外科学教学课件：外科微创技术

1、1外科微创技术 微创外科技术发展迅速，已经成为21世纪外科发展的主要方向之一。微创外科是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起的机体局部创伤和全身反应降低到最小程度的外科理念和技术体系。微创外科的兴起促使外科医生手术方式和思维方式的变革。外科学的发展日新月异内镜技术是微创外科手术的基石，利用内镜技术可以在治疗疾病的同时尽可能减少对机体的损伤。机器人外科手术和远程微创外科手术取得成功，使得外科学正面临着腾飞的机遇。外科微创技术包括内镜、腔镜和介入技术，三者时而独立，时而结合，相互补充。内（腔）镜的基本原理根据通道和方式分为内镜和腔镜。内镜：经自然通道进入体内进行检查治疗者；腔镜：经戳创或切口进

2、入体腔或腔隙进行检查治疗者。根据性能和质地分为硬质内镜和软质内镜。硬质内镜镜头插入体腔进行检查治疗。具有结构简单、操作方便、不易受损等优点，但不能随意调节方向。软质内镜其镜身和镜头均可弯曲，有多个腔道，可经通道进行操作，随意调节观察方向，但操作复杂，容易损坏。内（腔）镜外科发展历史1795年Bozzini 将细铁管插入病人的直肠以观察直肠病变；1805年Bozzini烛光照亮检查患者的尿道及阴道，并提出内镜的设想。1835年Desormeaux使用煤油灯作为光源，通过镜子折射观察膀胱。1853年法国德索米奥创制世界上第一个内镜。1897年Nitze等生产了第一个带照明设施的膀胱镜。1901年德

3、国的Kelling用膀胱镜观察狗腹腔。内（腔）镜外科发展历史1901年Von Ott用头灯照亮通过金属镜检查患者腹腔。1902年Kelling将腹腔内充入过滤的空气，用膀胱镜对狗的腹腔进行了检查；1928年德国的Kalk用腹腔镜作肝穿刺活检；1938年Veress发明带弹簧安全装置的气腹针；1952年Hopkins发明纤维光导技术和柱状透镜；1963年德国妇科医生Semm设计的自动气腹机、冷光源、内镜热凝设备等开展了大量的妇科手术。1983年研制成功借助微型CCD图像传感器将图像显示至电视屏幕上的电子内镜；1987年法国的Mouret教授进行全球首例腹腔镜胆囊切除术（未报道）；1991年1月，

4、香港威尔斯亲王医院钟尚志教授在广州医学院第一附属医院进行了中国内地第一台腹腔镜胆囊切除的手术表演，之后开始了中国内地腹腔镜手术的热潮；1991年2月，云南曲靖地区第二医院荀祖武教授完成中国大陆首例腹腔镜胆囊切除术。内（腔）镜外科发展历史 硬质内镜图像显示与存储系统 1. 镜头：直径10mm、5mm、2mm；镜面视角0度和30度；镜头耐烟雾、耐用。硬质内镜图像显示与存储系统2.摄像头、内镜信号转换器：镜头连接摄像头，图像传递到转换器。CCD、3CCD、C-Mos；色彩还原真实度；图像清晰度1080线。硬质内镜图像显示与存储系统3、显示器：图像水平解析度1080线以上，选用高清液晶显示器。4、冷光

5、源：通过光导纤维与腹腔镜相连照亮手术野，灯泡有氙、卤素、氩、弧光灯等，250W以上。5、录像机与图像存储系统。硬质内镜图像显示与存储系统CO2气腹系统：为手术提供空间和视野。由气腹机、CO2钢瓶、气腹针组成。硬质内镜图像显示与存储系统手术设备与器械：高频电凝、冲洗吸引器、分离钳、电钩、套管针、施夹器、切割缝合器软质内镜图像显示与存储系统软质内镜图像采集、传输、显示、储存系统与硬质内镜相同。软质内镜图像显示与存储系统内镜下活检、治疗内镜超声检查内镜下的诊疗技术内镜以导光纤维导入冷光源光线对人体组织结构的成像成为进行诊断和治疗的基础。内镜诊疗技术包括染色、放大、造影、活检和手术治疗。染色是指应用特

6、殊的染料对胃肠道粘膜进行染色，从而提高病变检出率的方法。放大是将观察对象放大60170倍。联合应用染色内镜和放大内镜则可能更准确地反映病变的病理学背景，提高早期癌的检出率。内镜下的诊疗技术内镜基本技术：注射术、扩张术、碎石术、氩气刀凝切术、超声内镜穿刺术、支架放置术。内镜下造影技术：内镜逆行性胰胆管造影、膀胱镜下逆行输尿管肾盂造影。内镜引导下可以利用活检钳取出组织标本获得病变的病理诊断，为进一步治疗打下基础。内（腔）镜手术操作的利器高频电刀：通过电极尖端产生的高频高压电流与机体接触时，使组织瞬间加热，实现对机体组织的分离和凝固，达到切割和止血的目的。激光：具有高亮度、单色性好、方向性强等特点，

7、可用于组织的切割、凝固、止血、气化等。还可用于荧光显色，对早期肿瘤进行诊断。氩氦刀：可使靶区组织的温度在1020秒内迅速降到-140以下，然后快速升温至30 35，使病变组织摧毁。在腔镜下可通过氩氦刀对肝、肾等器官的恶性肿瘤进行冷冻治疗。内（腔）镜手术操作的利器超声刀：利用55.5kHz机械振动促使蛋白质氢键断裂、变性、凝固，封闭直径5mm的血管。封闭从脉管的内部进行，避免在组织表面形成焦痂；振荡产生的刀头“空洞化效应”可以达到非常良好的组织分离效果。由于工作过程没有电流通过人体，所以可以避免给人体带来的电损伤。超声刀使得微创手术过程出血量大大减少。内镜手术操作的利器Ligasure: 结扎速

8、血管闭合系统（电脑反馈控制双极电刀系统）,通过Ligasure刀片之间的电压低于双极电刀，但Ligasure刀片与组织接触面积明显大于双极电刀，因此，可以容许更大的电流通过。Ligasure切割闭合系统是应用实时反馈和智能主机技术，输出高频电能，结合电刀片之间的压力,通过反馈控制系统感受到刀片之间靶组织的电阻，使要切割的血管胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性,血管壁熔合形成一透明带,产生永久性管腔闭合，当组织凝固到最佳程度时，系统自动断电。内（腔）镜手术操作的利器Ligasure的优点:可闭合直径7 mm以内的血管; 闭合组织中的血管时无需过多分离; 形成的闭合带可以抵御超过三倍正常人体收缩压的压力;

9、 闭合速度较快,无烟雾,不影响手术视野; 闭合时无异味、不产生碳化, 故闭合后无缝线、钛夹等异物残留; 闭合时局部温度不高, 热扩散少, 热传导距离仅1. 52 mm,对周围组织无损伤。内（腔）镜手术操作的利器微波：频率300300000MHz的电磁波。在微波的作用下，生物组织中的极性分子随外加电场的交变频率变化发生高速转动而产生热效应，可用于理疗、热疗和手术。射频：高于10kHz的高变电流通过活体组织时，组织内离子随高变电流产生振动在电极周围产生90100的高温通过热传导使局部组织毁损，但不引起神经肌肉的应激。已应用于肝癌、消化道出血、息肉和骨关节炎的治疗。内（腔）镜手术操作的利器超声刀胃肠

10、手术必备出血点未回缩能准确夹持时高频电刀小的渗血弯钳配合电凝有良好止血效果，但热损伤作用大双极电凝止血作用强大Ligasure止血作用优对于肥厚网膜及系膜游离特优适合于粗旷型手术各种分离止血设备的应用范围内（腔）镜手术操作的利器设备名称 优点 缺点可选用品牌超声刀分离 止血耗材昂贵强生、Olympus泰科、西塞尔电工作站一机多能无一能精ERBeLigasure分离止血精细分离差 慢泰科双极电凝止血超声刀的后盾（早期）单极电凝分离止血 副损伤大威利、MGB、ERBePK刀等双极电凝的变种内（腔）镜技术在外科临床的应用普通外科：胆囊结石、胆管结石、结直肠、胃、乳腺、甲状腺、胰腺；腹腔镜、胃镜、结肠

11、镜、十二指肠镜、胆道镜；腹腔镜胆囊切除术；泌尿外科：结石、肿瘤；腹腔镜、肾镜、输尿管镜、膀胱镜；经尿道前列腺电切术；神经外科：脑积水、脑室内病变、脑囊肿、脑肿瘤；脑室镜、腹腔镜；心胸外科：食管、肺、纵隔、心脏；胸腔镜、纵隔镜、支气管镜；骨关节科：关节疾病、脊柱疾病；关节镜、腹（胸）腔镜。腹腔镜手术的禁忌症患者因心肺合并症、凝血功能障碍等并发疾病而不能承受全身麻醉或开腹手术。腹腔内大出血需要快速手术抢救的情况：腹部损伤、主动脉瘤破裂出血、术后腹腔大出血肠梗阻肠道明显扩张。无腹腔镜手术相关经验的外科医生缺乏相关设备或设施严重的心肺疾病不能承受气腹凝血机制障碍重度肥胖腹腔内广泛粘连或肠梗阻肠道扩张影

12、响暴露。绝对禁忌症相对禁忌症腹腔镜手术过程分为四个步骤制造人工气腹：脐上(下)缘，气腹针刺入腹腔，启动气腹机，腹腔内注入二氧化碳气体，形成人工气腹。目的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露出手术操作空间。压力：腹腔10-15mmHg，颈部5-8mmHg流量：20-40L/分腹腔镜手术过程分为四个步骤建立手术通道：根据手术需要做24个510mm手术切口，置入鞘管(Trocar)。目的是提供手术操作通道，便于手术器械的深入和操作。腹腔镜手术过程分为四个步骤连接光学系统：将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像系统、打印系统连接，经鞘管插入腹腔。通过光学数字转换系统，将腹腔内脏显示在电视屏幕上。腹腔镜手术过

13、程分为四个步骤实施手术：根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像，经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器械进行手术。腹腔镜手术包括分离、切割、结扎、缝合 、取出标本等基本手术操作。腹腔镜技术的主要优缺点 优 点 缺 点术后疼痛轻设施昂贵肠功能恢复快 热灼伤切口并发症如感染、裂开减少穿刺相关并发症腹腔粘连减少，女性术后不孕减少对外科技巧要求更高，外科医生训练时间更长手术对免疫力的抑制作用减轻较传统手术美观气腹对心肺的影响由于视频放大效应，对盆腔及膈下手术显露更佳对切除标本的完整取出受一定限制最大程度减少医生与患者间交叉感染的机会气腹可能引起患者术后腹痛和肩痛腹腔镜胆道探查术腹腔镜结肠切除术腹腔镜胆囊切除术和

14、阑尾切除术（双）腹腔镜确诊腹腔转移癌腹腔镜腹腔探查术ZL39腹腔镜技术治疗结直肠肿瘤国外及国内发达地区广泛开展逐步取代开腹手术；微创优势明显，与开腹手术有相同的长期疗效；腹腔镜结直肠癌手术应遵循的原则：肿瘤及周围组织的整块切除，足够的切缘，彻底的淋巴结清扫；非接触技术，盆筋膜脏层外切除（TME），保证环周切缘阴性；尽可能保留肛门，保护自主神经，尽可能保留泌尿及性功能。微创外科与外科微创理念微创外科理念的发展经历了近百年历史。1894年，Halsted提出轻柔操作的外科理念：锐性精细解剖对组织损伤最小。微创外科的兴起源于20世纪70年代以来出现的整体治疗概念；微创外科与其说是一门学科，不如说是一

15、种正逐步变为现实的外科思维方式、理念与哲学，贯穿外科学发展的全过程。英国泌尿外科医生Wickhanm于1983年首次提出了微创外科的概念“Minimally Invasive Surgery，MIS”。微创外科与外科微创理念微创外科是21世纪外科发展的两大方向之一应具有最佳的内环境稳定状态最小的手术切口最轻的全身炎症反应最少的疤痕愈合足够的治疗出血少术后疼痛轻胃肠功能恢复快肺功能影响小并发症少近期生活质量好住院日短微创外科与外科微创理念外科微创化减少组织损伤精细分离止血设备合适的切除范围缩短手术时间尽可能减少手术创伤应激微创外科是以最小的创伤达到最佳的手术治疗效果。微创外科与外科微创理念存在问

16、题 能否在提供优质的外科治疗方法时，能同时保持人体外表的完整性，要找到一种使切口最小的手术方法，而又不降低它的疗效；器械及材料的昂贵限制了微创外科的发展与普及（特别是对发展中国家），要不断地研究新的术式及手术器械，降低手术费用，缩短手术时间；对各种术式目前尚缺乏大宗病例的前瞻性的研究报告，此对临床的推广应用带来一定影响；由于“学习曲线”导致的术中并发症的发生；腹腔镜手术在治疗胃肠道恶性肿瘤方面的安全性及根治性问题，尚需要科学地对其临床价值作进一步评价。微创外科与外科微创理念对策转变观念，认识到微创外科是未来外科的发展方向之一，将微创技术作为一种治疗手段应用到外科手术的各个方面；针对微创外科手术

17、中的危险因素采取预防措施，避免产生微创外科意味着手术的危险性降低或手术技巧变得容易的想法，和传统手术相比，我们要的是手术的并发症和死亡率至少是相当或减少；对临床上尚需解决的问题，有严格的前瞻性临床对照研究评价后才能推广，避免对病人产生不必要的伤害；要努力减少由于“学习曲线”而产生的手术并发症，加强继续教育与手术技术的培训微创外科与外科微创理念对策除了传统外科手术的系统训练外，需增加内镜方面的基本知识及其特殊的操作技能训练，只有能够施行同类开腹手术的医生才能施行同类腹腔镜手术；随着内镜手术的数量与种类的不断增加，迫切需要把内镜手术技能纳入住院医生培养的必修课程；已结束住院医生培养的医生亦须参加内

18、镜手术方面的继续教育，接受包括腹腔镜技术在内的新的治疗技术与手段；21世纪外科医生的培训已从传统的经验式的教学模式向着以病人为中心，循证为依据，微创为方向的培养模式转变。内镜外科的未来远期：由巨创微创无创近期：机器人辅助的微创手术更精确、更灵活、远程高成本、耗时、操作相对复杂、非直接反馈经自然腔道内镜手术（NOTES )更微创、无疤痕目前难以完成复杂手术器械改进单孔（部位）腹腔镜手术技术要求更高，但目前更可行经自然腔道内镜手术( natural orifice trans-luminal endoscopic surgery , NOTES )指经自然腔道(胃、直肠或阴道)置入软性内镜，通过自

19、然腔道的切口进入腹腔进行手术。经自然腔道内镜手术（NOTES )法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术2007年7月, Gettman等报道了首例经膀胱进行的自然腔道手术2008年2月,Zron等报道了双通道结肠镜经阴道行胆囊切除术NOTES手术在腹壁不留下手术瘢痕，可以取得令人满意的美容或心理微创效果。术后无明显疼痛，住院时间缩短，可以较快恢复正常工作。目前NOTES仍处于试验阶段，进入临床应用还要有个过程。其存在的主要问题是技术难度较大，器械、设备需要改进，以及器械经“自然腔道”进入腹腔可能带来的污染和“自然腔道”

20、切口的妥善封闭等。经自然腔道内镜手术(NOTES )机器人手术系统机器人手术系统机器人手术系统是结合尖端自动化机械技术、计算机技术和远程通讯技术研发出来的最先进的外科手术系统。是一种自动的、位置可控的、具有可编程能力的多功能机械手。在医师的控制下，机械手借助计算机，施行外科手术、靶点定位、药物注入、损毁病灶等任务 。它使腔镜微创技术向前迈进了一大步，使高难度复杂手术的微创治疗成为可能。AESOP手术机器人 近年来，此技术在全球各地迅速开展，在越来越多的外科学国际（内）会议上，机器人外科已经占据一席之地，而且成为热议的主题。 1993年12月，FDA首次批准Computer Motion 公司的

21、AESOP 1000手术机器人进行手术。可替代腹腔镜手术时的扶镜助手，不仅减少了手术人员，还使手术图像更稳定、更易于自主调节。术者通过手或脚踏板操控内镜。 1996年，AESOP 2000手术机器人加入声控装置。 AESOP 3000手术机器人的活动度增大。ZEUS手术机器人61 2000年初，Computer Motion 公司发展出了ZEUS机器人 术者可在控制台前面对监视器，通过偏振眼镜获得3D视觉效果。Da vinci 手术机器人 美国直觉外科公司(Intuitive SurgicalInc)研发的达芬奇(Da Vinci)手术机器人是第一个使用机械手替代主刀医师的机器人，也是真正意义

22、上的机器人手术系统。 2000年6月，FDA批准Da vinci 手术机器人临床应用并获得了相应的证书，开始在美国销售和使用。2000年6月德国法兰克福大学医院泌尿外科医生利用Da vinci手术机器人完成世界上首例前列腺切除术。2007年美国FDA正式批准达芬奇手术机器人作为独立外科手术系统应用于临床。截止到2011年9月底，全球累计装机共2031台。其中美国1478台，欧洲357台，亚洲及其他地区196台。装机最多的一家医院是韩国延世大学附属医院，共有7台。2003年1月深圳市罗湖区医院完成AESOP手术机器人辅助小儿腹外疝修补术。2004年4月深圳市人民医院借助ZEUS手术机器人，完成中

23、国内地第一台机器人胆囊切除术。2007年初中国人民解放军总医院引进了达芬奇Si机器人手术系统，并建立了中国第一个机器人外科的技术团队。中国机器人手术2009年初中国人民解放军第二炮兵总医院安装了第二台。随后，南京军区南京总医院、第三军医大学附属西南医院、沈阳军区总医院和上海的瑞金医院、中山医院、华山医院、胸科医院等陆续安装并投入使用。目前国内共有l3台，其中北京5台，上海5台，重庆、南京和沈阳各1台。医生通过操作控制台控制机械臂进行同步手术。主刀坐位操作，操作方向与视野方向一致，符合自然，眼、手协调。机械手臂完全模仿主刀医生的动作，直观同步操控。当主刀医生头部离开目镜，手术器械即被原位固定，提

24、高了操作安全性。手术过程中医生可根据需要随时离开控制台进行阅片、讨论或更换主刀医生。这样全新手术操作设备的出现，带来了全新的手术操作模式，也就出现了全新的手术操作体验。Da vinci Si的机械手 仿人手操作系统是通过精致的EndoWrist手术器械，以7个自由度来模拟人手腕的灵活操作。其操作不但完全达到甚至超过了人手的灵活度和精确度，同时又可在不便于人手操作的狭小空间进行精细的手术操作。 系统滤除了人手可能产生的颤动，增加了操作的精确性和平稳性。机器人手术系统改变了传统的手术操作模式。机器人手术适应证涵盖泌尿外科、胸心脏外科、普通外科、妇产科、血管外科、小儿外科、耳鼻喉科等学科。泌尿外科：

25、肾切除、输尿管成形、根治性膀胱切除、前列腺切除及淋巴清扫；胸心外科：肺叶切除术、纵隔肿瘤切除、心脏搭桥手术、二尖瓣置换术、主动脉瓣成形；普通外科的肝切除、胆肠吻合，胰十二指肠切除、胆囊切除、脾脏切除、胃切除术、结直肠肿瘤切除术；妇科手术的子宫切除、卵巢切除、输卵管切除、盆底成形(重建)；血管外科的腹主动脉瘤修复、下腔静脉瘤切除、髂股血管搭桥；耳鼻喉科：会厌切除、扁桃体切除、部分喉切除等。机器人手术的优点 1 操作者坐着完成手术，不易疲乏，可以更轻松的完成长时间高难度手术。避免了因为长期手术导致的疲倦和手腕颤抖。通过软件滤除了人手的震颤，减少粗糙操作造成的损伤。 避免了心情、情感因素对手术的影响

26、。三维成像系统使手术变得容易，缩短学习曲线。可以结合影像学三维重建技术，对复杂手术在术前进行模拟手术，保证手术的成功率。可以通过软件预设定手术区域，预防手术误损伤。可以将术者的手术操作转化为数字信息，通过Internet网络传递给机器人的操作臂，控制操作臂来完成手术，实现远程手术。手术类型手术控制成像技术灵活精准度创伤性稳定安全性医生手术状态达芬奇机器人手术医生自行调整镜头和器械，直接看到想看的视野，不受空间限制，并且是挺像控制直视三维立体高清图像，放大10-15倍，比人眼更清晰，没有任何死角仿真手腕器械有7个自由度，突破人手极限，比人手更灵活、更准确智能微创，恢复快，不易感染，尤其适合老年患

27、者自动滤除震颤，使得器械比人手稳定，对神经和血管更好的保护好，提高安全度医生采取坐姿，利于完成长时间的、复杂的手术，减少因疲劳性失误几率腹腔镜手术医生须和持镜的助手配合，才能看到自己想看的视野，手术期间医生是反向操作器械二维平面图像，分辨率不够高，图像易失真器械臂只有4个自由度，不及人手灵活、精确微创，恢复较快，不易感染套管通过器械放大了人手的震颤；安全性更依赖于医生的经验和水平医生站立完成手术，不适合复杂长时间的手术常规手术医生直接控制手术视野，对器械可以进行直观的同向控制，但操作误差较大，在深部狭小空间受限制自然直视下三维立体成像，但细微结构难以看清用手指和手腕控制器械，直观、灵活，但有时

28、由于位子特殊，无法达到理想的精准度创伤较大，术后恢复慢，容易感染，不适合老年患者和体质差患者人手存在自然的颤抖，安全性完全取决于医生的经验和水平医生站立完成手术，不利于长时间的复杂手术全球首例远程机器人手术林德伯格手术 2001年9月，在美国纽约的外科医师雅克博士通过观看电视屏幕操纵机械手，远距离（7000km外、横跨大西洋、平均延时115ms）遥控位于法国斯特拉斯堡医院手术室里的宙斯机器人为一位68岁的患者成功进行了胆囊切除术，整个手术仅耗时54分钟，术后无并发症发生。 这次命名为“林德伯格手术”的成功，意味着不需要移动任何人的位置，世界上任何一个角落的患者欲得到世界上任何一位顶尖专家亲自操

29、作的手术治疗的梦想将成为现实。这是远程手术的一个里程碑，标志外科手术跨时代的飞跃。中国首例远程机器人手术2003年9月10日，海军总医院成功远程遥控机器人实施定向穿刺颅内血肿抽吸手术 ！指挥者：北京海军总医院 田增民教授 操作者：沈阳市第八人民医院 “黎元”机器人这是中国首例远程遥控操作机器人实施的颅脑手术。远程指挥准确无误。81中国首台手术机器人通过鉴定“妙手S”手术机器人突破了人手的极限，机械手臂可以360度自由旋转、摆动，活动的自由度远远超过人手，手术操作更为精细、准确。进入人体内部的探视镜头突破了人眼极限，可以将手术视野放大数倍甚至数十倍，先进的三维成像技术使手术定位更为精确。机器手臂

30、的虚拟力触觉反馈能力能够将手术过程中患者的触觉传递给操作医生，随时调整、制定精确的手术方案。82中国首台手术机器人临床应用83中国首台手术机器人临床应用 2014年3月中南大学在国内率先采用“妙手S”机器人，为3位患者进行了胃穿孔修补术和阑尾切除术。手术过程顺利，患者恢复良好。 “妙手S”系统推向市场后，将有助于降低同类产品的价格与维护成本，具有广泛的应用前景和重大的经济意义、社会意义。 2009年10月，在美国芝加哥举行的国际外科机器人大会上成立了机器人外科的国际组织，还创办了相关的杂志。国内的多篇论文和手术录像入选并进行了大会交流，这说明中国和国外同行已站在了这一领域的同一起跑线上。 相信

31、在不久的将来，我国机器人装机总量会大幅度增加，进一步拓展机器人手术适应证。掌握机器人操作势必成为临床医师的基本技能。适时成立机器人学术组织。公开发行机器人手术杂志、设立各种机器人手术的研究基金。 只要中国经济不断地向前发展，国民生活水平不断提高，中国机器人手术就一定会蓬勃发展。胆管结石的内镜治疗胆总管结石胆囊切除或胆管手术后胆总管残余结石或再发结石。适应症：ERCP内镜下十二指肠乳头切开；应用网篮等器械取出结石。胆管结石的内镜治疗胆管结石的内镜治疗胆管引流术：胆管疾病引起的梗阻性黄疸；化脓性胆管炎；滴注溶石药物等可考虑进行胆管引流术。鼻胆管引流（ENBD）外引流胆管十二指肠引流（ERBD）内引

32、流 上消化道出血病因（80%的病人可找到出血的病因）诊 断 百分比（%）消化性溃疡3550胃十二指肠糜烂815食管炎515静脉曲张510Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5急性上消化道出血的原因曲张静脉的止血技术硬化止血术组织黏合栓塞止血术结扎止血术治疗目的在急性期控制出血间歇期预防再发出血硬化术：将硬化剂（乙氧硬化醇、乙肝油酸钠、无水洒精等）通过内镜下注射针注入曲张静脉内、旁使曲张静脉消失。曲张静脉的止血技术组织粘合剂栓塞术：通过曲张静脉内直接注射组织粘合剂，达到栓塞曲张静脉的目的。橡皮筋结扎术：采用类似内痔结扎法，结扎食管曲张静脉使其消失达到治疗目的。非

33、曲张出血注射止血治疗首选110000肾上腺溶液，注射剂量416ml，出血点周围4点注射及注入出血血管。初次止血率96%，再出血发生率15.2%。无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性。局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便。Palmar KR. Guideline Gut 2002内镜止血技术内镜下喷洒止血药物孟氏液组织粘合剂立止血或凝血酶去甲肾上腺素经内镜放置金属夹钳止血对大部分小动脉性出血有显著止血疗效。息肉切除方法电凝电切热活检钳咬除APC圈套切除EMRESD微波套扎内镜息肉治疗术 ESD电凝电切、EMR热活检消化道狭窄的内镜治疗电凝电切、微波治疗：良、恶性狭窄可使用高频电凝、微波烧灼治疗，视原病变性质及严重度可获明显疗效或一定时间内的疏通。消化道狭窄的内镜治疗球囊扩张与支架置入技术：应用球囊扩张和支架置入使病理性的腔道恢复正常、或将人为开通的管道按人