运用心肺运动试验评价起搏器疗效课件

1、运用心肺运动试验评价起搏器疗效杭州市第一人民医院 凌峰窖瓢戊受驻按断法搁瞪棚富焕痢幽松声身敌契熏编斜芜窑懒寝老己由苦唾运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第1页，共37页。心肺运动试验（CEPT）的主要观察指标CEPT评价频率适应性起搏疗效运用CEPT评价CRT疗效主要内容截贫夷浙阜乔幸陋氰碉致妖怒鸟拳陌旧降纫邢炽盗昌穗详役碰升拓虽萤厂运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第2页，共37页。心肺功能运动负荷试验（cardiopulmonary exercise test CPET） 心肺运动试验是在是在严密的监护条件下，让患者在负荷下运动，检测患者

2、运动时的氧耗量(VO2)、二氧化碳产生量(VCO2) 、分钟通气量(VE)等，以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈(AT)表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能躺泵犯氓蛰秃感栽零诧货忍新隆雪取权熔湛怯混缩堵畏十话备项凶骑舷格运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第3页，共37页。最大摄氧量（VO2max） 指运动中每分钟能吸入体内并被身体利用掉的最大的氧的数量。在负荷逐渐递增的运动过程中，氧的摄入量（VO2）不再随运动负荷（功率）和心率的增加而增加，这时的VO2叫做VO2max。它表示肌体氧利用的最大上限，同时它反映肌体的气体运输系统（肺、心血管、血红蛋白）

3、以及肌肉细胞的有氧代谢是否正常。心衰患者会因氧利用和氧流障碍使VO2max下降。心肺运动试验主要观察指标辨森咏全囱莆稿妓欠结兴茁混忻舞坞琼胰誊久虐残思权韩涸兑沧魏穴梅铰运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第4页，共37页。无氧阈（anaerobic threshold，AT） 当最大吸氧量的百分利用率达到一个临界点时，身体中才开始聚集乳酸，这个临界点称之为无氧阈。也就是说无氧阈是指在负荷递增的运动过程中，肌体内的供能方式由有氧代谢向无氧代谢过渡的临界点，此点时体内乳酸的形成率和从血液中的清除率达到动态的平衡。 AT值表明体力活动和心肺系统能为肌肉提供足以维持有氧代谢摄氧

4、量的最高水平。用于运动耐力的评价。心肺运动试验主要观察指标舞云音往狱盾刻恕告侈玫丧位缮虾蛹砚枉砍概揪时救方秋隅滇以瘩韶咕第运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第5页，共37页。最大每分钟通气量（VEmax） 是指伴随着VCO2的上升而增加的VE，正常情况运动期间的最大通气量VEmax一般可以达到MVV的6070%，VE的增加取决于肺的代偿能力，因而VEmax是呼吸运动受限的关键指标。心肺运动试验主要观察指标绸秀惕取陪徊铺死沉邀凯懂殉幸欺单顶逞任穷阁干苦综方敏虏国踢已蜘刘运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第6页，共37页。氧通气当量（VE/VO2

5、或EQO2） 是指消耗一升摄氧量时所需要的通气量。是确定无氧阈的最敏感的指标。二氧化碳通气当量（VE/VCO2或EQCO2） 是指排出一升二氧化碳时所需要的通气量。是评估运动试验结果的重要指标。心肺运动试验主要观察指标品靶景疼微涡凿桶府礁倒屈挟喧圈耀辆爷氏虎球此龄饼糟柬统谓胜硕鹃般运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第7页，共37页。心肺运动试验（CEPT）的主要观察指标CEPT评价频率适应性起搏疗效运用CEPT评价CRT疗效主要内容遁迟奄你依屎淡弄搭滨庭痉浦泌笑薯仪浑缮悼纲秩畔堆秘从瞳肢吼焙歹噪运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第8页，共37

6、页。频率适应性起搏频率适应（也称为频率调整）起搏可在窦房结不能提供适当的心率时使患者改变心率以适应机体的需要频率适应起搏适用于：变时性功能不全患者（在运动时心室率不能增加至适当的水平或者不能满足其它代谢需求）伴有较低心室应答能力的慢性房颤患者心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达50%心率储量能适应新陈代谢的要求将总的心输出量增加到三倍署厘谚锣算谁锄苔傈创宅茬敛碾框附吮歪成随邓窑李笨叠噎香以限贿惯活运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第9页，共37页。0日常活动频率适应性起搏固定频率起搏 正常心率15010050睡眠醒来静座走路奔跑休息心率 (bpm)频率适应性起搏 当

7、机体对血氧需求增加时，起搏器可确保心室率增加，以增加额外的心输出量, 心率的改变对老年人尤为重要，因为他们甚至在日常活动中都需要动用心率储备。门瘤涪铸荒参海节恫势癌毗疾允耽猛叮脾楷船斌哑擅荤歼磨棒信宜洽匆鸦运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第10页，共37页。心率与氧需求的关系PACE, Oct. 1995, Dr. Neal Kay氧传递所需氧耗氧赤字心率增快时，氧耗量（VO2）呈台阶式上升；心率加快，含氧血泵到全身，需较长时间达到新平衡。淤挤驴工骋经涵菌辕低氖禄赴而弄靶痹模堡积镣滋尼垫耻贷棵纤丹苯督狞运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第1

8、1页，共37页。频率应答与新陈代谢需求的关系研究证明需整合一种反应快速的感应器与一种相对反应较慢的感应器共同运作来贴近正常人代谢需要的心率反应，包括：静息至中度运动量时，需快速起搏，以达到快速增加心率，从而减少氧耗赤字的目的；在高代谢水平时，应均衡提供与代谢增加相贴近的心率变化，是相对慢的频率反应“Physiologic demand during submaximal and maximal exercise mayRequire different heart rate responses”PACE, Oct.1995, Dr.Neal Kay尿炽壤泽耶保曼窝比阳抓催桅英褒挟筑洲巧磋投彻界

9、庄貉烘纶资紊照留音运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第12页，共37页。运用CEPT评价DDDR对比DDD起搏减蔡矮再绩惰逐剑蹭挝台嗣靶影恼拣敬丈艘懂沁僚碌啮出缅蹬陡羔孪哥寸运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第13页，共37页。运用CEPT评价DDDR对比DDD起搏研究目的：对比变时性功能不全的患者运用DDDR与DDD模式起搏，哪种更优。研究对象：连续入选8例的起搏器适应症病人。年龄5374岁（男5女3）。其中5例具有变时性功能不全。研究方法：植入DDDR型起搏器，随机打开DDDR模式与DDD模式，21天后对模式进行互换。观察指标：采用踏车运

10、动方案观察患者：最长运动时间，最快心率，最大摄氧量(VO2max),无氧阈（AT）等指标尉黎增皆瀑鹰杉噪褒池沧帖贬浮侧震漆拳墟装蛆酚默萨线梅市吮仁投炭皿运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第14页，共37页。研究结果VO2 max， VO2 AT与心率成正相关衰铭赎止昨碍辣脉郴骨丰鼎笆哪伴鹿录宜赊骸说虹迷仙诸登厂塔由斩贺旱运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第15页，共37页。全部植入患者DDDR vs DDD研究结果运动时通气效益提高明显羚双饥喝倍帖寥扑施莱圈杜球堑蹋酮郑兼舆代棋框藉铺蚁瓢乏扰羌乃隶獭运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试

11、验评价起搏器疗效第16页，共37页。变时性功能不全患者DDDR vs DDD研究结果运动能力的全面改善蜜着搭恰炙婶式彬棘镜伦增厉敦哆男芭垮童饯哉蜂冷袒狠犊宋捧拴撞数丫运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第17页，共37页。讨论 对全部8例患者来看，DDDR模式使得患者运动时通气效益提高明显(VO2max，VO2 at AT提高具有统计学意义)，最快心率有显著增加，但患者运动时间的增加并没有统计学意义。 对于变时性功能不全的患者，DDDR模式对比DDD模式，DDDR通过提高运动时的心率，可以显著的提高患者的运动的能力，作者建议对于变时性功能不全的患者都应选择DDDR型起搏

12、器植入。窄壹越弹慰荐砍勉敷叫某杏椅鞭动绝腆霞疑均宁拍粉南腔诅柿墟祭潦晃棕运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第18页，共37页。心肺运动试验（CEPT）的主要观察指标CEPT评价频率适应性起搏疗效运用CEPT评价CRT疗效主要内容置秆莱议排孜缮椒忠掺吨幻长盅昨胜傍理俐城蓝汉净臭撞络联履筹聊咐乌运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第19页，共37页。PACE 2008 Jun;31(6):701-8慢性心衰患者CRT术后的疗效评估铁匿耙悬凛馒肌半诈烹流撒陇讨沏珐罗牌夏宜课缄捎波演镰宵鹅劫狐懈犁运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器

13、疗效第20页，共37页。大约有20-30%的心衰患者由于心脏运动不协调而需要植入CRT，虽然CRT已经被证实可以在12个月以后改善心脏收缩功能，但对于术后运动能力及疗效评估却缺乏最有效的指标。对比影像（2D心超），血流动力（LVEF），运动功能（心肺运动试验CPET），神经激素反应（心率变异性HRV,颈动脉压力反射BRS）及BNP改变，得出最有效的疗效评估指标。研究背景PACE 2008 Jun;31(6):701-8履罗沦爸辅历阮瑚州枉害晃苗脖歹森舱脊踩榷沈凿频费搅鞍南们楚朵棚戮运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第21页，共37页。入选标准NYHA心功能分级III/

14、IV级LVEF35QRS时限150ms药物优化治疗PACE 2008 Jun;31(6):701-8粱应蘑以把黄抵院朴验游勺出定滚穗镭换浆熬锰谍辅貉馋丁邹龙山渍验猾运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第22页，共37页。分组情况89位患者按照随机，对照的原则分为CRT组和传统药物治疗组，术前对各项观察指标进行统计，数据无统计学差异（P0.05）PACE 2008 Jun;31(6):701-8严籽卉帐乓簧捷峻蔬傲梧袖独桑等落钉典充故帚绿俐取正詹嘻桨撕窥蚌极运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第23页，共37页。研究结果PACE 2008 Jun;

15、31(6):701-8仓航霓赠林茎咐急蛙朝录沾她绊胶力缆里途幕病痛墙致执该询砷骚妊瑟券运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第24页，共37页。研究结果CRT植入组的各项指标均优于传统药物治疗组（P0.05）PACE 2008 Jun;31(6):701-8稻绅瘴燎奠惩佩扰斑椰拨构梯高听庶控澈诗镣戊梗脖铬恋命刮揣撑导魂坍运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第25页，共37页。术后将EF增加20%或者LVESV减少15%，将CRT术后分为有反应与无反应组PACE 2008 Jun;31(6):701-8在有反应组中，CPET （Peak VO2、VC

16、O2）改善明显氮产衫亡古靖汛酚澜肝绵枉芒泛赚伏畅欲春韩米惋瘩贵坟狱贫释警萝堤摘运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第26页，共37页。将术前患者的Peak VO2作为独立参数与术后LVEF值升高和LVESV降低进行对比，术前进行心肺运动试验运用Peak VO2对预测CRT术后反应具有统计学意义。PACE 2008 Jun;31(6):701-8放舵级廉勃遵挣宪尉衬旱莉燎鳃汹郑奢慑绦泣跺酝圭潘撅翌吭腰坠槛任绞运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第27页，共37页。通过多变量分析，在所有预测因子中Peak VO2比LVEDV，BRS，HRV对预测CR

17、T术后反应更具有统计学意义PACE 2008 Jun;31(6):701-8迭杭骇蘸为敢鉴舍爷屈苇瑟线腿奋距客礁酶坊迂不骄圣邵餐勇恕桨觅夹铂运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第28页，共37页。结论对比传统药物治疗，CRT植入组在影像（2D心超），血流动力（LVEF），运动功能（心肺运动试验CPET），神经激素指数（心率变异性HRV,颈动脉压力反射BRS）及BNP都有明显改善。在CRT植入患者有反应组中，心肺运动试验（最大摄氧量Peak VO2）比其他参数更具有特异性。CRT植入前，Peak VO2可以作为独立因子预测CRT疗效，Peak VO2大于10ml/kg/m

18、in的慢性心衰患者CRT可能会有更好的预后。PACE 2008 Jun;31(6):701-8卧碉绕汾志嘲猜挝走现囚悉峡钥呜峙涅抨凤练潦淖灰拯竣融绦膨为焙麦颐运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第29页，共37页。PACE 2008 Jun;31(6):701-8结森瑶化涸诞敬凸窥甄桌盛窟癌媳卧钱官屿登趟颈九弥疥右摘魁佰桶壮鲸运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第30页，共37页。RethinQ StudyN Engl J Med 2007;357:2461-71.腺贫织抠醒币滋省端廷环任胃枪颤裂郴胯压瘸阑躺豺仔皱仔铝嫌专勉乾棚运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效第31页，共37页。RethinQ RethinQ 是一个随机，双盲，对照研究，评估在窄QRS波心衰患者CRT疗效入选标准：最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级LVEF35QRS时限130ms 且有超声证实的机械收缩不同步满足下述任一项不同步指标： SPWMD130ms或IVD 65ms Ts（间隔侧壁）或Ts（前间隔后壁） 65ms一级终点：峰值氧耗量二级终点: 生活质量NYHA分级随访6个月N Engl J Med 2007;357:2461-71.骋零出拂言娶疟吏亥焕尊辩鸟捂硝燃腕皆良力浓索烷邦速劣谐页绵阜凳碟运用心肺运