肝素诱导血小板减少课件

1、肝素诱导血小板减少第1页，共25页。定 义肝素诱发的血小板减少症(heparin inducedthrombocytopenia)：指患者使用肝素后不久或 在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板 减少，简称HIT。第2页，共25页。流行病学HIT的发生风险与肝素类型、患者类型、暴露时间、创伤 严重程度及性别等因素有关；住院患者使用普通肝素的HIT发生率：1%5%；使用低 分子肝素则1%；心脏/骨科手术患者给予肝素发生HIT的风险高于内科；连续使用肝素时间越长，发生风险越高；女性发生HIT风险约为男性的2倍；每年新发HIT患者高达60万，其中被诊断并得到正确治疗 者1.8万 (3%)。第3页，

2、共25页。分类根据临床表现，分为：孤立性HIT：只有血小板减少，而无血栓形成；HIT伴血栓形成综合征(HITT)：血小板减少合并有动/静脉血栓形成。根据发病时间，分为：经典型HIT：血小板计数降低发生在初始给予肝素后的5-14天；速发型HIT：指血小板计数在24小时内突然下降，一般发生于近期（1月内）暴露于肝素从而体内存在HIT抗体的患者；迟发型HIT：肝素停用数天后出现血小板减少，该型患者临床表现较 重，抗HIT抗体滴度往往较高。第4页，共25页。分类根据发病机制，分为：I型HIT：非免疫相关，又称肝素相关的血小板减少症(heparin associated thrombocytopenia

3、)通常发生在肝素治疗后2-3天；大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少；血小板计数一过性轻微减少；预后多数良好，无血栓或出血等后遗症；停用肝素后，血小板计数即可逐渐上升。第5页，共25页。分类II型HIT：免疫相关多发生在肝素治疗后510天；患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体);表现为明显的血小板减少(3055*109/L)，且持续时间较长；主要并发症并非出血而是血栓形成，发生血栓的概率高达30 80%；可引起广泛动静脉血栓栓塞（即HITT）需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗。第6页，共25页。HIT的发病机制主要包括血小板减少和

4、血液高凝状态二方面。肝素结合血小板因子4(PF4)，形成肝素-PF4复合物，导 致PF4新的抗原表位暴露，刺激机体产生新抗体(H-PF4 抗体);肝素-PF4-IgG免疫复合物的形成;免疫复合物中IgG的Fc段与血小板表面的FcIIa受体结合，激活血小板;活化的血小板进一步释放PF4，并释放微颗粒，促进凝血反应。第7页，共25页。I型 (非免疫反应 ) :肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，导致血小板被激活和消耗；II型 (免疫介导):肝素/PF4复合物肝素IgG肝素/PF4/IgG复合物血管内皮表面的硫酸肝素分子结合血管内皮广泛损伤 内凝血系统血栓肝素诱发的血小板减少及血栓症（HITTS）PF

5、4激活血小板HIT的发病机制第8页，共25页。临床表现一般发生于患者接受肝素类制剂治疗后514日内；血小板计数显著下降(下降50%)，或血小板计数减少30-100*109/L；血小板计数降低，但出血少见；发生急性血栓事件，如深静脉血栓栓塞、肺栓塞、心肌梗死、脑梗死和肢体动脉栓塞，严重者危及生命；HIT抗体阳性。第9页，共25页。血小板减少发生率95%，往往是HIT的首发症状；以首次使用肝素514天后严重血小板减少为特征，曾用 肝素治疗而再次使用可在24小时内发生，血小板数量下 降超过基数值的50%，或血小板计数减少30-100*109/L；血小板下降相对比率较血小板下降的绝对值对诊断HIT 更

6、具有特异性。临床表现第10页，共25页。血栓栓塞最常见并发症，发生率30%80%；静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的坏疽；动脉血栓：与静脉血栓发生比例约为14。可导致肢体 或者终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗死、 截肢、多脏器功能不全、甚至死亡。临床表现第11页，共25页。血栓形成的表现深静脉血栓形成 (50%)肺栓塞 (25%)注射部位的皮肤损害 (10%20%)急性肢体缺血 (5%10%)急性缺血性卒中或心肌梗死 (3%5%)华法令相关性肢体静脉坏疽(5%10%)第12页，共25页。坏疽血栓形成的表现第13页，共25页。血栓形成的表现坏疽第14页，共25页。皮肤坏死血栓形成的表现第15页，共25页。210Thrombocytopenia血小板下降 50%血小板下降30 % 50%血小板下降30%Timing of fall in platelet count or other sequelae发生时间 510天 或 10天/时间不确定/ 1天而近30天未应用过肝素150109/L，INR正常后在使用，且与非肝素类抗凝药物重叠至少5天；对于HIT患者，维持治疗3-5周；对于HITT患者，维持治疗3-6月。第23页，共25页。总 结肝素应用前后应动态监测血小板变化；对于临床高度怀疑HIT的患者，应停用所有