日常病例记录书写2

1、日常病例记录书写2 病历书写重要性病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结；既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；为政法工作提供真实可靠的素材；完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低；为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。病历书写基本要求写字要求：蓝黑墨水、碳素墨水 (或指定红色字体) 汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。要用简化汉字。

2、诊断名词要规范，如“伤风”、“感冒”。日期时间完整：按“年/月/日”顺序填写（如）。 时间：按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。各项记录签名或盖规定印章。 修改和补充并签名：一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应重抄。 首次病程记录要在入院后8小时内完成。 入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。 危重抢救病人要求及时书写首次病程记录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。抢救病人最迟于抢救结束6小时内完成。 上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。度量单位必须用法定计量单位。25住 院 病

3、历 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯（出生地） 现住址（工作单位） 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度 主诉 指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。（一般不超过20个字）如：血压升高5年，加重伴头昏2天突发胸痛3小时现病史 指患者本次疾病的发生演变诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。起病情况及患病时间。包括起病时的环境（睡眠、激动、紧张）及具体时间（年、月、日、小时），发病急缓。详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用。病因及诱因。主要症状的特点。包括其部位、性质、持续时间及程度、缓解或加剧的因素等。病情的发展与演变。包括起病后病情呈持续性还是间隙性发

4、作；是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素；主要症状的变化或新症状的出现。伴随症状。诊疗经过。包括发病后的诊断及治疗的主要经过。如果再次住院，应参考过去住院记录，简记其上次住院、出院日期，当时诊治经过及出院后的情况，如曾接受治疗，应注明重要药物名称、剂量、疗程及治疗效果。门诊诊断及入院目的。病程中的一般情况。应包括精神饮食、睡眠、大小便及体重增减等。与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。既往史 包括病人过去的健康状况及曾患疾病，尤其与现在疾病有密切关系者应详细询问。此外还应询问过敏史，外伤及手术史，传染病史，传染病接触史及预防接种史，输血史。为防止遗

5、漏，应作系统回顾。（如有阳性病史，写在既往史中）系统回顾头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无气急、胸痛、发热及盗汗史等。循环系统：有无心悸、气短、发绀，有无心前区疼痛、水肿及高血压病史等。消化系统：食欲，有无呕血、便血、黑便，有无恶心、呕吐、嗳气及反酸，有无腹痛、腹泻，便秘或大便习惯改变史及黄疸史等。泌尿、生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛，有无排尿困难、尿量异常、水肿史，有无性病史等。造血系统：有无头昏、眼花、乏力及苍白，有无出血、骨骼疼痛及淋巴结肿大史等。内分泌及代谢：有无多饮、多食、多尿，有无怕冷、怕热、体

6、重改变，有无性格、性欲及第二性征改变史等。运动系统：关节有无红、肿、热、痛，有无骨折、畸形、关节脱位，有无运动障碍、肌肉萎缩等。神经系统：有无头痛、失眠、记忆力改变，有无视力减退、意识障碍、感觉异常，有无瘫痪及精神异常史等。肌肉骨骼系统：发育，有无畸形，骨折，肌肉萎缩，疼痛，运动有无受限等。精神状态 有无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。个人史 出生地、居住地、居住时间，特别是传染病、地方病的流行区，文化程度、具体工种、劳动环境及劳动保护条件，有无放射线、毒物、动物接触史，居住条件、个人卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好，时间及其用量，有无食生鱼、生肉习惯等，有无麻醉药品、毒品嗜好，有无不洁性交史

7、及性病史。婚姻史 婚否，结婚年龄及爱人的健康状况，夫妻关系，性生活情况，如配偶已死亡，应询问其死亡原因及时间。月经史 内容及记录方式如下： 初潮年龄 末次月经时间（或闭经年龄）， 月经的量及颜色，有无痛经和白带情况等。 生育史 对已婚妇女应询问初孕年龄、妊娠次数、分娩次数 ，有无死胎、流产或早产、剖腹产，妊娠毒血症、产褥热、产后大出血等 ，计划生育情况 。应详细了解和记录。家族史 主要询问病人的父母 、兄弟、姐妹、子女等有血缘关系的亲属的健康状况，应特别注意有无遗传性疾病及可能与遗传有关的疾病。必要时绘出家谱图。直系亲属中有死亡者要问清年龄及死因。 行经期（天） 月经周期（天）体格检查体温 脉

8、搏 呼吸 血压 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 肺 心 桡动脉 周围血管征 腹部 视诊 触诊 肝脏 胆囊 脾脏 肾脏 膀胱 叩诊 听诊 肛门直肠 外生殖器 脊柱四肢 神经反射 专科情况辅助检查实验室及器械检查结果和检查日期病历摘要包括病史，体格检查，实验室及其他检查的主要阳性发现和有重要鉴别诊断意义的阴性资料，应简明扼要，能反映病情的基本特点和诊断的依据。书写顺序为患者姓名、性别、年龄，主诉，入院日期，现病史主要症状及密切相关的既往史。体检：一般项目，皮肤粘膜，浅表淋巴结，头颅五官，颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱四肢，神经系统。重要的实验室检查及其他辅助检查结果。30

9、0字为宜。初步诊断1、2、3、 签名 / 第二章病程记录病程记录：是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他 特殊情况的记录。包括首次病程记录、一般病程记录。急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。病危病人随时记录，并注明具体记录时间（几时几分）； 一般病人每13天记录一次； 慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次； 手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。1）危重病人随时记录2）一级护理的病人每天一次病程记录3）二级护理的病人可隔日一次病程记录首次病程记录一般项目：姓名、性别、年龄、职业等一般项目；临床特点：主要临床症状和体征；实验室检查和器械检查；初步诊断及依据；

10、鉴别诊断；初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。 危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。首次病程记录由值班医师或管床医师书写。一般病程记录病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。对住院时间较长的病人，定期（12个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。一般病程记录由管床医师书写，上级医师修改。病程记录注意事项病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员