存：一般储血罐的容积200-400ml，尽量大点，以便出血大时满溢而丢失血液。浓缩：当回收储存的血液达到一定量后启动血液回收机，以200-600ml的速度将血液泵入高速旋转的离心机杯中进行离心。离心后，红细胞沉淀在离心杯底部，而上部血浆，游离Hb，抗凝剂及部分血小板则被分流到一废液袋中。随着血量增加，血层逐渐增加，仪器探知后自动停止泵血，开放清洗管路，用生理盐水清洗。 xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第10页 共2页清洗：一般清洗液的用量，一杯250ml浓缩血用1000ml生理水。 当回收的的血杂质多时，改用手控操

22、作，延长清洗时间。回输：经过洗涤的悬浮红细胞（HTC：0.3-0.4），通过40m的血液过滤器回输一个循环所需时间根据回收机而定，有的3-5分钟，长的7-10分钟。注意事项：必须严格按无菌技术进行收集与回输。在收集血液时必须在血瓶上贴好标签。为了防止误输，收集的血液不许利患者远，以防错给他人输上。回收的血液尽快回输，室温不能超过6小时。不良反应：洗涤回收式自体输血罕见不良反应，但量大于2500ml可能有才出血倾向。注意回输量超过1500ml以上时，可能发生：出血倾向，血红蛋白尿，肾功能不全。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第11页 共3页检验结果解释与咨

23、询服务指南目的： 为规范输血科对检验结果的解释及更好的临床输血咨询服务，满足临床输血相关科室的需要，针对输血实验检测中一些常见的问题，制定本指南。2、职责： 输血科技术人员负责向临床医护人员解释检验结果，并提供咨询服务。指南要点：（以问答形式）问：交叉配血用血标本有哪些要求？答：要求准确无误来自患者本人，能够代表患者当前免疫学状态，详见血标本管理程序。问：什么是红细胞不规则抗体？答：是指不符合ABO血型系统的Lernd steiner法则，意外存在于血清中的抗A、抗B及抗AB以外的血型抗体。红细胞不规则抗体一般是由于妊娠或输异体血免疫刺激产生。也包括细菌和病毒感染以及由于肿瘤疾病引起的抗原性物

24、质刺激所产生的“天然抗体”。问：ABO正反定型不一致的常见原因有哪些？答：漏加试剂，器材不洁，实际污染或失效，血标或试剂搞错。被检血清中存在IgM型红细胞不规则抗体，如同种抗P，自身抗I。红细胞悬液过浓或过淡，导致抗原抗体比例不适当出现前带和后带现象。受检红细胞上抗原位点过少（如亚型）或抗原性减弱（如白血病）或cis AB等。受检血清蛋白紊乱（如低球蛋白血症）或实验温度过高，常引起红细胞呈缗钱状凝集。受检者血清中抗A或抗B效价下降或缺失，如老年人和丙种蛋白缺乏症，各种原因引起的红细胞溶血，误判为不凝，部分溶血时，可溶性血型物质中和了相应的抗体，导致假阴性结果。由于细菌污染或遗传因素，引起多凝集

25、或全凝集。近期曾输过异型血或嵌合体血型，表现为混合外观凝集革兰氏阴性杆菌感染使红细胞获得类“B”活性。问：ABO血型鉴定出现正反定型不一致在排除技术性误差后考虑哪些方 面？答：减弱或缺失的抗原抗体反应 未知的抗原反应 减弱的或缺失的抗体 未知的抗体反应问：能够导致红细胞表面抗原减弱或缺少的原因有哪些？答：红细胞A抗原或B抗原亚型，ABO血型鉴定正定型凝集反应减弱提示为A亚型或B亚型。 某些疾病状态导致红细胞表面A-抗原或B-抗原减弱。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第12页 共3页过量可溶物质，少数患者有卵巢囊肿，胃Ca，胰腺Ca或肠梗阻患者中血清中AB

26、H 物质浓度极高，以致以致抗A或抗B的凝集作用造成假阴性反应与红细胞表面抗原凝集减弱。问：对新生儿血型鉴定时，为什么只做正定型？答：新生儿出生在出生前尚未完全产生完全抗体，12个月后才产生，56岁时达到较高的效价。因此新生儿血型鉴定只做反定型。问：如何区分真正地B抗原与获得性类B抗原？答:应用改良BS-1植物凝集素，它不能凝集获得性类B抗原只能凝集真正地B抗原。问：什么是混合外观凝集？答：是用来描述红细胞血型抗原与相应抗凝集反应后，可见凝集红细胞和未凝集红细胞同时存在，常表示有两种表型不同的红细胞群存在。例如嵌合体，或近期输过非同型血的人，或血循环中有胎儿红细胞的妇女以及红细胞T和Tn转化。也

27、可见于单一表型的红细胞，常见于红细胞上抗原位点量少或血型抗体效价低。问：引起假阳性现象的原因是什么？答：主要原因是血浆蛋白紊乱：球蛋白增高（某些肝病、结核、黑热病、多发性骨髓瘤）。纤维蛋白增高（心梗、感染、外伤、肿瘤性疾病）。如果加入改变血液粘性的物质（右旋糖苷）使用未洗涤的红细胞与新鲜血清交叉配血时都可出现。问：什么是ABO亚型？答：亚型是只属于同一血型抗原，但抗原结构和性能或抗原位点有一定差异。A抗原亚型有A1和A2。ABO亚型鉴定的区别原则。 红细胞与抗A，抗A1，抗B及抗AB的凝集温度。 红细胞上H物质活性的强弱。 血清中是否存在抗A1。 分泌型人的唾液中A、B、H物质。问：ABO亚型

28、在实际工作中的意义如何？答：ABO亚型红细胞抗原性弱，检测时容易将亚型漏检或误定，如将AX、AM、B3误定为O型，AB3被误定为A型，AMB被误定为B型，最重要的是应避免把A或B亚型误定为O型。否则把A或B亚型红细胞输给O型患者时就会引起溶血性出血反应。问：RHD血型如何鉴定？答：对受血者常规只测RHD血型，而对献血者不仅要检测RHD血型，在初检阴性情况下必须进一步确定是否为弱D型。 受血者为弱D型应视为RHD阴性，输注RHD阴性血，献血者为弱D型应按RHD阳性对待，弱D型血液按RHD阳性血用于临床。问：RH血型的临床意义如何？答： RH血型在临床输血方面的重要性仅次于ABO血型系统。几乎所有

29、RH血型抗体都是由于输入RH血型不合的血液或胎盘RH血型不合的妊娠而产生。如果患者体内已存在RH血型抗体，输入RH血型不合的血液时，将发生溶血性溶血反应。 胎盘RH血型不合可能发生新生儿溶血病，当胎盘RH血型不合妊娠时，母亲受到xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第13页 共3页胎儿血液中不配合的血型抗原的免疫作用，产生相应的RH血型抗体，该抗体可通过胎盘进入胎儿体内，使胎儿红细胞破坏而致病。问：抗球蛋白试验的目的是什么？答：包括直接和间接两种。直接抗球蛋白试验的目的是检查被检红细胞是否被不完全抗体致敏。而间接抗球蛋白试验的目的是检查检测血清中有无不完全抗体

30、或用已知特异性的不完全抗体检测红细胞抗原。问：直接抗球蛋白试验阳性可能原因有哪些？答：红细胞配自身抗体或补体致敏近期输血患者血清中同种抗体致敏输入的献血者红细胞抗原。献血者血液成分中的抗体致敏受血者红细胞抗原。孕妇抗体通过胎盘致敏胎儿红细胞（是引起新生儿溶血的原因）。青霉素、头孢菌素类药物等与红细胞结合。高丙种免疫球蛋白血症，如丙球蛋白血症，多发性骨髓瘤等。问：交叉配血的目的是什么？答：主要是检测受血者或献血者血清中有无破坏献血者和受血者红细胞的抗体，防止输血后发生溶血性输血反应。问：检测IgG型抗体的方法有哪些？答：聚凝胺法，蛋白酶法，抗球蛋白法，微柱凝胶抗球蛋白法，低离子盐溶液法，胶体介质

31、法。问：哪些新生儿需要进行新生儿溶血病检测？答：新生儿或早产儿出生后7天内出现高胆红素血症，又无其他原因可解释的主要见于O型母亲分娩的A或B型新生儿。RH血型不合新生儿溶血病主要见于RHD阴性的母亲分娩的RHD阳性新生儿。问：新生儿溶血病检测项目包括哪些？答：包括：母亲ABO、RHD血型鉴定及红细胞不规则抗体筛查；新生儿ABO、RHD血型鉴定，游离抗体试验，直接抗球蛋白试验及红细胞放敏试验。新生儿鉴定困难时，需同时鉴定其父亲的ABO、RHD血型。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第14页 共2页突发事件应急用血预案目的：为保证在重大灾害事故发生时，输血科能

32、为临床充足的安全的血液抢救伤员。组织及职责：为了对临床输血应急工作实行统一，科学，有效的管理，成立临床输血应急小组。 组长：院长或主管院长副院长：业务主管部门*（医务处主任）组员：临床输血相关科室主任。职责： 临床输血应急小组负责根据实际情况，决定是否启动本预案并负责本预案实施过程中重大事项的决策，在启动的同时向当地卫生行政部门报告。 临床输血委员会主任负责统一指挥和管理紧急输血的应急工作。 业务主管部门负责各科室的协调与相关信息的收集传达并监督预案的执行。 输血科负责预案的集体实施，及时向业务主管部门汇报执行情况。 各临床科室承担各自的应急工作。3.预案的分级，按灾害事故的危害程度，涉及范围

33、和临床应急输血的性质，将预案分为三级。三级（黄色）：灾害事故造成伤害人数10人以内，悬浮红细胞库存不足100单位。二级（橙色）：灾害事故造成伤害人数20人以内，悬浮红细胞库存不足200单位。三级（红色）：灾害事故造成伤害人数20人以内，不管库存血多少。4.预案的启动与应急措施：应急响应：当临床科室接到突发事件后，立即报告临床输血应急领导小组，由领导小组根据突发事件的严重程度，患者数量和血库库存情况评估级别，并宣布启动响应级别的应急预案。接到突发事件同知的科室，应做好输血的一切准备工作包括患者血标本如何采集，表示送检配血及取血等。 血标本的采集，送检，紧急情况，尽快为患者建立静脉通路，最好静脉打

34、管，采集实验室所取标本，包括化验检查的标本输血九项将标本与临床输血申清单加“急”字样送输血科和检验科。 学血标本的表识：每个患者的血标本和临床输血申请单表明患者姓名，唯一的病案号。如果无法识别患者，则采集取使用某种形式的紧急住院号或表示在获得确定信息后，重新把确认的申请送到输血科，输血科把二次输血单合一起视为一个的输血单。 如果有多名医护人员处理多名创伤者，应指定一名医师负责血液申请并输血科联系，告知每个患者在多长时间内得到的血液品种，数量，取血人和输血地点。 输血科负责配血，发血取血工作。及时同血站联系所需血液的品种输血量。应尽快鉴定供受者血型并做交叉配血完全相合的血液。业务主管部门：及时确

35、定了解突发事件的具体情况，组织输血科应急备血，做好各科室间的协调工作，相关信息的上传下传工作，保障监督应急预案的顺利执行。卫生行政部门在接到突发事件紧急输血报告后，应立即采取必要的措施，保证医疗抢救的用血量。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第15页 共2页输血治疗同意书必须紧急处理后补上。医院要组织人员采血时，必须经过行政部门的批准后实施按医疗机构临床用血管理办法执行。5.应急终止：突发事件得到有效控制后，用血量恢复正常水平后，由医院临床应急小组宣布应急终止。6.总结评估与改进 应急小组事后对整个应急响应情况进行总结评估，提出改进意见，并做出书面总结报告

36、。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第16页 共2页输血管理信息系统标准操作规程目的：违规法输血管理信息系统（TMIS）的使用，保证临床用血管理的学科性，安全性及数据的准确性，完整性。职责：输血科（血库）主任或负责人作为TMIS在本医疗机构内的系统管理员，负责TMIS系统参数的设置，工作人员分级授权，追溯血液去向及被授权人员对TMIS的操作等。血库专业技术人员按照本标准操作规程，应用TMIS管理和记录输血技术工作。操作步骤：系统管理人员修改密码，根据采供血机构TMIS管理员分配的“登录名”和初始密码登陆进入TMIS主界面，点击右上角“修改密码”根据弹出对话

37、框修改密码。 用户名管理，设置用户姓名，登录名，所属分组信息。点击TMIS菜单“系统管理”用户管理，新增，修改或删除用户信息。TMIS的使用，被授权用户可进行以下全部或部分功能的使用操作。修改密码，按的操作。向采供者机构定血：点击TMIS主界面“网上定血”图标或菜单“定血管理”选择定血类型（正常预约或紧急定血）输入要求时间选择血液品种，规格各血型所需数量添加保存发送。可在“定血回复”选项卡中查看采供血机构恢复信息。 采血机构的血液入库：点击TMIS主界面“血液入库”图标或菜单“血液入库”选择入库的方式“核对入库”登录出库单号后点击查询，下档将列出出库单所有的血液产品信息，核对无误点批量入库，并

38、保存。血液出库流程：用血申请：点击TMIS主界面“用血申请单”图标或菜单，“用血登记”进入临床输血申请界面填写“临床用血申请”各项内容后，保存并审核。患者血型符合：点击TMIS主界面“血液复检”图标或菜单“血液检验”进入“患者血型复核”界面点“浏览”选择病人复核血型的申请单输入复检项目的检验结果并保存。交叉配血：点击TMIS主界面“交叉配血”图标或菜单血液检验进入“交叉配血”的界面点击浏览“选择拟进行交叉配血的申请单”选择所用交叉配血的方法，输入配血结果和血液复检血型，逐袋录入以配血液的献血码，及产品码后保存并审核，弹出审核对话框，输入审核者登录密码即可。如申请的血液产品在配血规则中设置为不配

39、血，则跳过此步。临床发血：点击TMIS界面“临床用血”图标或菜单，“血液出库”进入“临床用血出库”界面点击浏览，选择拟发血的申请单选择拟发血液的产品，录入待发血液的献血码后保存并打印报告单。发血后可按“发血取消按钮取消正张发血单”。血液报废：点击TMIS主界面“报废管理”进入“血液报废”界面选择审批人及报废原因，录入拟报废的献血码及产品码后保存。向采供血机构退血：点击TMIS菜单进入“退血管理”中“退血申请”界面，选择审核人， xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第17页 共2页神情原因，录入拟退回血站的血液的献血码及产品码后保存。输血不良反应登记，点击TM

40、IS主界面“输血反应”图标或菜单，数学反应登记界。面，输入血液反应的血液献血码，自动显示血液信息及输注该血液的患者的资料，逐项填写输血反应的情况后保存并打印输血反应报告单。统计报表：TMIS设置了血液库存统计，血液入库统计，出库统计，工作量统计，患者用血统计，血站对帐单等多项统计功能，点击TMIS菜单“统计报表”进入所需统计的界面，按条件组合进行统计。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第18页 共1页临床输血培训管理程序目的：培训是人力资源管理的重要组成部分，不断提高输血科管理者、临床医师、护士、输血科技术人员输血技能，补充新的输血知识。职责：2.1 临床

41、输血管理委员会 2.1.1 指导临床输血相关知识人员的培训工作 2.1.2 审批临床输血培训工作 2.2 主管部门 2.2.1 编制中长期培训计划，年、月、临时培训计划 2.2.2 组织实施年度培训计划及效果评估 2.2.3 收集和管理临床输血培训记录 2.3 临床输血科室 2.3.1 确定本科室培训需求 2.3.2 组织和实施科室内培训并着好记录管理程序：3.1 培训的需求 3.1.1 培训的需求信息的收集：每年由主管部门向各输血的临床科室征集输血知识信息的需求 3.1.2 培训的需求的分析：主管部门对征集的信息进行整理记录，分析确定培训的内容及时间安排 3.2 培训计划 3.2.1 制定培

42、训计划：根据临床科室的需求，制定年度培训计划，包括培训时间、培训者的选择、培训内容、经济预算、培训场所等安排 3.2.2 培训计划的审批：由医院输血委员会进行审批 3.3 培训的类别及实施 3.3.1 新员工的培训：临床输血基础知识，专业知识和技能的培训 相关法律法规的培训 临床输血关键环节和过程的培训 签名的培训，临床医护人员必须接受相关的工作经验以签名的意义的培训 3.3.2 在岗人员的培训：临床输血相关科室，根据工作人员在平时相关工作中履行医护技岗位置职责的能力，有针对性地再次培训相关知识和技能 针对输血相关业务发展，进行新知识和新业务，机芯的法规培训 员工在使用输血相关仪器设备前确保技

43、术培训及考核合格，方能进行操作 3.3.3 转岗人员的培训，同新员工培训一样 3.4 在职外部培训：输血科员工参加外部各种培训，交流会议，在职学习，先到主管部门审批后方可参加，回来后把相关新的业务知识向相关人员进行培训，培训资料保存，资源共享 3.5 培训记录：各种培训记录统一保存，以备查阅xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第19页 共1页仪器设备的采购，维护和校准管理程序目的：对仪器设备的采购，维护和校准的管理，确保仪器的正常运行。职责：2.1.主管领导：批准关键仪器的设备的采购。仪器设备管理部门。负责仪器设备的校准。负责输血相关计量器具的检定。协助相关

44、科室完成仪器设备的维护和保养。3.管理程序：3.1.仪器设备的采购。 3.1.1.仪器设备的采购前应进行论证。内容包括仪器设备的先进性，实用性，经济性，重要性，填写论证报告单。 3.1.2.仪器设备采购符合国家要求进行招标规定，具有三证齐全，通过设备委员会认可，方可实施。 3.1.3.采购招标中，货比三家，要求价格便宜，经济实用，操作简便，维护保养方便等特点。 3.1.4.一旦确认仪器设备，立即在输血科内确认，安装场所是否符合要求，及时按要求把场地条件安排好。 3.1.5.按装备要求有设备处，输血科人员在场逐项验收设备，当场安装。 3.1.6.仪器的培训：由仪器厂家工程师给输血科工作人员逐项培

45、训，包括环境要求，场地要求，操作要求等，达到每人经考核后上机操作。 3.2.仪器校准，计量。 3.2.1仪器安装后，由厂家工程师进行性能测试并校准，打印出校准报告单保存。 3.2.2一旦安装测试校准后，进行人员培训，达到熟练掌握仪器设备的操作规程。 3.2.3.仪器计量由国家计算的计量局计量。 3.3.仪器与校准，保养。 3.3.1仪器的维护保养做到及时保养，周保养，月保养。 3.3.2仪器的保养有记录，维修有维修单。 3.3.3.仪器经过大的维修后，要进行重新校准或重新计量并做相关记录xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第20页 共1页医疗废弃物管理规程目

46、的：为规范临床输血过程中医疗废物的收集、包装、交接、运输和废液处理等。防止设施、环境受到污染和输血交叉感染的发生，确保工作人员及输血安全。职责：2.1 科室医疗废物管理本组：（1）科室主任是第一责任人（2）科室工作人员是直接责任人 2.2 科室主任： 2.2.1 负责本科室医疗废物管理的监督检查。 2.2.2 对医疗废物管理中存在的问题采取纠正和预防措施。 2.3 科室工作人员及卫生员： 2.3.1 负责本室医疗废物桶的定点设置和清洁消毒。 2.3.2 负责本室医疗废物桶的包装袋的质量检查和标识 2.3.3 负责医疗废物的分类存放及包装，封口等处理。 2.3.4 负责医疗废物在本室内部的特殊处

47、理：如浸泡消毒，渗漏处理。 2.3.5 由卫生员与后勤保障部门专职人员交接，做好登记。3.管理要求： 3.1医疗废物的分类：参照卫生部规定的医疗废物所规定的范围 医疗废物分类目录 废物类别废物名称感染性废物血标本、血袋、血液损伤性废物破片、破损的玻璃试管化学性废物NaOH、过期试剂药物性废物过期性药品 3.2 医疗废物的收集要求 3.2.1 定点设置医疗废物桶，带盖，外壁有废物警示标识及“感染性废物”或“损失性废物”字样。 3.2.2 废物桶内必须套有黄色塑料袋，外壁必须有警示标识。 3.2.3 在盛装医疗废物前，必须对桶和袋认真检查，确保无破损、渗漏。 3.2.4 放入包装袋内的感染性废物和

48、损伤性废物不能再取出。 3.2.5 盛装的医疗废物不能超过包装袋容量的3/4。收集后严密封口。 3.2.6 包装袋外面被感染性废物污染时必须增加一层包装。 3.2.7 已封口的包装袋贴上中文标签。内容包括：医疗废物产生单位、产生科室、日期、类别、数量及重点等。 3.2.8 科室在规定的时间清点本科室的医疗废物并填写医疗废物交接记录。放到规定地点，等待收集。 3.2.9 血库试验后的废液倒入含有有效氯消毒剂的桶内，消毒后排入污水系统。 3.2.10 血库剪取血标本后的剪刀要放入含有1000mg/L有效氯消毒剂浸泡消毒，消毒后及时清洗晒干，防生锈。xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效

49、日期：2012-8-1第21页 共1页差错事故观记、报告和处理制度目的：为了加强临床输血相关人员在日常工作中的责任感，提高输血风险的防范意识，保证工作质量。职责：2.1 业务主管部门. 2.1.1 负责输血差错事故的调查处理。负责及时向分管院长报告严重输血差错及医疗事故负责一般性疾病差错调查结果的审核。负责对纠正和预防措施进行验证。2.2输血相关科室人员：2.2.1 积极配合业务主管部门开展对差错和事故 调查，核实处理工作。2.2.2 主任和负责人对输血差错或事故采取纠正和预防措施。3.管理要求:3.1 差错事故的认定。 3.1.1 一般输血差错：血库人员血型鉴定错误、书写错误、误报检验结果或

50、护士采错血标本等。在输血前核对时发现。 3.1.2.严重输血差错：（1）错发血液并已发给临床或已给患者输入未发生严重反应。 （2）各种原因造成血液污染，并已将污染的血液发给临床或已输入或者体内但未造成严重反应。 （3）误将过期血液发给临床或用于患者但未发生严重反应。 3.1.3. 输血事故 ： （1）错发血液已输入患者体内发生严重反应，并导致患者脏器功能损害或死亡。 （2）各种原因造成血液污染，污染血液已用于患者导致患者脏器故能损害或死亡。 3.2 差错事故的报告： 3.2.1 输血相关科室建立差错事故登记本专业管理。 3.2.2 凡发生输血差错或事故立即报告业务主管部门。严重的立即由业务主管

51、部上报主管院长。若事故调查属实，由主管院报院长汇报、及时上报区卫生局。 3.3 差错事故的处理： 3.3.1 差错发生后，临床输血相关科室相互沟通联系，迅速处理。防止差错发展或事故。 3.3.2. 差错或事故发生后，输血相关科室协助业务管理部门调查处理，竭尽全力减轻事故所造成的危害。临床输血相关科室应尽快提交书面分析材料，说明差错或事故的经过，分析原因，并提出处理意见上报业务主管部门。并对差错或事故采取纠正和预防措施。 3.3.3. 事故的认定，性质，等级按侵权责任法等相关法律执行。 xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第22页 共2页投诉管理程序目的：为正

52、确对待，及时调查处理临床输血及相关服务中的投诉，持续改进临床输血质量体系，提高输血管理水平，保障输血安全职责：2.1 院长：负责向上级卫生行政部门报告重大血液质量投诉 2.2 分管院长：2.2.1 负责严重及重大血液质量投诉调查处理结果的审核 2.2.2 负责向院长报告重大血液质量投诉 2.3 主管部门：2.3.1 设专人负责对临床输血及相关服务中的投诉进行调查处理 2.3.2 负责及时向分管院长报告重大血液质量投诉 2.3.3 负责服务质量投诉及一般血液质量投诉调查处理结果的审核 2.3.4 负责投诉信息的受理、分析、存档 2.3.5负责对纠正和预防措施进行验证 2.4 临床输血相关科室 2

53、.4.1 负责受理投诉信息，重大血液质量投诉及时上报 2.4.2 配合投诉管理部门对投诉进行调查处理 2.4.3 主任或负责人对投诉的问题及时整理并上报管理程序： 3.1 投诉管理的原则：以相互沟通，实事求是，和谐谅解的原则，遵守国家的法律法规，根据事实，公正，公平，合理地处理投诉。 3.2 投诉的接待部 ：医务处、党群处、输血科、与临床输血相关的科室都有义务接待，并及时上报主管部门 3.3 投诉的分类： 3.3.1 服务质量投诉：护士采集标本不合格、输血科配血不及时、临床医师未履行告知义务等 3.3.2 一般血液质量问题的投诉：在血液输注前发现问题并及时收回：渗血、病血、重度虚糜血、标签脱落

54、等 3.3.3 严重血液质量的投诉：输血后发生渗血或细菌性过敏反应，经抢救未造成器官损伤等 输血后感染了经血传播的疾病，经证实是隐形感染者空窗期 3.3.4 重大血液质量的投诉：输血后发生渗血或细菌性输血不良反应，经抢救无效死亡或造成重要器官损伤等 输血后感染了经血传播的疾病，经证实是血站漏检 3.4 投诉的报告 一般性质量问题上报主管部门 严重的质量问题，由主管部门上报主管院长 重大的血液质量问题，有主管院长上报院长 3.5 投诉的调查处理 3.5.1 服务质量方向的调查处理：对服务质量的投诉，属于临床输血科室的问题，及时纠正。不属于的，做好沟通解释工作。 3.5.2 血液质量投诉的调查处理

55、 1、调查：一般血液质量的投诉，属于未输注，要快速收回血液，进行血液质量的调查。包括贮血环境、温度等，疑似细菌污染的做培养证实。排除输血科原因，向供血机构提出xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第23页 共2页退血申请 严重或重大血液质量投诉属于输注中或输注后的血液，把血液封存，做机关检查 怀疑急性渗血或经血传播疾病的，按输血不良反应以及经血传播疾病管理程序 2、处理：认真调血液贮存、发放、交叉配血、输注等环节，根据情况做如下决定：属医院机关科室错，由医院根据规定处理 属于血站的错，向血站反应、上报，由他们处理 属于医疗事故按相关法律规定走法律途径解决 3.

56、6 投诉的记录管理 填写临床输血投诉登记处理表存档 xxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第24页 共2页清洁与消毒管理规程目的：清洁与消毒是保证输血科（血库）及临床输血安全的重要环节，为规范清洁与消毒工作，确保工作环境和消毒管理符合规定要求。职责：科主任：负责监督，检查本科室的清洁与消毒工作。确保符合规定要求。工作人员：（1）负责科室工作范围内的清洁与消毒工作。 （2）负责科室仪器设备的日常清洁保养工作。 （3）负责本科室消毒剂的配制与消毒器材的维护保养。3.管理要求： 3.1 输血科环境整体要求：3.1.1 环境布局要符合功能流程和洁污分开的原则面积符合等

57、级医院标准要求。 3.1.2 严格区分业务工作区，生活区，工作区内要严格划分污染区，半污染区和清洁区，区域之间标识明确。 3.2 清洁消毒的卫生标准。严格执行消毒技术规范要求，分类环境的空气，物体表面、医护人员手的卫生标准。 3.2.1 超净工作台（工类区域）。空气细菌菌落总数1CFV/9cm平面收集30min，培养48h；工作人员手细菌菌落总数1CFV/9cm平面，培养48h；问题表面细菌菌落总数5CFV/ 3.2.2.输血科贮室（II类区域）：空气细菌菌落总数10CFV/9cm平面，收集5min，培养48h；工作人员手指细菌菌落数1CFV/9cm平面，培养48h，物体表面细菌菌落数5CFV

58、/ 3.2.3.输血科实验室（III类区域）空气30CFV/9cm平面，收集5min培养48h。物表10CFV/ 3.2.4 贮血冰箱空气每月检测一次，无霉菌生长或细菌菌落总数110g/L，HCT0.33.？择期手术者，均适合贮存式自体输血。常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术及胸外科手术。 2.准备剖腹产的孕妇（不建议常规使用） 3.稀有血型或曾经配血困难者。 4.曾有严重输血不良反应病史者。 3.1.2.禁忌症：1.Hb100g/L的患者 2.异发细菌感染者 3.严重主动脉狭窄症，新近的心肌梗死，不稳性心绞痛，严重高血压，充血性心力衰歇者。 4.有献血不良反应史并在献血后发生过

59、迟发性昏厥者 5.有活动性癫痫病史者 6.贫血，出血或血压低者 7.肝肾功能不良者。 3.2.操作步骤： 3.2.1.采血前准备：a.组织医生填写贮存式自体输血申请表，并由患者或亲属签名同意。医师必须做详细的体格检查及必要的化验检查。24h内不喝酒不吃油腻食物。 b.铁剂的补充：在采血前后可给患者口服铁剂，VC及叶酸，有条件的还可以用重组红细胞生成素。 3.2.2采血的时间及频次：一般一周或两周才一次，每次采1-2v（200ml为1v）。采血可持续手术前3天。 3.2.3.采血方法：a.采集血液严格遵照临床输血技术规范医院感染管理规范及消毒技术规范进行操作以确保患者的安全。血管发热合执行针管热

60、合器标准操作规程 b.采血量一般不超过血容量10-15% c.采血时必须在血袋口注明患者姓名，采血日期，血型并清楚注明“仅供自体输血使用” 3.2.4.贮存方法：执行血液的验收，贮存与发放管理程序 3.2.5.取血和回输：a.回输时，由医护人员凭证到输血科取血，双方认真核对患者与血袋上的信息，二者必须完全一致并签名确认。 b.输血时由组织医师负责输血过程的医疗监护。 3.3.不良反应：回输时不能发生的不良反应医院logoxxx医院血库编号：XK-WJ版次：1工作文件生效日期：2012-8-1第31页 共2页a.溶血反应：多见于回输已解冻的冰冻红细胞 b.循环起负荷：多因回输时速度过快 c.其他