妊娠合并糖尿病诊治指南 最新

1、妊娠合并糖尿病诊治(zhnzh)推荐指南共七十八页妊娠(rnshn)合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊娠）以及妊娠期糖尿病(GestationaI diaberes meilitus，GDM)。随着人群中糖尿病发病率的日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。共七十八页但是，GDM的诊断方法(fngf)和标准一直存在争议，为此2001年在美国国立卫生研究院(Narional Institute of Health, NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局” (Hyperglycemia and Ad

2、verse Pregnancy Our-comesHAPO)。根据这一研究结果，国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabe-tes and Pregnancy Study Groups, IADPSG)在2010年，美国糖尿病学会(American Diabetes Associa- rion，ADA)在2011年先后更新了GDM诊断标准，同时，基于临床随机对照性研究结果提示妊娠期间的高血糖严格管理可显著改善母儿结局。共七十八页中华医学会妇产科分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制定我国妊娠合并糖尿病诊治推荐

3、指南（草案），在指导临床处理中发挥了重要作用。本次对该临床指南（草案）进行修改主要在原有基础上参考ADA, IADPSG，国际糖尿病基金(international diabetes foundation, IDF)，英国(yn u)和加拿大制定的妊娠合并糖尿病指南以及国内、外临床研究得到的大量循证医学的证据共七十八页诊断(zhndun)一、糖尿病合并妊娠 1.妊娠前已确诊为糖尿病患者。 2妊娠前未进行(jnxng)过血糖检查孕妇尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随(血糖检查，达到以下标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。共七十八页(1)妊娠期空腹血糖(Fasr/ng pl

4、asma glucose, FPG)7.Ommol/L (126mg/dl)。 (2) OGTT 餐后2小时11.1mmolL。（3）多食、多尿，体重不升(b shn)或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mmolL(200mg/dl)者。（4）糖化血红蛋白6.5%。共七十八页糖尿病高危因素如下：年龄在40岁以上、肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者，早孕期空腹尿糖反复阳性、巨大儿分娩史、GDM史、元明显(mngxin)原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等 共七十八页二、妊娠期糖尿病(GDM) GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的

5、糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经(y jing)达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。GMD诊断方法和标准如下： 共七十八页1、有条件的医疗机构，在妊娠24-28周或28周以后（孕期末定期产前检查者）同，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄(p to)耐量试验（Oral Gglucose Tolerance Test,OGTT）。共七十八页OGTT前一日晚餐后禁食8-14h至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5

6、min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算(j sun)时间）。放入含有氟化钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。共七十八页75gOGTT的诊断标准依据2010年国际妊娠合并糖尿病研究(ynji)组织(IADPSG)推荐标准，空腹、服葡萄糖后1、2小时三项血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmolL (92、180、153mg/dl)。任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM。 共七十八页 2孕妇(ynf)具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.lmmolL (92mg/

7、dl)，可以直接诊断为GDM，不必再做75g OGTT。FPG4.45.Immol/L者，尽早做75gOGTT。目前不建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验（50g Glucose Challenge Test）。共七十八页3.孕妇有GDM高危因素(yn s)，首次OGTT正常，必要时孕晚期复查OGTT。4.孕早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤其孕早期下降明显，因而，孕早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。5.未定期检查且首诊时间在孕28周后，尽快OGTT或查FPG。共七十八页一、糖尿病患者(hunzh)计划妊娠前的咨询与管理1一般建议 建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业(zhuny)

8、的健康咨询，尤其是已经患有糖尿病或糖尿病前期(lGT或IFG)及曾患过GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠发生GDM的可能是30-50%。如果以往患有GDM目前已经产后1年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕2628周再做评价（B级证据）。共七十八页 孕前患有糖尿病的女性，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。孕期需积极控制血糖，因此，可能会增加低血糖的风险，尤其是孕早期。早孕反应如晨起恶心引起的摄食异常也增加低血糖的风险。评价计划怀孕的糖尿病女性是否(sh fu)伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变和心血管疾病，如果需要应予治疗后再怀孕（E级证据）

9、。已伴有糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性，孕期病变可能加重，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。共七十八页2眼科检查孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素(yn s)。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后1年（B级证据）。孕前及孕期良好的血糖控制，可避免病情发展 共七十八页3糖尿病肾病，对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的患者（血清肌酐265umolL），或肌酐清除率50mlmin1.73，妊娠可对

10、部分患者肾功能造成永久。陛损害(snhi)。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。糖尿病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控制理想，对孕妇肾功能影响极小 共七十八页4糖尿病其他并发症，糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病证据并予以(yy)处理。有希望怀孕的糖尿病女性心功能应达到能够耐受运动试验的水平。共七十八页 5孕前药物合理应用 孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂( ARB)，降脂药物

11、等。如果(rgu)孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前咨询时告知患者。共七十八页(1)糖尿病合并慢性高血压的孕妇，血压目标为1101296579 mmHg。孕期(ynq)禁忌使用ACEI及ARB (E级证据)。拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂( CCB)，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期(ynq)应用。 共七十八页(2)他汀类药物可引起胎儿先天畸形(E级证据)，可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关，但孕期应用的证据很少。孕期应用贝特类及烟酸的数据也很少。 (3)糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸(y sun)。(4)应用二甲双胍和或格列本脲的2型糖尿病患者，需考虑可

12、能的益处或不良反应，如果患者愿意，可以继续应用。 共七十八页6.孕前血糖(xutng)控制糖尿病孕妇早期流产及胎儿畸形风险明显增加，怀孕前后理想的血糖控制可显著减少这种风险。1型或2型糖尿病的风险相当，但风险程度很难量化。2型糖尿病进行孕前咨询的相对(xingdu)少。孕前及孕早期GhbAlc%稍高时，自然流产、胎儿畸形均较少，血糖控制差的自然流产和胎儿畸形率明显增加。共七十八页孕前血糖控制好的情况下，胎儿畸形率低，但并未观察到血糖低于多少就可减少这种风险。计划(jhu)怀孕的糖尿病患者应尽量控制好自己的血糖，GHbAlc%6.5%（如应用胰岛素，则7%）(B级证据)。GH-bAlc%6.5%

13、相应的毛细血管血糖大概是餐前6.5mmol/L，餐后8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。共七十八页 二、妊娠期治疗(zhlio)原则（一）医学营养治疗(MNT) MNT治疗目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常(zhngchng)范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。共七十八页2005年以来的两项随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据（I级）。一旦确诊为GDM者，立即对患者进行医学营养治疗(Medi-cal nutrition therapy，MNT)和运动的指导，以及如何进行血糖监测的教育等。

14、经过MNT和运动指导，监测空腹(kngf)及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。共七十八页 1推荐(tujin)营养摄入量 (1)每日总能量摄入应基于(jy)孕前体重和孕期体重增长速度，详见表1。表1 孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重类型） 能量系数 平均能量 孕期体重增长推荐 妊娠中晚期推荐每周（Kcal/Kg (Kcald) (Kg) 体重增长(Kg)低体重 3338 20002300 12.5-18 0.51(0. 140. 58)理想重3035 18002100 11.5-16 0.42(0. 35 0. 50)超重胖2530 15001800 7-11.5 0.28(0. 230

15、. 33)注：孕早期平均体重增加：0.52Kg；妊娠中晚期：在此基础上平均增加约200Kcal/d。共七十八页 虽然需要控制(kngzh)糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度(孕早期1500Kcal，孕晚期晚餐前中餐前，每次调整后观察23天判断疗效，每次以增减24U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。 (2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象和Somogyi现象。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。共七十八页(3)妊娠过程中机体(jt)对胰岛素需求的变化：妊

16、娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素用量达高峰，36周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。共七十八页（四）口服降糖药在GDM孕妇(ynf)中的应用 大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM患者首先推荐选择应用胰岛素控制血糖。由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实，在患者知情告知的基础上，可以用于部分GDM患者。 尤其，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险(fngxin)远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗GDM的注册适应症，

17、我国缺乏相关研究，孕期应谨慎应用。共七十八页表3 口服(kuf)降糖药物的分类药物名称作用部位胎盘通透性 乳汁分泌格列本脲胰腺极少量未知二甲双胍肝、肌细胞、脂肪细胞 是动物实验阿卡波糖小肠未知未知共七十八页1格列本脲 目前临床上最广泛应用于GDM治疗的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，不通过胎盘。目前临床研究显示，妊娠中后期GDM孕妇应用与胰岛素治疗相比，疗效一致，使用方便和价格便宜。资料显示子痫前期(qinq)和新生儿光疗率升高少部分有恶心、头痛、低血糖反应 共七十八页 2二甲双胍 可增加胰岛素的敏感性，目前资料显示早孕期应用无致畸性，在PCOS的治疗过程中对早期妊娠的

18、维持起重要作用。由于妊娠中后期应用，该药可以透过(tu u)胎盘，对暴露于该药物胎儿远期的安全性有待进一步证实。共七十八页 孕期(ynq)监测 一、孕妇血糖监测 1血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测；血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h，夜间血糖；血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规(chnggu)监测血糖的手段。共七十八页 2孕期血糖控制目标：空腹餐前血糖5.3mmolL(95mg/dl)；餐后2小时血糖6.

19、7mmolL(120mg/dl)；夜间血糖不低于3.3mmol/L (60mg/dl)，孕期糖化(tnghu)血红蛋白最好5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生。共七十八页3HbAlc测定：反映取血前23个月的平均血糖水平，可作为糖尿病长期控制的良好指标，用于CDM的初次评估时，在胰岛素治疗(zhlio)期间推荐每12个月检查一次。 共七十八页4尿糖、尿酮检测：妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖结果仅供参考。检测尿酮体有助予及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，也是早期DKA的一个敏感(mngn)指标，血糖控制不理想时应及时监测 共七十八页

20、二、孕妇(ynf)并发症的监测 1.妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白，一旦并发子痫前期，按子痫前期原则处理。 2.羊水过多及其并发症的监测：注意患者的宫高曲线(qxin)及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。共七十八页 3.DKA症状(zhngzhung)的监测：孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查病人的血糖，尿酮体必要时行血气分析，明确诊断。 4.感染的监测：注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表现，定期行尿常规检测。 5.甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。共七十八页 6.

21、糖尿病伴有微血管病变合并妊娠(rnshn)者应在妊娠(rnshn)早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。 7.GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。共七十八页 三、胎儿(ti r)监测1胎儿发育异常的检查：在孕中期应用彩色多普勒超声对胎儿进行产前筛查，尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育（有条件者推荐做胎儿超声心动图检查）。 2胎儿生长速度的监测：孕中、后期(huq)应每月一次超声波检查，监测胎儿发育、了解羊水量以及胎儿血流情况等。共七十八页 3胎儿宫内发育状况的评价：需要应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病者，孕32周起，自数胎动，每周1次NST,必要时超声多普勒检查了解脐动

22、脉血流情况。 4羊膜腔穿刺：孕期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射(zhsh)地塞米松l0mg，以促进胎儿肺成熟 共七十八页 四、分娩时机(shj)及方式（一）分娩时机 1不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母、儿并发症的情况下，孕39周后收入院，严密监测下，等到(dngdo)预产期，不自然临产者采取措施终止妊娠。 2孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的GDM者，如果血糖控制良好，孕3738周收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠。共七十八页 3有死胎、死产史：或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全者确

23、定胎儿肺成熟后及时(jsh)终止妊娠。 4糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。共七十八页（二）分娩(fnmin)方式 糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并(hbng)重度先兆子痫或胎儿生长受限( FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。共七十八页其他情况(qngkung)下的管理 一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则 1.使用原则：手术前后、产程中、产后

24、非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素,改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够(zgu)葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。 2.产程中或手术前的检查：必须测定血糖、尿酮体。选择性手术还要行电解质、血气、肝肾功能检查。共七十八页3.胰岛素使用方法：每12h监测血糖，根据血糖值维持(wich)小剂量胰岛素静脉滴注。孕期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰岛素正常使用；引产当日停用早餐前胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水；一旦正式临产或血糖5.6,5%GS+短效胰岛

25、素，1-4u/h,血糖监测Q1h。根据血糖调整胰岛素或葡萄糖输液速度。共七十八页表4 小剂量胰岛素持续点滴(dind)的临床应用血糖( mrnol/L) 胰岛素u/h 点滴液体(yt)(125ml,/h) 配伍12.2 2.5 0.9% NS 500ml+l0u共七十八页 二、妊娠合并(hbng)DKA的处理 1妊娠合并DKA的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查(jinch)显示高血糖(13. 9rnmolL)、尿酮体阳性、血PH7. 35、CO2CP5mmolL、电解质紊乱。 2发病

26、诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗糖尿病；妊娠期间胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素等。共七十八页 3治疗原则：立即给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除(q ch)诱因。共七十八页4具体措施 (1)血糖过高者(16. 6mmolL)，胰岛素0.20.4U/kg 一次性静脉注射。 (2)胰岛素持续静脉滴注(jn mi d zh)：0.9%NS+RI，按胰岛素0.lU/kg/h或46Uh的速度输入。 (3)监测血糖，从使用胰岛素开始每th监测一次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.95. 6mmo

27、l/L。或超过静脉滴注前水平的30%.达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。共七十八页 (4)当血糖降至13. 9mmolL时，将0.9%NS改为5%的葡萄糖液或葡萄糖盐水，每24g葡萄糖加入1U胰岛素直至血糖降至11. ImmolL以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止(tngzh)补液。 (5)注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和患者有尿后要及时补钾，避免严重低血钾的发生。当PH 7.1、CO2CPl0mmol/L、HC03 15mmolL时停止补碱。共七十八页 三、产后处理 1产后胰岛素的应用术后尽早恢复进食，未恢复正常饮食前要密切监测血糖水平及尿酮体，根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。一旦恢复正常饮食，停止静脉滴注胰岛素，并及时行血糖轮廓(lnku)试验。血糖明显异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少约1/22/3。产后