甲状腺疾病孕前准备

1、甲状腺疾病孕前准备内 容甲状腺疾病与妊娠孕前甲状腺疾病筛查其他可能并存的自免疾病的筛查不同甲状腺疾病的孕前准备总结内 容甲状腺疾病与妊娠孕前甲状腺疾病筛查不同甲状腺疾病的孕前准备总结妊娠期甲状腺影响因素雌激素TBG FT4TSHHCG FT4TSH 碘TPOAb甲状腺肿TgTSHTSH T4胎盘脱碘酶 III型TBG：甲状腺结合球蛋白HCG：人绒毛膜促性腺激素TPOAb：甲状腺过氧化酶抗体Tg：甲状腺球蛋白中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371 International Journal of General Medicine 2012:5

2、227230Obstet Gynecol. 2015 Apr;125(4):996-1005妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占85%妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371问题 37甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关妊娠期显性甲减发生率高于非妊娠对照组流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于

3、前20周妇女进行研究美国妊娠期显性甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42显性甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐2-3妊娠期显性甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险推荐级别：A中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371我国育龄妇女显性甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率N=4438中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查我国妊娠前半期妇女显性甲减、亚临床甲减和TPOA

4、b阳性的患病率中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险胎儿不良结局入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症1238(1.1-2.9)(1.1-8.2)(1.1-2.9)(1.1-3.3)RR(相对风险)(95%CI)Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245.纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对母体不良结局及胎儿不良结局的风险母体不良结局早产（34周）胎盘早剥母体低T4血症导致后代智力发育减低母体低T4血症，其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组PP

5、PP评分评分1岁儿童2岁儿童Pop VJ,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):282-288.前瞻性研究，母体随访3年，儿童随访到2岁，评价母体早期妊娠(12周)时伴低甲状腺素血症(FT4正常参考范围10%, TSH 0.15-2.0mIU/L)对于后代智力发育及运动能力的影响评分综合认知评分下降分后代7-9岁认知评分下降4分N=230N=62妊娠晚期妊娠第17周1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et

6、al. N Engl J Med 1999;341:549-55.)妊娠期TPOAb阳性引起后代神经智力发育损害TPOAb阳性与流产间有明确的关联(2.20-3.40)(1.80-2.95)TPOAb阳性与流产OR(95% CI)病例对照研究前瞻性研究N=8N=1012381990年以来18项研究的荟萃分析Prummel MF, et al. European Journal of Endocrinology . 2004; 150: 751755.TPOAb阳性显著增加妊娠并发症研究年份RR（95% CI）Muller19991.75(0.63-4.83)Poppe20032.30(1.28

7、-4.16)Negro20052.03(1.30-3.18)Kilic20081.35(0.30-6.08)所有研究P0.0011.99(1.42-2.79)2010Meta分析：TAI患者流产风险增加近两倍2010年意大利研究者为评估行IVF的甲功正常女性发生自发性流产与甲状腺自身免疫（TAI）的相关性。对数项观察性研究进行了荟萃分析。共纳入4项前瞻性研究，包括1098名行IVF（体外受精和胚胎移植）的女性，分为TAI组（n=141）和对照组（n=957）。TAI定义为TPOAb和/或TgAb阳性。TAI组流产风险低对照组流产风险低1单纯甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性TAI患者TSH水平高

8、于非TAI妇女Thyroid. 2013 Aug;23(8):1022-890%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌，88%滤泡状癌，9% 分化不良癌，3%【髓样癌（MTC）和未分化癌】Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.随访证实，DTC总复发率高达23.5%Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均随访年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。百分比（%）怀孕会影响DTC复发吗？TopicRecommend

9、ationsAmerican Thyroid Association (2011)Endocrine Society (2012)DTC recurrencePregnancy does not pose a risk for tumor recurrence in women without structural or biochemical disease present prior to the pregnancy.However, pregnancy may represent a stimulus to thyroid cancer growthin patients with kn

10、own structural or biochemical disease present at thetime of conception.Several series have examined the natural history of cancer recurrence in women who became pregnant after receiving successful treatment for thyroid cancer, and in all studies there was no evidence that thyroid cancer was adversel

11、y influenced by the pregnancy.Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011; 21: 1081 1125Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Society clinical practice guid

12、eline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 2543 2565.ATA&Endo：妊娠并未增加DTC复发风险 MOLECULAR AND CLINICAL ONCOLOGY 3: 341-346, 2015怀孕3次以上甲状腺癌风险增加怀孕间隔5年甲状腺癌风险增加怀孕次数及间隔时间与甲状腺癌风险相关怀孕会影响DTC复发吗？小 结甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病之一Graves病是妊娠期甲状腺毒症的主要病因，甲状腺毒症控制不良与妊娠结局直接相关妊娠妇女显性甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性、TgAb对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响妊娠次

13、数及妊娠间隔与甲状腺癌风险增加可能相关内 容甲状腺疾病与妊娠孕前甲状腺疾病筛查不同甲状腺疾病的孕前准备总结为了母亲及孩子的健康，备孕前请多问多听怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一1甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一2妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb、TgAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响3治疗手段经济、有效、安全4中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371 2014 European thyroid association guidelines for the managemen

14、t of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J 2014;3:7694指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在怀孕前筛查推荐级别：A中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371指南推荐建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值推荐1诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立

15、妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值推荐级别：A中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371指南推荐建立本医院或者本地区的妊娠期参考值本医院或者本地区的妊娠期参考值国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异TSH值还受到碘摄入量的影响妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值指南推荐的参考值中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371中国指南推荐的参考值试剂公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(

16、mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359

17、.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371小 结怀孕前应做甲状腺疾病筛查，指标可参考本医院或本地区或指南推荐的妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值内 容甲状腺疾病与妊娠孕前甲状腺疾病筛查不同甲状腺疾病的孕前准备总结不同甲状腺疾病的孕前准备一、Graves病的孕前准备患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐推荐7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局推荐级别：A中国妊娠和产后甲状

18、腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. 131I治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131I对胎儿的辐射作用患者促甲状腺激素受体抗体（TRAb）高滴度，计划在2年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131I治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿发育。 2. 甲状腺手术或者131I治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在水平 3. Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131I治疗Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1. MMI有致胎儿畸形的危险，所以

19、怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险 2. 妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生 3. Graves病患者选择ATD治疗中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371不同甲状腺疾病的孕前准备二、显性甲减的孕前准备显性甲减妇女在什么条件下可以怀孕？显性甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L推荐2-6已患显性甲减妇女计划妊娠，需要将血清TS

20、H控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：A中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，正在治疗中的显性甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30-50%。111098760010203040妊娠时间(周)游离甲状腺素指数1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠时间(周)L-T4剂量改变比例妊娠前TSH水平影响孕早期L-T4剂量的增加研究结果显示

21、：显性甲减妇女计划妊娠时，血清TSH正常范围不应超过。回顾研究，纳入53例妊娠前已经开始服用L-T4的妇女进行研究特殊人群需要增加更多L-T4剂量各组人群L-T4剂量累积增加的比例（与基线相比）由于甲状腺切除和131I治疗引起的显性甲减可能需要增加更多剂量。孕晚期35302520151050孕早期孕中期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比(%)全体入组人群2520151050孕早期孕中期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4剂量增加百分比(%)原发性甲减接受过GD或甲状腺肿治疗的患者70605040200孕早期孕中期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.

22、007L-T4剂量增加百分比(%)103035302520151050孕早期孕中期孕晚期P0.001P0.001P妊娠特异参考值上限75g/dTSH8.0mIU/L100g/dTSH10mIU/L中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371不同甲状腺疾病的孕前准备四、TgAb的检测时机及处理孕前TgAb的检测时机及处理1. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in

23、children. Eur Thyroid J 2014;3:7694对于TPOAb阴性的亚临床甲减患者，建议进一步行甲状腺球蛋白抗体（TgAb）检查。建议对TgAb阳性的亚临床甲减患者，给予L-T4治疗。推荐51In the case of elevated TSH and negative TPOAb,TgAb should be measured. Thyroid ultrasound may be performed to evaluate hypo-echogenicity or an inhomogeneous echo pattern.推荐级别：2S不同甲状腺疾病的孕前准备五、甲

24、状腺癌的孕前准备DTC的治疗三部曲手术治疗1术后131I治疗2TSH抑制治疗3甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(10):779-797放射碘治疗后妇女怀孕时机的选择推荐9-9DTC 患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后,此时L-T4 的替代剂量已经稳定。推荐级别：B尚未发现放射性碘消融治疗引起不育症、流产、死产、新生儿死亡、先天性畸形、早产、低出生体重、新生儿死亡等不良反应。接受放射性碘消融患者的流产风险增高可能是源于甲状腺激素的降低。中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(

25、5):354-371DTC患者妇女术后孕前L-T4剂量调整推荐9-8DTC 患者怀孕后要维持既定的TSH 抑制目标，定期监测血清TSH,每4 周一次,直至妊娠20 周。推荐级别：B中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371风险合并条件TSH目标（mU/L）推荐级别证据级别HighNone4 cm), causing compressive or structural symptoms, or based upon clinical concern. (Weak recommendation, Low-quality evidence)27 B)

26、Patients with growing nodules that are benign after FNA should be regularly monitored. Most asymptomatic nodules demonstrating modest growth should be followed without intervention. (Strong recommendation, Low-quality evidence)2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patient

27、s with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer良性甲状腺结节一旦进行生长并结合临床表现，应考虑外科手术治疗。细针穿刺抽吸活组织检查（FNA）诊断良性者应注意常规监测。2015年ATA指南：结节性质未明的处理 1 For nodules with AUS/FLUS cytology, after consideration of worrisome clinical and sonographic features, investigations such as repeat FNA or molecular testing ma

28、y be used to supplement malignancy risk assessment in lieu of proceeding directly with a strategy of either surveillance or diagnostic surgery. Informed patient preference and feasibility should be considered in clinical decision-making. (Weak recommendation, Moderate-quality evidence).If repeat FNA

29、 cytology and/or molecular testing are not performed or inconclusive, either surveillance or diagnostic surgical excision may be performed for an AUS/FLUS thyroid nodule, depending on clinical risk factors, sonographic pattern, and patient preference. (Strong recommendation, Low-quality evidence)201

30、5 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer意义不明确的细胞非典型性病变或意义不明确的滤泡性病变（AUS/FLUS），一旦临床和超声显示恶化，则应重复行FNA或分子学检查来评估肿瘤风险，否则结合临床等进行监测或外科诊断性排除。2015年ATA指南：结节性质未明的处理 2 Diagnostic surgical excision is the long-established standard of care for the management of follicular neoplasm/suspicious for follicular neoplasm (FN/SFN) cytology nodules. However, after consideration of clinical and sonographic fea