透析患者营养状态评估及治疗课件

1、透析患者营养状态评估及治疗第1页，共23页。血透患者营养不良大规模营养测定结果表明超过1/3血液透析患者存在着中度到重度营养不良同时血透患者营养不良与死亡危险性密切相关第2页，共23页。营养不良患者死亡率增加第3页，共23页。血液透析患者营养评估第4页，共23页。饮食调查和日记对患者蛋白质及能量摄入最直接评估方法推荐患者定期进行3天饮食记录，然后经由有经验医师对其饮食蛋白质含量及能量摄入进行评估第5页，共23页。蛋白质相当的总氮呈现率PNA或蛋白质分解代谢率间接反映患者蛋白质摄入及分解状况公式：PNA=C0/25.8+1.15/(Kt/V)+56.4/(Kt/V)+0.168只有氮平衡时PNA

2、才能代表每日蛋白摄入量nPNA要求至少大于1.0第6页，共23页。白蛋白血清白蛋白是临床上有效的反应MD患者营养状态的指标透析前或稳定的白蛋白水平代表内脏的蛋白质储存透析开始时或维持性透析患者血清白蛋白水平可以预测患者死亡危险度目标水平：40g/L（2006KDOQI）慢性炎症状态使血白蛋白水平作为特异性营养指标受到限制第7页，共23页。白蛋白预测死亡危险度第8页，共23页。血肌酐水平血肌酐也是临床上有效的反应MD患者蛋白质、能量营养状态的指标透前血肌酐=摄入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+内生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-内源性肌酐降解小于10mg/dl时需进行营养不良评估当内源性肌酐不能被大量清除

3、时，低水平肌酐提示饮食蛋白质摄入减少和/或骨骼肌中量减少第9页，共23页。血肌酐预测死亡危险度第10页，共23页。血清胆固醇水平透析前或稳定的胆固醇水平是判断透析患者蛋白质能量营养不良的有用指标当患者胆固醇水平小于150-180mg/dl时，需要全面评估患者营养状态血清胆固醇是MHD患者死亡率的独立预测因子与死亡率关系呈“U”型曲线（5.2-7.8mmol/l）第11页，共23页。其他评估指标SGA：主观综合性营养评估法，通过体重、饮食变化，消化道症状，皮下脂肪、肌肉情况来判定患者营养等级双能X线皮褶厚度上臂周径第12页，共23页。透析患者营养不良机制透析不充分，尿毒症毒素蓄积系统性炎症反应胃

4、排空障碍代谢性酸中毒透析过程中丢失过多其他：蛋白尿、咀嚼障碍等第13页，共23页。系统性炎症引起胃肠蠕动减少、胃液分泌减少、味觉改变，以至影响食欲蛋白分解增加蛋白质能量消耗增加胰岛素抵抗使蛋白质合成下降第14页，共23页。代谢性酸中毒导致支链氨基酸氧化增加、蛋白质降解、蛋白质合成减少纠正目标值：HCO3-大于22mmol/l第15页，共23页。透析过程丢失过多每次透析游离氨基酸丢失约10-12g左右每次透析葡萄糖丢失约12-26g左右每次透析蛋白质丢失0.6-1.4g高通量透析器丢失氨基酸及葡萄糖量越大复用透析器由于膜通透性增加，将丢失更多蛋白第16页，共23页。透析患者营养推荐量每日摄入量蛋

5、白质（g/kg标准体重）1.2能量（kcal/kg标准体重）年龄60:35;年龄60：30-35能量来源50%来自碳水化合物；25-35来自脂肪钾（mmol/kg标准体重）如果高钾血症1.0钠（mmol）80-100磷（mg）10-17mg/kg维生素补充B族维生素、叶酸及维生素C第17页，共23页。营养不良干预对策充分透析纠正代谢性酸中毒改善炎症状态营养指导增加营养物质补充适当使用胃肠动力药左旋肉碱的使用第18页，共23页。饮食指导第19页，共23页。常见食品蛋白质含量表名称 含量 名称 含量 名称 含量 米 8 叶菜类 2 海带 8 面粉 10 红薯 2 花生 24 玉米 8 马铃薯 2

6、葵花子 30 小米 9 山药 2 核桃 16 干黄豆 36 萝卜 0.6 瘦猪肉 16 干绿豆 24 南瓜 0.3 瘦羊肉 17 干赤豆 21 西葫芦 0.5 牛肉 20 干豌豆 24 冬瓜 0.4 鸡肉 20 鲜毛豆 13 黄瓜 0.6 鸡蛋 12 黄豆芽 11 西瓜 1.2 牛奶 3 绿豆芽 3 甜瓜 0.4 羊奶 4 豆浆 4 茄子 1 草鱼 17 豆腐 5 番茄 0.8 鲫鱼 21 豆腐干 20 鲜蘑菇 3 带鱼 17 腐竹 50 干蘑菇 38 黄鱼 17 干粉条 3 干银耳 5 海虾 18 水果类 0.5 干木耳 10 河虾 17 单位：克/100克 第20页，共23页。营养物质补充对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质及能量的MD患者需接受营养支持治疗在给予营养支持治疗前，应充分评估患者营养状况口服营养补充制剂如口服营养制剂仍不充分时可考虑鼻饲透析过程中胃肠外营养第21页，共23页。左旋肉碱透析患者体内游离左旋肉碱减少补充左旋肉碱可起以下作用：纠正血脂异常，起双向调节