肺炎喘嗽肺炎诊疗方案

肺炎喘嗽肺炎诊疗方案肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气喘，肺部闻及中细湿啰音，X线胸片见炎性阴影为主要表现。本病全年皆有，冬春两季为多，好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越高。二、病因病机病因1.外感邪气小儿肺脏娇嫩，卫外不固，容易感受外邪，其中以风热之邪最为常见。若气候骤变，寒温失调，风邪夹寒或夹热侵袭人体，从口鼻或皮毛而入，首先犯肺，肺失宣肃，发为肺炎喘嗽。其他如疫疠之邪，也可引起肺炎喘嗽，病情多较重且可相互传染，造成流行。2.内伤因素小儿形气未充，肺脏娇嫩，若先天禀赋不足，或后天喂养失宜，久病体虚，致肺气虚弱，卫外不固，易为外邪所侵而发病。小儿脾常不足，若饮食不节，过食生冷肥甘，损伤脾胃，致脾失健运，痰浊内生，上贮于肺，壅阻气道，肺失宣降，发为肺炎喘嗽。病机肺炎喘嗽的病变部位主要在肺，常累及于脾，亦可内窜心肝。其基本病机是肺气郁闭。小儿外感邪气，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，致肺气失宣，清肃之令不行，闭郁于肺，发为本病。肺主气司呼吸，肺气郁闭，则致呼吸不利，气促喘憋。若病情进展，邪热炽盛，内陷厥阴，引动肝风，则出现神昏、抽搐等变证。肺与脾为母子关系，肺主气司呼吸，脾主运化水谷精微，上输于肺。肺受邪后，影响脾的运化功能，致水湿代谢失常，痰浊内生，上贮于肺，加重肺气郁闭，形成恶性循环，故本病常伴有咳嗽痰多等症状。三、诊断临床表现1.症状起病较急，有发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣等症状。发热体温可高达38℃40℃，咳嗽初起多为刺激性干咳，以后渐有痰声。气急表现为呼吸加快，每分钟可达4080次，鼻翼煽动，严重者可见三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷）。病情严重时可出现口唇紫绀，烦躁不安，面色苍白，四肢厥冷等症状。2.体征肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，吸气末更为明显。若病灶融合扩大，可闻及管状呼吸音。实验室及辅助检查1.血常规病毒感染时，白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞增高。细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增高。2.C反应蛋白（CRP）CRP在细菌感染时可明显升高，病毒感染时多正常或轻度升高。3.病原学检查病毒学检查：可采用咽拭子、痰液等标本进行病毒分离、血清学检测等，以明确病毒类型，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等。细菌学检查：痰液培养可发现病原菌，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等，有助于指导抗生素的选择。4.胸部X线检查早期可见肺纹理增粗，以后可出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片，以两肺下野及中内带较多见。四、鉴别诊断1.支气管炎一般不发热或仅有低热，全身症状较轻，咳嗽为主，肺部听诊可闻及不固定的干湿啰音，咳嗽后啰音可减少或消失。胸部X线检查可见肺纹理增粗，无斑片状阴影。2.支气管异物有异物吸入史，突然出现呛咳，可有阵发性加剧，可伴有气喘，但多无发热。肺部听诊可闻及一侧呼吸音减低或闻及哮鸣音，胸部X线检查可发现纵隔摆动等间接征象，必要时可行支气管镜检查明确诊断。3.支气管哮喘多有反复发作的喘息病史，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无任何症状及体征。胸部X线检查大致正常，肺功能检查可出现气道高反应性等异常表现。五、辨证论治辨证要点1.辨风寒、风热风寒闭肺：发热轻，恶寒重，无汗，咳嗽频作，痰稀色白，鼻流清涕，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。风热闭肺：发热重，恶风，有汗或无汗，咳嗽较剧，痰稠色黄，口渴咽痛，鼻流黄涕，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。2.辨痰热、痰湿痰热闭肺：发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，舌红苔黄腻，脉滑数。痰湿闭肺：咳嗽痰多，色白而稀，胸闷纳呆，神疲困倦，舌淡红，苔白腻，脉滑。3.辨轻重轻症：一般发热、咳嗽、气喘等症状较轻，精神状态尚可，无口唇紫绀等严重表现，肺部啰音较少。重症：高热持续不退，咳嗽剧烈，气喘鼻煽明显，精神萎靡，烦躁不安，口唇紫绀，肺部啰音密集，可伴有心阳虚衰、邪陷厥阴等变证。治疗原则肺炎喘嗽的治疗原则以开肺化痰、止咳平喘为主。根据不同的病因、病机及辨证结果，采用相应的治疗方法。对于外感风寒者，治以辛温宣肺；外感风热者，治以辛凉宣肺；痰热闭肺者，治以清热涤痰、开肺定喘；痰湿闭肺者，治以燥湿化痰、宣肺止咳。病情严重者，应及时配合西医治疗，采取综合措施，以提高疗效，降低死亡率。分证论治1.风寒闭肺证症状：恶寒发热，无汗，呛咳气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，指纹浮红或浮紫在风关。治法：辛温宣肺，化痰止咳。方剂：华盖散加减。常用药：麻黄、杏仁、苏子、前胡、桔梗、陈皮、桑白皮、茯苓、甘草等。加减：若表寒重，加防风、荆芥祛风散寒；痰多者，加半夏、天南星燥湿化痰。2.风热闭肺证症状：发热恶风，微有汗出，咳嗽气急，痰多，痰黏稠或黄，口渴咽红，舌尖红，苔薄白或黄，脉浮数，指纹浮紫或紫滞于风关。治法：辛凉宣肺，清热化痰。方剂：银翘散合麻杏石甘汤加减。常用药：金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、桔梗、麻黄、杏仁、石膏、甘草等。加减：若热甚者，加黄芩、鱼腥草清热泻火；咳甚者，加枇杷叶、百部止咳化痰。3.痰热闭肺证症状：发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞，可达气关或命关。治法：清热涤痰，开肺定喘。方剂：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药：麻黄、杏仁、石膏、甘草、细茶、桑白皮、葶苈子、大枣等。加减：若痰热盛者，加天竺黄、胆南星清热化痰；腹胀便秘者，加大黄、芒硝通腑泻热。4.痰湿闭肺证症状：咳嗽痰多，色白而稀，胸闷纳呆，神疲困倦，舌淡红，苔白腻，脉滑，指纹沉滞。治法：燥湿化痰，宣肺止咳。方剂：三拗汤合二陈汤加减。常用药：麻黄、杏仁、甘草、半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子等。加减：若脾虚明显者，加党参、白术健脾益气。5.阴虚肺热证症状：病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌红少津，苔花剥、苔少或无苔，脉细数。治法：养阴清肺，润肺止咳。方剂：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、扁豆、甘草等。加减：若咳嗽较甚者，加百部、款冬花止咳；低热者，加地骨皮、银柴胡清虚热。6.肺脾气虚证症状：低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。治法：补肺健脾，益气化痰。方剂：人参五味子汤加减。常用药：人参、五味子、茯苓、白术、甘草、黄芪、山药、陈皮等。加减：若汗多者，加龙骨、牡蛎固表止汗；便溏者，加薏苡仁、芡实健脾止泻。变证论治1.心阳虚衰证症状：突然面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫可达命关。治法：温补心阳，救逆固脱。方剂：参附龙牡救逆汤加减。常用药：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、炙甘草等。加减：若气促喘甚，加葶苈子、桑白皮泻肺平喘；若肢冷明显，加桂枝温通血脉。2.邪陷厥阴证症状：壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。治法：平肝熄风，清心开窍。方剂：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。常用药：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、生地黄、白芍、茯神、甘草、牛黄、黄连、黄芩、郁金等。加减：若痰涎壅盛，加菖蒲、郁金豁痰开窍；大便干结者，加大黄通腑泻热。六、西医治疗一般治疗1.护理保持室内空气流通，温度适宜，一般为18℃22℃，湿度为50%60%。给予营养丰富、易于消化的饮食，鼓励患儿多饮水，以利于痰液排出。密切观察患儿的体温、呼吸、心率、精神状态等变化，及时发现病情变化并处理。2.对症治疗发热：体温在38.5℃以下时，可采用物理降温，如头部冷敷、温水擦浴等；体温超过38.5℃时，可给予布洛芬、对乙酰氨基酚等退热药物。咳嗽、咳痰：可给予止咳祛痰药物，如氨溴索、氨溴特罗等，以促进痰液排出，减轻咳嗽症状。气喘：可给予支气管扩张剂，如沙丁胺醇气雾剂等，以缓解气喘症状。抗感染治疗1.抗生素治疗对于细菌感染引起的肺炎，应根据病原菌及药敏试验结果选择合适的抗生素。肺炎链球菌肺炎：首选青霉素G，对青霉素过敏者可选用头孢菌素类等。金黄色葡萄球菌肺炎：可选用苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素，或头孢菌素类、万古霉素等。流感嗜血杆菌肺炎：可选用阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛等。2.抗病毒治疗对于病毒感染引起的肺炎，目前尚无特效抗病毒药物。可选用利巴韦林、阿昔洛韦等药物进行治疗，但疗效有待进一步观察。对于流感病毒引起的肺炎，可在发病48小时内给予奥司他韦治疗，以减轻症状，缩短病程。七、预防与调护预防1.增强体质加强锻炼，多进行户外活动，如晒太阳、散步、做游戏等，以增强小儿体质，提高机体抵抗力。2.预防感冒注意气候变化，及时增减衣物，避免着凉。在感冒流行季节，尽量减少到人员密集的场所，可佩戴口罩等进行防护。3.积极治疗原发病及时治疗小儿营养不良、贫血、佝偻病等疾病，以减少肺炎的发生。4.注意环境卫生保持室内清洁卫生，定期开窗通风，减少空气中的灰尘和细菌。调护1.饮食调护给予营养丰富、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等，以保证小儿生长发育的需要。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重咳嗽症状。2.休息与活动保证患儿充足的睡眠，休息环境要安静、舒适。病情缓解后，可适当进行户外活动，但要避免过度劳累。3.呼吸道护理鼓励患儿咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。对于痰液黏稠不易咳出者，可给予雾化吸入治疗，以稀释痰液，促进