股骨骨折诊疗规范指南规范

1、股骨颈骨折股骨颈骨折多数为关节囊内骨折，是50岁以上老年人最常见的骨折，尤以女性或骨质疏松者多见。致残和病死率 较高，严重危害老年人生活质量。中青年股骨颈骨折常由较 大暴力引起。由于局部血供因素，常可导致骨不连接或股骨 头缺血性坏死等并发症。【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他 外伤病史，暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。【诊断】.症状外伤后引起虢部疼痛。虢关节主动活动受限。除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、 行走功能明显受限。.体征患者虢部轻度屈曲、内收位。下肢450600外旋、短缩畸形。虢关节被动活动感觉疼痛。腹股沟中点压痛。大转子上移并有叩痛。下肢纵向叩击痛阳性。

2、.辅助检查虢关节 X线正侧位片可明确诊断，注意有 无骨质疏松。按骨折线移位程度(Garden分类)可分为：(1)不完全骨折，外展嵌顿型。(2)无移位的完全骨折。部分移位的完全骨折完全移位的完全骨折。如早期X线片阴性，而临床症状明显，怀疑有骨折可能， 应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔 23周后再次摄片，以 排除骨折。【治疗原则】.无移位(Garden工、n )或外展嵌顿型骨折对于老年人，如条件允许，可行简单内固定治疗，稳定性骨折端，减 少再移位可能，亦便于护理，减少并发症。如无条件，可采 用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中 立位。豉励半卧位、股四头肌舒缩活动。.有移位(Garde

3、nm、IV )骨折 明确诊断后，检查和 调节全身状况，除外手术禁忌，择期手术。手术治疗方案应 根据患者具体情况，包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病、 外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经 验与条件，选择下列手术：1) 闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定，如 3枚 加压空心螺钉内固定。2) 人工股骨头或全虢关节置换术：多根据患者生理年 龄、体质、活动度、骨折类型、虢臼有无病变等诸多因素选 择。.年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜 采用手术治疗或患者与家属拒绝进一步治疗者，如骨折无移 位，可做下肢皮肤或骨牵引。牵引时下肢外展、中立位，在 抬高床脚的同时患者取半卧位，加强

4、护理，避免并发症的发 生。如骨折已有移位，则不可能通过牵引使骨折愈合，可放 弃骨折治疗，早期坐起，有条件时即离床用双拐或轮椅活动。.儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵引、闭合复位、细圆针或螺纹钉内固定，应推迟开始负重时间股骨转子间骨折股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内 的骨折，为关节囊外骨折。该部位血供良好，因此很少有骨 不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起虢内翻畸形。【临床表现】多见于老年患者。患虢直接暴力外伤史。【诊断】.症状(1)外伤后引起虢部剧烈疼痛。(2)虢关节活动受限。不能站立、行走。.体征(1)患虢肿胀，局部皮下淤血。(2)下肢900外旋、短缩畸形。3) 虢部前方压痛。

5、4) 大转子有叩痛。(5)下肢传导叩痛。3 .辅助检查对疑有骨折的患者均应拍虢部正侧位x线片以明确诊断和分型。特别注意小转子区骨折情况。通常按 照骨折后稳定程度分类：I 型骨折：指骨折线自外上方向内下方延伸。(1)骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折(2)骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定 接触，属稳定性骨折。(3)骨折复位后，骨折端股骨内、后侧皮质未接触，属不 稳定性骨折。(4)粉碎骨折，复位后不稳定，属不稳定性骨折。n型骨折：指骨折线从外下方向内上方延伸，属不稳定 性骨折。【治疗原则】恢复或保持正常颈干角及前倾角，防止虢内 翻畸形。.稳定性骨折可行

6、保守治疗，多为骨牵引，但患者可因长期卧床引起其他并发症，所以如果条件允许，建议手 术内固定。固定方法有动力虢螺钉(DHS)等。术后可早期不负重活动。.不稳定性骨折由于小转子骨折，股骨距受损，内侧支柱稳定性减弱，复位后有明显虢内翻倾向，多采用手术 内固定，固定方法有Gammas角形接骨板、动力虢螺钉(DHS) 等。术后宜早期活动，防止并发症发生。股骨转子下骨折转子下骨折是指发生在小转子平面至远端5cm之间的骨折，该区具有特殊的生物力学特征，高应力集中，坚硬的皮 质骨，易发生粉碎性骨折，可引起骨折畸形愈合或骨不连接。【临床表现】多见于交通事故或工伤，直接暴力外伤史。 外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体

7、畸形、功能障碍。【诊断】临床表现与转子间骨折相似，X线片检查有助于明确诊断和治疗。注意有无合并多发性创伤。【治疗原则】.非手术治疗闭合复位后骨骼牵引，以维持骨折断端的稳定性，直至骨折愈合。由于骨折近端常处于屈曲、外 展位，可采用屈虢 900位牵引。该部位骨折大多为粉碎性， 且骨皮质居多，非手术治疗常引起愈合不良或畸形愈合。主 张手术内固定。.手术治疗 内固定是最常采用的治疗手段，髓内固 定系统为较好方法，如Gamma、股骨近端髓内钉（PFN）、交锁髓内钉等。股骨干骨折股骨是人体最坚硬的长管状骨之一，可承受较大的应 力，对行走、负重支撑均起重要作用。股骨骨折常由高能量 损伤所致，且股骨周围有丰富

8、的肌肉群，易造成广泛软组织 损伤。此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、由血性 休克。因此，骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处 理均十分重要。【临床表现】多见于交通事故或工伤，有暴力外伤史。 外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、短缩、异常活动。 虢关节、膝关节活动也受限。还伴有创伤性、由血性休克表 现。【诊断】典型的股骨干骨折，诊断并不困难。局部剧烈 疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍，甚至有骨擦音，而股骨 正侧位X线片可为最终诊断确立依据。X线片需包括相邻关节，观察虢部有无骨折脱位。有较严重损伤史的患者，应全 面检查，以排除其他合并损伤。并应注意有无血管神经损伤 可能，股骨下1/3骨折尤

9、应注意。【治疗原则】应根据患者年龄、骨折部位、类型以及医 疗条件、技术力量来决定治疗方案。.急救处理应注意合并损伤的急救和抗休克处理，注意脂肪栓塞综合征。转运时应对患肢做超关节的夹板临时固 定。防止损伤加重。.非手术治疗成年人稳定性或无移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas架上行骨骼牵引，定期复 查X线片，根据情况决定牵引时间。.手术治疗切开或闭合复位，内固定有利于早期功能锻炼。目前多采用髓内固定的方法，如交锁髓内钉、长柄 Richard钉、Gamma1丁一尽量采用闭合插钉，但需要影像设 备及操作技术；也可用接骨板，不强调骨折解剖复位，只要 恢复力线及长度，纠正旋转及分离移位。

10、.手术应间接复位和微创操作，不要求以牺牲骨片软组织血供来达到骨折解剖 复位及坚固内固定。.特殊患者处理方案(1)股骨干骨折伴有虢关节脱位：虢关节脱位易被忽视。 因此，对股骨干骨折，尤其是近侧股骨端明显内收畸形者， 应拍骨盆X线片，以排除脱位可能。虢关节脱位应做紧急复 位，全身情况稳定后，即做股骨切开复位内固定。股骨干骨折伴股骨颈骨折：甚为少见。如发生，应 先处理股骨颈骨折，然后根据股骨干骨折具体情况做相应治 疗，也可行PFN固定。人工股骨头或全虢置换术后伴股骨干骨折，这一类 损伤逐渐增多。通常这类损伤可根据骨折发生部位分为三 类：I 型：骨折位于假体柄尖端的近侧，骨折的稳定性被假 体柄维持，治

11、疗可采用牵引。n型：骨折位于假体柄尖端平面， 施行接骨板内固定等。 田型：骨折位于假体柄尖端以远，可采用牵引治疗，但 常失败。故可考虑可根据骨折情况，采用形状记忆环抱器或 其他切开复位内固定。必须确定假体有无松动，如有松动应 行翻修术。陈旧性股骨干骨折不连接：采用各种合适的内固定 装置加自体和(或)异体骨移植。股骨远端骨折股骨远端骨折常累及膝关节及股四头肌伸膝结构，造成 后期功能障碍。如骨折累及关节面，要求尽可能解剖复位坚 强固定，以达到早期不负重关节功能锻炼的目的。【临床表现】多见于膝关节屈曲位时受强烈的直接暴 力，如交通事故或工伤。外伤后局部剧烈疼痛、肿胀，膝关 节活动也受限。【诊断】骨折

12、后常造成膝关节上方明显疼痛、肿胀、成 角或短缩畸形，关节功能障碍，有时可有骨擦音，膝关节肿 胀，关节穿刺发现带脂肪滴的血液。注意是否伴有血管神经 损伤。正侧位X线片，有助于明确诊断和确定类型。可分为不 影响关节的股骨牌上骨折及累及关节的踝部骨折，后者又可 再分为单段、双段或T型段间骨折。CT及三维重建有助于明 确矢状面及冠状面骨折和粉碎性骨折。【治疗原则】根据骨折类型、移位情况、患者全身情况 和手术医师经验，选择不同治疗方案。注意血管神经损伤的 处理。如疑骨筋膜间隔综合征，应及时减压。.非手术治疗 骨折无移位或嵌插骨折，可采用非手术治疗，包括牵引和石膏固定。但不能达到早期关节功能锻 炼的目的。.手术治疗(1)有移位的外股、内股骨折或内牌后部骨折，有移位或 同时伴有踝间骨折或粉碎性骨折的股骨牌上骨折，可采用切 开复位内固定。目的在于恢复正常解剖结构，固定骨折端， 尽早开始膝关节和股四头肌锻炼。粉碎性骨折，注意软组织保护。注意骨折内翻畸形2) 对粉碎性股骨牌上骨折，如未累及关节面或关节面 简单骨折，也可用股骨牌上髓内钉内固定。结合关节镜手术 既利于进