急性心肌梗死大病史书写 标准版(共9页)

1、大病史(bn sh)扩张型心肌病 心内科19W 包娟指导老师：张贤 2014-05-16大病史(bn sh)病区：19W 床号：18 住院(zh yun)号：847967姓名：傅杨川 性别(xngbi)：男 年龄：24岁入院时间：2014-05-15 出院时间：2014-05-21 【主诉】 阵发性胸闷、心悸1月余【现病史】 2014年3月中下旬患者在无明显诱因下出现胸闷、心悸，症状持续数分钟，经休息可缓解。后患者频发胸闷、心悸，症状持续数分钟至数小时不等。2014年4月9日至华东医院住院治疗，心超：左室扩大（中度）、左室收缩功能减退（中-重度）、左室主动松弛延迟，EF29%；动态心电图示心律

2、失常：室早、室速，予金络、瑞泰治疗。【家族史】 有家族遗传病患者，父亲、叔叔多年前猝死。【入院诊断】 扩张性心肌病，心律失常：室早、室速 【出院诊断】 扩张性心肌病，心律失常：室早、室速，ICD植入术 【辅助检查】1、心电图 入院：窦性心律，电轴右偏，QRS低电压； 术后：窦性心动过缓，电轴右偏，QRS低电压。2、X线：两肺纹理增多，心影稍饱满。3、心超:左室扩大伴左室整体收缩活动减弱，左室EF低下为29%。【异常化验】游离甲状腺素 24.1 p mol/L 氨基末端利钠肽前体 236.6 pg/ml 尿酸 443 u mol/L 【治疗原则】予卡洛地维片口服减慢心率，减低心肌氧耗治疗予雷米普

3、利片口服改善心肌重构治疗予利尿、氨体舒通口服利尿治疗予4月18日在局麻下行ICD植入术手术日予安可欣静滴抗炎治疗【饮食原则】低盐饮食【护理原则】入院宣教（1）热情接待患者(hunzh)，介绍病室环境；（2）做好入院(r yun)须知的宣教，耐心解答患者的疑问；（3）做好生命(shngmng)体征的测量；（4）准确及时书写护理记录单。饮食指导：宜清淡、少盐（每日钠盐摄入应少于5g/天），多吃新鲜的蔬菜水果，控制每日的入水量，保持大便通畅。药物指导:向患者说明其所用药物，并说明各类药物的不良反应及注意事项。（1）降压类药（金络、瑞泰）：不良反应：头痛：可于用药后立即发生，剂量过大可引起剧烈头痛；低

4、血压：伴有头晕、虚弱、出汗、心悸等；胃肠道反应：恶心、呕吐、味觉障碍、腹泻和便秘；过敏反应：较少，可有瘙痒、皮肤发红、药疹和剥脱性皮炎；ACEI类：可出现可引起刺激性干咳，以夜间干咳为主；观察要点注意监测脉搏、血压等变化，如有不舒服（头痛、头晕、恶心等）及时告知医 生护士；如有皮肤瘙痒、皮肤发红、皮疹等情况及时告知医生；瑞泰（ACEI类）：可引起刺激性干咳，停药后症状可消失；不可以随意增减药量；切忌猛躺、坐、蹲，特别是夜间起床时应注意，以避免发生低血压，防跌倒。（2）利尿药（螺内酯片）：不良反应：高钾血症，最为常见，用药期间必须密切随访血钾和心电图；胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻；抗雄

5、激素样作用 可致男性乳房发育，女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调；2）观察要点观察及记录尿量；注意胃肠道反应：恶心、呕吐等；定期门诊随访，观察血电解质的变化；观察有无身体外形的变化。4、手术前护理 （1）入院后根据医嘱完善常规化验及检查；（2）向患者介绍安装起搏器的方法，说明注意事项争取合作；（3）术前指导患者床上使用便器；（4）术日更换清洁的衣裤，取下所有金属饰品及活动义齿；（5）术前排空膀胱，建立静脉通路。5、手术(shush)后护理（1）了解患者手术(shush)情况；（2）测量生命体征,观察伤口有无渗血、起搏器工作情况，测P、R、BP、qh*3次，生命体征平稳者术后24小时

6、(xiosh)内每班测P、R、BP1次并做好记录；（3）沙袋压迫伤口6小时，平卧位，术侧肢体制动24小时，安置起搏器的肢体应避免外展、高举。术后24小时左右可逐渐抬高床头，若无不适可逐渐增加活动量至下床活动；（4）术后无特殊情况可进食，以易消化少量多餐为主；（5）积极听取患者主诉，如有不适及时通知医生；（6）做好健康指导。6、术后并发症的观察（1）出血、感染、皮下血肿：密切观察病人的生命体征、伤口情况；（2）尿潴留：加强巡视，倾听患者主诉；观察患者排尿情况；（3）心律失常、猝死：监测病人的脉搏、心律、心率，如有异常立即报告医生；（4）有电极脱落的危险 ：监测病人的脉搏、心律、心率，定期复查；7

7、、出院指导(1)疾病方面指导a保持心情舒畅；b疾病知识指导：讲解疾病的常见诱因及防治知识。有晕厥史和猝死史者应避免独自外出；c饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢，提高机体抵抗力；d药物指导：严格遵医嘱服药；ICD出院指导a告知病人每天安静时自测脉搏并记录；b家用电器（不漏电）不会干扰起搏器，可放心使用。手机使用注意：与起搏器远离15cm以上，接听时尽量放在对侧。请避免接近正在使用中的微波炉；c避免走进高电流、强磁场处，如：电台发射站、高压电站等，如感到不适，应立即离开现场，即可恢复；d就医时告知医生您装有起搏器，避免有影响的仪器设备和治疗方法。如电手术刀、除颤仪

8、、射频消融等；e妥善保存起搏器植入卡，外出旅游时注意一定要携带卡，以便于安检和急救；f无明显心脏病患者安装起搏器后，可从事家务劳动和日常工作，但1-3月内避免激烈运动，术肢不要提取重物，可行散步等轻微活动，3个月后植入侧上肢可恢复正常活动；g避免外力直接碰撞起搏器埋藏部位；h定期随访：起搏器门诊随访（每周二上午）。随访时间：出院后1月随访1次，以后3-6个月随访1次，1年后每年随访1次，调整起搏器参数。ICD的寿命与放电次数有关，一般为4-5年。8、出院(ch yun)时该患者主要的现存护理问题：P1 2014.4.21 知识(zh shi)缺乏 缺乏出院后ICD的相关知识I1（1）告知病人(

9、bngrn)每天安静时自测脉搏并记录；（2）家用电器（不漏电）不会干扰起搏器，可放心使用。手机使用注意：与起搏器远离15cm以上，接听时尽量放在对侧。请避免接近正在使用中的微波炉；（3）避免走进高电流、强磁场处，如：电台发射站、高压电站等，如感到不适，应立即离开现场，即可恢复；（4）就医时告知医生您装有起搏器，避免有影响的仪器设备和治疗方法。如电手术刀、除颤仪、射频消融等；（5）妥善保存起搏器植入卡，外出旅游时注意一定要携带卡，以便于安检和急救；（6）无明显心脏病患者安装起搏器后，可从事家务劳动和日常工作，但1-3月内避免激烈运动，术肢不要提取重物，可行散步等轻微活动，3个月后植入侧上肢可恢复

10、正常活动；（7）避免外力直接碰撞起搏器埋藏部位；（8）定期随访：起搏器门诊随访（每周二上午）。随访时间：出院后1月随访1次，以后3-6个月随访1次，1年后每年随访1次，调整起搏器参数。ICD的寿命与放电次数有关，一般为4-5年。O1 2014.4.21病人掌握了出院后ICD的相关知识。9、出院时该患者主要的潜在护理问题：P2 2014.4.21 潜在并发症：猝死I2（1）心理护理：安慰、鼓励患者；（2）避免诱因：劳累、情绪过分紧张、烟酒、感染、剧烈运动等；（3）充分休息与适量运动，保持良好睡眠；（4）避免单独外出；（5）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食；（6）遵医嘱用药；（

11、7）定期随访，要病人自测脉率，有异常时及时就诊。O2 2014.4.21病人掌握了猝死的相关注意事项【护理计划】开始时间护理问题护理措施效果评价停止时间04-15 焦虑与恐惧 与担心疾病预后、猝死有关1.医护人员表现出自信、乐观，热情接待患者，多给与患者鼓励性语言；2.安置患者在安静舒适的环境中，避免负性刺激；3.鼓励家属探访关心患者，分散患者的焦虑情绪；4.严重时，术前晚可遵医嘱给予镇静安眠类药物；5.做好心理护理和相关知识宣教。患者的焦虑情绪有所缓解04-1804-15 活动无耐力 与胸闷、心室射血分数低有关1.评估病人的活动情况：观察活动后有无不适症状，记录病人活动耐力；2.制定活动计划

12、：指导病人适量活动，活动前后应测心率；3.观察和处理活动中的不良反应：停止任何能引起不适的活动，不适时卧床休息；4.保证充足睡眠、休息，保持情绪稳定。患者掌握适量活动的指征，能做到合理的休息和活动04-2104-15 知识缺乏 缺乏疾病、手术的相关知识1.跟病人介绍疾病治疗相关知识；2.加强药物宣教、术前宣教、术后宣教；3.做好饮食、活动与休息指导；4.注意保暖，预防感染。患者对自身疾病有了基本了解，掌握术前准备要点04-182014-05-18在局麻下行ICD植入术04-18 疼痛 与手术伤口有关1.评估疼痛的部位、性质、程度等；2.观察伤口情况；3.采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听

13、音乐）；4.必要时按医嘱使用止痛剂；5.评估患者疼痛缓解情况。患者疼痛情况有所缓解04-1904-18舒适度的改变 与术后平卧体位有关1.术后6小时需绝对平卧；2.6小时后可在床上进行小幅度的翻身，需要左侧卧位，可适当摇高床头15-30；3.腰部不适可垫软枕，指导家属给予腰部按摩。患者舒适程度有所改善04-19 04-18睡眠形态紊乱 与焦虑、陌生环境、疼痛有关1.评估患者的睡眠情况；2.心理护理：安慰患者，耐心听取患者主诉；3.非药物方式干预：听音乐、跟亲人聊天等；4.严重时给予镇静安眠药。患者睡眠情况有所改善04-2104-18潜在并发症：出血、感染、皮下血肿密切监测病人的生命体征、神智；

14、密切观察伤口情况，保持清洁干燥，予以换药，有异常时对症处理；严格无菌操作；评估病人的出血情况，给予针对性护理；给予活动指导，避免受伤；改善病人的营养状况，提高机体免疫力。患者未发生出血、感染、皮下血肿04-2004-18 潜在并发症：尿潴留 心理护理；健康宣教：术前告知患者尿潴留的危害性，指导患者进行床上小便的适应性训练；诱导排尿：听流水声、吹口哨等；严重时行导尿术。 患者未出现尿潴留04-1904-18有电极脱落的危险 与病人活动不当等有关1.术后1个月内术肢应避免上举、过渡用力或幅度过大的动作，如打网球、举重物等；合理饮食，保持大便通畅，勿用力大便；穿开领衫，避免术肢上举。 患者没有出现电

15、极脱落的情况04-2004-21知识缺乏缺乏出院后ICD的相关知识告知病人每天安静时自测脉搏并记录；家用电器（不漏电）不会干扰起搏器，可放心使用。手机使用注意：与起搏器远离15cm以上，接听时尽量放在对侧。请避免接近正在使用中的微波炉；避免走进高电流、强磁场处，如：电台发射站、高压电站等，如感到不适，应立即离开现场，即可恢复；就医时告知医生您装有起搏器，避免有影响的仪器设备和治疗方法。如电手术刀、除颤仪、射频消融等；妥善保存起搏器植入卡，外出旅游时注意一定要携带卡，以便于安检和急救；无明显心脏病患者安装起搏器后，可从事家务劳动和日常工作，但1-3月内避免激烈运动，术肢不要提取重物，可行散步等轻微活动，3个月后植入侧上肢可恢复正常活动；避免外力直接碰撞起搏器埋藏部位；定期随访：起搏器门诊随访（每周二上午）。随访时间：出院后1月随访1次，以后3-6个月随访1次，1年后每年随访1次，调整起搏器参数。ICD的寿命与放电次数有关，一般为4-5年。患者掌握了出院后ICD的相关知识04-2104-21潜在并发症：猝死1.心理护理：安慰、鼓励患者；2.避免诱因：劳累、情绪过分紧张、烟酒、感染、剧烈运动等；3.充分休息与适量运动，保持良好睡眠；4.避免单独外出；5.饮食护