《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》解读

《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》解读--更新要点详解市中心医院2024.1

前言：六年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得了很多突破性的进展，从慢性心衰的分类，治疗证据的丰富，到合并症的管理，都在不断更新。为了把这些研究成果应用到中国的心衰患者诊治中，本次指南做了全面且系统的更新新要点一：心衰的分类和诊断标准根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。有研究发现，LVEF在41%~49%范围内的患者可能会从HFrEF的治疗中获益，这些证据支持将“射血分数中间值的心衰”重新命名为“射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）。考虑到LVEF改善并不代表心肌受损完全恢复或左心室功能恢复正常，因此，本指南将既往LVEF≤40%且随访期间LVEF>40%并较基线增加≥10%作为HFrEF的亚组，定义为HFimpEF。要点二：心衰诊疗流程优化衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。血浆利钠肽检测推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断；病情严重程度及预后评估。出院前的血浆利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险。对于强烈怀疑为心力衰竭时，仍然需要进行超声心动图来判断心脏结构和（或）功能异常。要点三：推荐SGLT2抑制剂治疗全射血分数慢性心力衰竭SGLT2抑制剂达格列净的DAPA-HF研究与恩格列净的EMPEROR-Reduced研究均为HFrEF患者的治疗提供了强力的证据，同时近年相继发表的DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究更是给HFmrEF、HFpEF患者的治疗提供了证据。因此在本指南中对SGLT2i治疗慢性HFrEF、慢性HFmrEF以及慢性HFpEF均给予了Ⅰ类推荐。慢性HFpEF治疗的3个Ⅰ类推荐为利尿剂、SGLT2i、病因和合并症治疗。新要点四：除了“新四联”的治疗外，更新其他优效治疗药物的推荐2022年中国获批的唯一用于心力衰竭治疗的可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂-维立西呱上市以来，确立了早期多通路联合治疗心力衰竭的治疗理念。因此本指南推荐近期发生过心衰加重事件、NYHAⅡ~Ⅳ级，LVEF＜45%的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（Ⅱa，B）。相较于ESC心力衰竭诊疗指南，在推荐级别上有所不同。这是充分考虑了三期临床研究的结果，中国真实世界反馈等因素做出的推荐，更符合中国心衰患者获益最大化的需求。要点五：慢性HFrEF治疗流程图更新新指南指出对所有诊断为HFrEF患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。优化药物治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制的药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。要点六：急性心衰的初始评估内容强调对急性心衰患者迅速识别出需要紧急处理的临床情况，如急性冠脉综合征（C）、高血压急症（H）、严重心律失常（A）、心脏急性机械并发症（M）、急性肺栓塞（P）、感染（I）、心脏压塞（T），尽早给予相应处理。对于新发急性心衰患者，在血流动力学稳定后，应尽早给予改善心衰预后的药物。“急性左心衰竭治疗流程图”继续沿用。要点七：新增终末期（或晚期）心衰的定义标准对于诊断终末期（或晚期）心衰必须满足以下标准：严重或持续的心衰症状（NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级）；严重的心脏功能不全，至少符合以下1项：①LVEF≤30%，②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌病），③不能手术的严重瓣膜异常，④不能手术的严重先天性异常，⑤BNP或NT-proBNP持续偏高（或上升），且有严重的左心室舒张功能障碍或结构异常；要静脉注射大剂量利尿剂（或利尿剂联合）治疗的淤血，或心排血量下降致外周脏器灌注不足（低心排）需要正性肌力药物或血管活性药物治疗，或恶性心律失常发作，导致过去12个月内超过1次非计划就诊或住院；运动能力严重受损，无法运动或6min步行试验距离较短（<300m），或峰值耗氧量<12ml·kg⁻¹·min⁻¹或<50%预测值。诊断难治性终末期心衰需谨慎，应排查有无可逆转的其他原因，以及是否已经恰当采取各种治疗措施。要点八：心衰合并症的治疗推荐着重更新了HFrEF合并房颤患者，若高度怀疑为心律失常性心肌病，建议行导管消融以改善心功能（Ⅰ,B）。提出了频发室性早搏（PVC）诱导/加重心肌病（简称PVC诱导心肌病）应引起高度重视，怀疑心肌病由频发且主要为单形性PVC所致的患者，推荐导管消融（Ⅰ,C）。推荐心衰和重度主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣介入术，包括经导管主动脉瓣植入术或外科主动脉瓣置换术，以降低死亡率和改善症状（Ⅰ,B）。建议对所有心衰患者定期检查全血细胞计数、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度，以判断是否存在贫血或缺铁（Ⅰ,C）。对于LVEF＜45%、铁缺乏且有症状的心衰患者，建议静脉补充铁剂，以减轻心衰症状和改善生活质量（Ⅰ,A）。要点九：新增了慢性肾脏疾病（CKD）不同分期对心衰治疗药物选择的影响心衰与CKD常合并存在，CKD是心衰死亡率和发病率增加的独立危险因素。心衰患者肾功能的短期恶化一般定义为急性肾功能损伤，这不仅是基于疾病的自然进展及病理生理基础，还有可能是不恰当的治疗造成的。因此，有必要在整个心衰的治疗过程中进行肾功能的评估。要点十：强调和更新了心衰患者的长期管理重要性给予心衰患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理团队来完成。根据第七次全国人口普查结果，我国≥60岁的老年人口已达