公卫—老年人、精神病

1、老年人健康管理(gunl)考核办法福清市疾病预防控制中心 何道逢共四十页考核指 标65岁及以上老年人健康管理率抽查(chuch)的健康体检表完整率共四十页指标解释65岁及以上老年人健康管理率%=年度范围内接受健康体检等健康管理的人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100%抽查的健康体检表完整(wnzhng)率抽查填写完整(wnzhng)的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。共四十页指标获取方法 一、查系统中65岁及以上老年人健康档案(dng n)数，核对体检人数，计算健康管理率。共四十页二、随机抽查至少10份老年人健康体检表，查看体检内容和记录是否符合国家规范，计算体检表完整率。健康体检

2、包括体格检查与辅助(fzh)检查。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。共四十页（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部(f b)等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。共四十页（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖(xutng)、血脂和心电图检测。共四十页（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相

3、应健康指导。1.对发现已确诊(quzhn)的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间共四十页（五）体检表内容不符或缺项2项或血压、空腹(kngf)血糖未检为不合格体检表。共四十页 三、通过电话随访10位老年人，核对年度(nind)范围内是否体检，计算真实率。共四十页评分标准一、老年人健康管理率65岁及以上老年人健康管理率70%得2分65岁及以上老年人健康管理率70%=（老年人实际健康管理率/70%）x2分。

4、65岁及以上老年(lonin)人口数=辖区常住居民数x7.89%共四十页二、体检表完整率体检表完整率80%得5分；体检表完整率80%=（抽查的体检表完整率/80%）x5分三、真实性发现1份虚假(xji)档案扣1分，扣完为止。共四十页重性精神疾病患者(hunzh)管理考核办法共四十页考核指 标1、重性精神疾病患者检出率2、重性精神疾病患者管理(gunl)率3、重性精神疾病患者规范管理率4、重性精神疾病患者稳定率5、重性精神疾病患者综合管理情况共四十页指标解释(jish)检出率=（所有登记在册患者数-本年度前死亡数）/辖区常住人口 (3)管理率=（最后一次随访未失访数+当年死亡数）/（在册知情同意

5、患者数-当年1月1日前死亡数） (80%)共四十页指标解释(jish)规范管理率=规范管理数/在册知情同意患者数 (70%)稳定率= 最近一次随访病情稳定患者数/抽查数（50%）共四十页指标解释综合管理情况包括精神病患者管理制度、流程，治疗小组及防治队伍的建设，社区/乡村医生的培训，与其他部门的协作、健康(jinkng)教育开展、双向转诊工作、健康(jinkng)体检工作。共四十页指标获取方法随机抽查10份确诊的重性精神疾病患者档案，核查年度服务(fw)记录。根据档案记录，核查所提供的服务(fw)是否符合国家规范。 共四十页管理对象(duxing) 重性精神疾病 严重精神障碍精神分裂症分裂(f

6、nli)情感性精神障碍偏执性精神病（妄想性障碍）双相（情感）障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍检出率（3） 共四十页患者检出基层医疗卫生机构将上级精防机构反馈的患者信息(xnx)结合乡村/社区医生日常工作进行排查，发现可疑患者，经复核后确定为管理对象的应进行建档管理。档案管理：“知情（不）同意”，“个人信息表”，“信息补充表”、“健康体检表”、“随访表”，并及时录入系统（易联众系统、国家直报系统）共四十页管理率（ 80%）在册知情同意的患者中，年度内未失访并且(bngqi)有开展1次以上随访工作的即视为有管理。共四十页规范管理率（ 70%）在册知情同意的患者中，年度内未失访并且随访工

7、作(gngzu)达到服务规范要求的即视为规范管理。共四十页随访(su fn)工作随访(su fn)流程和要求随访周期随访方式随访技术共四十页随访(su fn)工作 - 1.1流程和要求知情同意，精防人员随访，填“随访服务记录表”，录入系统。病情波动或急性药物不良反应，适当处理或及时转诊；急慢性躯体合并症或体检发现异常，建议及时综合医院就诊。如得知患者死亡、外出打工、迁居(qinj)他处、走失、或连续3次未访到，填写“失访/死亡患者登记表”。共四十页随访(su fn)工作 - 1.2随访周期根据(gnj)病情分类随访 稳定-3个月 基本稳定-3个月（1个月？） 不稳定建议社区应急医疗处置或转诊至

8、上级精神卫生专业机构未住院患者，每2周随访1次随访时间间隔原则上不能超过3个月共四十页随访(su fn)工作 - 1.3随访方式面访、门诊、电话 稳定患者可采用电话随访，但每半年至少面访一次 电话随访发现病情(bngqng)有波动时要进行面访或门诊随访治疗共四十页随访(su fn)工作 - 1.4随访内容危险等级(dngj)评估危险性评估分为6级0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说 而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接 受劝说而停

9、止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵 火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）共四十页随访工作(gngzu) - 1.4随访内容基本(jbn)情况 观察判断，综合随访观察言谈举止、外表、穿着、情绪反应；询问生活状态、服药情况、精神症状及对患者的影响（如幻听能否支配患者行为等）。 特殊情况，请求支援伤己-安抚患者，沟通家属，通知公安；伤人或有危险-请求公安支持。共四十页随访(su fn)工作 - 1.4随访内容基本情况 建立关系-从询问日常生活开始，仔细观察、认真倾听、适时提问和澄清； 同情患者感受，不要直接否定其陈述； 避免长时间直接目光对视； 及时鼓励和肯

10、定(kndng)，随时给予安慰和希望。共四十页随访(su fn)工作 - 1.4随访技术3治疗情况评估 监测用药情况及药物不良反应-基本生命体征，体重变化，皮疹，嗜睡，锥体外系症状（身体(shnt)僵硬、面容呆板、静坐不能、不由自主扭转头颈部、手抖等），女性患者月经紊乱等； 监测实验室检测指标-血常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图等。 发现异常，请专业机构进行技术指导，或建议至专业机构就诊，或启动应急医疗处置。共四十页应急医疗(ylio)处置目的对可能出现的病情复发(f f)和其他紧急情况进行预防和紧急处理处置分类 病情复发 危害公共安全和/或他人安全的行为 自伤、自杀行为 急性药物中毒和严重

11、药物不良反应及急性躯体疾病等共四十页康复(kngf)指导-概述原则：模拟训练与日常实践结合，医院与社区连续提供(tgng)形式：机构康复、家庭康复、支持性跟进目的：促进患者过上满意、有功能的生活内容共四十页康复指导-内容个人及家庭生活(shnghu)能力训练服药依从性训练-形成(xngchng)定时定点遵医嘱服药的习惯预防复发训练社交能力训练-主动与人交往及参加社会活动的能力职业康复训练共四十页宣传(xunchun)、教育与培训1普通人群与高危人群的健康宣传普通人群-普及“精神疾病可防可治”知识与理念，降低歧视和耻感，提高精神疾病识别能力和就医意识，提供咨询机会；高危人群-提供信息支持(zhc

12、h)，帮助理解疾病及其遗传风险，学会处理负性情绪；为患病母亲提供孕期、分娩过程和子女教育的保健知识等。共四十页宣传(xunchun)、教育与培训2患者和家属的健康教育(jioy) 精神障碍知识疾病表现、演变过程、药物知识等；熟悉危险行为评估、安全管理患者、识别复发的早期迹象等。 躯体疾病和物质滥用预防药物不良反应识别、慢性病管理、体重管理、物质滥用危害等。 意外事件预防自伤、自杀和危害公共安全及他人安全的企图；走失、自伤、被拐骗和受到性侵害；发作时受伤致残等。 信息获取本项目救助范围、内容；提供医疗和生活救助相关部门的信息和申请渠道；社区康复机构及相关活动信息；患者的精防人员及其联系方式；发生

13、各类应急事件时相应的帮助机构及联系方式。共四十页宣传、教育(jioy)与培训3相关(xinggun)工作人员的培训 乡村/社区医生 管理方面当年工作任务要求、精神卫生政策、伦理与法律、团队管理、服务质控、数据管理的能力等； 技术方面自我保护、沟通技巧、规范化治疗、患者个案管理、健康教育、康复技术等。共四十页健康(jinkng)体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访(su fn)相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。共四十页评分标准一、重性精神疾病患者规范管理(gunl)率重性精神疾病患者规范管理率70%得2分重性精神疾病患者规范管理率70%=（实际规范管理率/70%）x2分。共四十页评分标准一、重性精神疾病患者稳定率重性精神疾病患者稳定率50%得1分重性精神疾病患者稳定率50%=（管理(gunl)人群实际稳定率/50%）x1分。共四十页内容摘要老年人健康管理考核办法福清市疾病预防控制中心 何道逢。（五）体检表内容不符或缺项2项或血压、空腹血糖未检为不合格体检表。发现1份虚假档案扣1分，扣完为止。检出率=（