慢性肾衰竭表现、诊断和治疗

1、慢性肾衰竭表现、诊断和治疗慢性肾衰竭表现、诊断和治疗（CRF）各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征慢性肾衰竭表现、诊断和治疗定义、病因和发病机制 （一）定义和分期 慢性肾脏病CKD各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍3月，包括GFR正常或不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常、及影像学检查异常；或不明原因的GFR下降（GFR60mlmin）超过3个月，称为慢性肾脏病。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗慢性肾衰竭chronic renal failure，简称慢性肾衰：则是指CKD引起的GFR及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的

2、综合征。主要表现为代谢产物的潴留、水、电、酸碱紊乱和全身各系统症状，又称为尿毒症。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗我国CRF分期方法CRF分期 肌酐清除率（Ccr） 血肌酐（Scr） 说明 （ml/min） （mmol/L） （mg/dl）肾功能代偿期 5080 133177 1.62.0 大致相当于CKD2期 肾功能失代偿期 2050 186442 2.15.0 大致相当于CKD3期肾功能衰竭期 1020 451707 5.17.9 大致相当于CKD4期尿毒症期 10 707 8.0 大致相当于CKD5期慢性肾衰竭表现、诊断和治疗K/DOQI对CKD分期的建议分期 特征 GFR水平（ml/min）

3、 防治目标措施 1 GFR 正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状； 保护肾功能 2 GFR轻度降低 6089 评估、减慢CKD进展； 降低CVD（心血管病）患病风险 3 a GFR轻到中度降低 4559 3b GFR中到重度降低 3044 减慢CKD进展； 评估、治疗并发症 4 GFR重度降低 1529 综合治疗；透析前准备 5 ESRD 15 如出现尿毒症，需及时替代治疗 慢性肾衰竭表现、诊断和治疗（二）患病率与病因病因：各种肾病能破坏肾的正常结构和功能，导致GFR下降，均引起肾衰。含：原发性肾小球病、小管间质病、遗传病、各种继发肾病、梗阻性肾病等。国外：DN-高血压肾病-肾小球肾炎-多囊

4、肾等。 国内：原发性慢性肾炎-DN-高血压肾病-梗阻肾病-多囊肾。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗（三）慢性肾衰进展的危险因素1、渐进性发展的危险因素 高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等，也可能在CRF进展中起作用。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗2、急性加重的危险因素 1）累及肾脏的疾病（如原发肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重;2）血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克）；3）肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄者应用ACEI/ARB)；4）严重高血压未能控制；5）肾毒性药物；

5、6）尿路梗阻；7）严重感染；8）其它：高钙血症、严重肝功不全、心衰等。 血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功急剧恶化的主因之一。肾毒性药物 应用也是常见原因。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗（四）发病机制1、慢性肾衰进展发生机制肾衰发病机制复杂，目前尚未完全清除。 有下列几种学说：慢性肾衰竭表现、诊断和治疗1肾单位高滤过CRF时残余肾单位肾小球高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的原因。高灌注和高滤过刺激肾小球系膜细胞增值和基质增加；损伤内皮细胞和增加血小板集聚；导致微动脉瘤形成；引起炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡增加等，因而肾小球硬化发展，肾单位

6、进行性丧失。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗2肾单位高代谢 CRF时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。高代谢导致肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管内液Fe2+的生成和代谢性酸中毒 引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物C5b-9的形成，均可造成肾小管-间质损伤慢性肾衰竭表现、诊断和治疗3肾组织上皮细胞表型转化的作用 某些生长因子或炎症因子诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤维细胞等均可转化为肌成纤维细胞，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用慢性肾衰竭表现、诊断和治疗4细胞因子和生长因子的作用 TGF-1 、白介素-

7、1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素、内皮素-1等参与了肾小球和肾小管间质的损伤过程，并对细胞外基质的产生起重要促进作用。某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶表达下调，金属蛋白酶组织抑制物TIMP、纤溶酶原激活抑制物等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也起重要作用。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗5其它 动物模型发现，细胞凋亡、醛固酮增多等参与了慢性肾衰进展过程。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗2、尿毒症各种症状的发生机制1）肾排泄和代谢，导致水电酸碱平衡失调，如水钠潴留，高血压，代酸等。2）与尿毒症毒素有关：尿毒症毒素来源：不能排泄的代谢废物；不能降解的某些内分泌激素（生理水平无毒，超过

8、生理水平就变成毒素）。糖、蛋白修饰物。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗尿毒症毒素分类小分子毒素，分子量500。如：尿素氮、胍类、胺类和吲哚类等中分子毒素，5005000间。如：潴留过多的PTH，引起肾性营养不良、软组织钙化；代谢产生的多肽，尿毒症脑病、内分泌紊乱、细胞免疫功能低下等。大分子毒素，大于5000。如：降解和排泄下降所致。核糖核酸酶、微球蛋白、维生素A等。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗3）肾分泌功能障碍产生的症状：如EPO下降、骨化三醇缺乏。4）营养素的缺乏：与某些症状有关。如蛋白质或氨基酸、热量、水溶性维生素、微量元素等可引起营养不良、消化道症状、免疫功能减低等。缺铁或蛋白缺乏可使肾性贫血加

9、重。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗临床表现与诊断CKD13期，除氮质血症外无临床症状。或仅表现为基础疾病的症状。纳差、乏力、腰酸、夜尿增多、轻度贫血肾衰晚期则出现：一、水电酸碱失衡二、蛋白质、糖、脂肪和维生素代谢紊乱症状三、各系统症状透析可改善症状，但有些症状可持续加重慢性肾衰竭表现、诊断和治疗1、水电解质代谢紊乱 水钠代谢紊乱肾脏排水能力下降 多饮水,补液,水在体内潴留 水肿、心衰、高血压、脑水肿。常有低钠血症。肾脏调钠、水能力下降 ， 呕吐、腹泻等 失水、血容量不足,体位性低血压 、肾功能恶化。肾衰后肾维持水平衡能力减退，既易失水又易水过多是尿毒症的重要特点。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗钾代谢紊

10、乱高钾原因在GFR2025ml/min才出现肾性潴钾。钾摄入多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血、输血等。ACEI/ARB、保钾利尿剂高钾表现严重心律失常，甚至心脏停搏。临测方法：心电图与血清钾。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗低钾血症少见，钾摄入不足、胃肠道丢失过多、排钾利尿剂的应用。小管间质病时可以发生低钾血症慢性肾衰竭表现、诊断和治疗代谢性酸中毒原因： GFR25ml/min肾小管泌氢能力受损、H+-Na+交换功能不全，HCO3-尿中丢失增加小管酸中毒。 GFR25ml/min，酸性代谢产物潴留。可发生高氯血症性高阴离子间隙性代酸，尿毒症性酸中毒。这是尿毒症酸中毒的特征！症状：多数患者可耐受轻度

11、慢性酸中毒，当HCO3-15mmol/L时出现深大呼吸、食欲不振、呕吐、虚弱无力、头痛、躁动不安，严重时可昏迷、心衰和血压下降。（原因：重度酸中毒抑制多种酶活性）酸中毒是尿毒症的最常见死因之一。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗钙磷代谢紊乱低钙的原因：摄入不足，活性VD缺乏，高磷、代酸等。A、磷潴留，与钙结合，异位钙化血钙下降。同时高磷抑制小管D3 产生 B、肾分泌的D3下降低钙主因；低钙的表现：手足搐搦及纠正酸中毒时出现低钙惊厥 。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗高磷血症为主，主因是肾排磷功能下降。低磷血症示营养不良。高磷血症的危害：A：钙磷（mg/dl）乘积70，转移性钙化-引起软组织损伤。B：血钙浓度

12、进一步降低。 慢性肾衰竭表现、诊断和治疗肾功能不全早期低钙血症使PTH升高，肾小管对磷的重吸收减少，尿磷排泄增加。故血磷早期仍可维持在正常水平，当GFR20ml/m时，才不能代偿而血磷恒定地升高早期预防高磷血症有利于防治甲旁亢。注意：刺激PTH分泌的因素可能是多方面的！ 低钙、高磷、低VitD等！慢性肾衰竭表现、诊断和治疗高镁血症肾衰（GFR20ml/m）排镁 功能下降，慎用含镁 药。高镁血症的处理以透析为佳。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗2、蛋白质、糖、脂和维生素代谢紊乱体温过低：基础代谢率下降，尿毒症的某些毒素抑制了Na +K +ATP酶活性， 体温比正常人低约1C ，体温与氮质血症负相关，透

13、析后可好转。碳水化合物的代谢异常：糖耐量降低、低血糖脂质代谢异常：TG高，HDL低，VLDL、Lpa增高，TCH大致正常。透析不能纠正，透析患者易出现动脉硬化。蛋白质代谢紊乱 氮质血症、白蛋白、AA维生素代谢紊乱 WitA、WB6、叶酸慢性肾衰竭表现、诊断和治疗3、心血管系统高血压和左室肥大高血压发生率高，个别为恶性高血压。高血压的原因：水钠潴留、肾素血管紧张素 舒张血管的因子不足其它原因：药物如CSA、EPO高血压引起动脉硬化、左心室肥厚、心衰左室大的原因：高血压、贫血、瘘等。左室病变是肾病的危险因素。若无高血压应高度怀疑：体液丢失、失盐性肾病、循环衰竭及降压药过量等。慢性肾衰竭表现、诊断和

14、治疗心力衰竭常见死因之一。原因：钠水潴留、高血压、贫血、尿毒症心肌病、心肌钙化等。尿毒症时心肌病变特征：心扩大、心动过速、奔马律、心律失常。心衰表现：同慢性心衰！浮肿、心率增快、呼吸困难、肺底有罗音、颈静脉怒张、肝肿大等。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗尿毒症性心肌病与代谢废物潴留及贫血有关。可伴有冠心病。可出现各种心律失常，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、毒素蓄积有关慢性肾衰竭表现、诊断和治疗心包病变 心包积液与毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭有关，少数与感染、出血有关。 心包炎分尿毒症性与透析相关性（后者多血性，见于透析不充分） 加强透析。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗4、呼吸系统症状1、酸中毒深大呼吸

15、。2、肺水肿、胸腔积液。3、尿毒症肺炎。X线蝴蝶翼征。4、少见的有胸腔积液，咳血等。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗5、血液系统肾性贫血 原因（EPO）症状？出血倾向（HD后迅速改善，与毒素有关 ） 表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、消化道出血。病因：BT延长，血小板功能异常、凝血因子缺乏。白细胞功能异常。吞噬、趋化、和杀菌力下降！慢性肾衰竭表现、诊断和治疗6、神经、肌肉系统中枢神经系统：疲乏、失眠、注意力降低、性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误；神经兴奋性增加的症状如肌肉颤动、痉挛、呃逆；精神淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、精神病等。周围神经：下肢麻木、不宁肢综合征、肌无力、手套袜套样感觉障碍等透析后改

16、善。铝中毒脑病及透析失衡综合征 恶心、呕吐、头疼慢性肾衰竭表现、诊断和治疗7、胃肠道症状消化道症状常是最早有的表现：恶心、呕吐、口内氨味等。进食少则体重下降。消化道出血：小心它的隐匿性！病因？病毒性肝炎：透析相关性肝病？移植后肝病？慢性肾衰竭表现、诊断和治疗8、皮肤症状皮肤瘙痒（与钙盐沉积、PTH高等有关）。尿毒症面容；面部皮肤深并萎黄、有浮肿感称。（病因：贫血、尿色素沉着）慢性肾衰竭表现、诊断和治疗9、骨骼病变肾性骨营养不良是尿毒症时骨骼改变的总称。分型常见的依次为：纤维囊性骨炎肾性骨软化症骨质疏松症肾性骨硬化症。临床表现：骨痛、骨折、行走不便等。诊断：骨活检发病率达注意：临床上混合型多！慢

17、性肾衰竭表现、诊断和治疗肾性骨病病因（1）1，25（OH）2D3缺乏；（2）继发性甲旁亢；（3）营养不良；（4）铝中毒；（）代谢性酸中毒；（）铁负荷过重。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗纤维囊性骨炎高转化骨病病因：继发性甲旁亢，破骨细胞活性强，骨盐溶化骨质重吸收，骨的胶原基质破坏而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎表现：最早见于指（趾）骨未端。重者X线示骨囊性损害及骨质疏松；可有肋骨骨折。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗骨软化症低转化性骨病病因：维生素D3缺乏，导致骨组织钙化慢于胶原基质形成，未钙化骨组织过多堆积及钙化障碍。铝中毒骨矿化障碍，加重骨病。表现：血钙低；甲状旁腺轻度增生，X线有骨软化征（成人为脊椎

18、和骨盆常见；小儿为佝偻病。）慢性肾衰竭表现、诊断和治疗骨再生不良与PTH相对低，某些成骨因子不足而不能维持骨骼再生有关。HD者如常期过量应用活性VD、钙剂或透析液含钙高，则使PTH相对低。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗骨质疏松病因：代谢性酸中毒，骨钙动员多而致骨质脱钙及骨质疏松。表现：X线有骨质疏松征象（脊椎、骨盆、股骨好发。）慢性肾衰竭表现、诊断和治疗其它骨病铝中毒性软骨病再生障碍性骨病透析相关性淀粉样变骨病：与微球蛋白沉积于骨有关。各种肾性骨病的确诊方法：骨活检（骨病早期症状轻）慢性肾衰竭表现、诊断和治疗10、内分泌紊乱通常垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常。但代偿能力下降！肾产激素降低或升高。

19、1,25（OH）2-D3EPOAII肾降解激素能力下降：胰岛素抵抗、糖耐量异常。性腺功能下降。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗11、易于并发感染1、原因：细胞免疫功能低下、体液免疫基本正常，单核、淋巴及中性粒细胞功能低下对急生炎症反应障碍和迟发性变态反应减弱（与毒素、酸中毒、营养不良等多因素有关）2、部位：肺，尿路。透析者合并肝炎病毒及瘘的感染。3、注意结核菌的感染慢性肾衰竭表现、诊断和治疗二诊断1、基础疾病的诊断：早期：肾活检及影像检查可确诊晚期较困难，但有些原发病诊断后仍有治疗的价值如LN、肾结核、高钙血症肾病等。故仍应积极追查。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗2、寻找促使肾功能恶化的因素1、肾供血不

20、足（表现？）；2、感染（伴低血压危害更大）；3、尿路梗阻； 4、心力衰竭和严重的心律失常；5、肾毒性药物； 6、急性应激状态；7、高血压； 8、高钙、高磷血症或转移性钙化等。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗三鉴别诊断肾前性氮质血症：补足血容量4872h后肾功能恢复。ARF:病史。影像学检查（B超、CT）慢性肾衰竭表现、诊断和治疗预防与治疗慢性肾衰的治疗应是综合治疗！慢性肾衰竭表现、诊断和治疗一早期防治对策和措施 1、治疗基础病和使肾功能恶化的因素如活动性狼疮性肾炎、糖尿病、高血压病等治疗后肾功能会有改善。 纠正可逆性因素： 纠正水电酸碱失衡、特别是水钠缺失；及时控制感染；解除尿路梗阻；治疗心力衰竭；

21、停止肾毒性药物的使用等。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗2、轻中度CRF及时治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，对策：坚持病因治疗，如高血压、糖尿病肾病、肾小球炎等。避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗3、治疗目标： 血压 CKD14期（GFR15ml/min） 尿Pr1g/d或糖尿病肾病 125/75mmHg 尿Pr1g/d 130/80 CKD5期（GFR15ml/min） 140/90 血糖 空腹7.2 睡前 蛋白尿 GFR下降速度 4ml/minyear Scr升高速度 50umol/Lyear 慢性肾衰竭表

22、现、诊断和治疗ACEI/ARB的作用 降压；独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿作用，主要扩张出球小动脉，抗氧化、减轻肾小球基底膜损害、减少系膜基质沉积。减少心肌重塑，降低心血管事件发生。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗（二）营养 治疗 1、限制蛋白饮食优点：BUN下降、尿毒症减轻、有利于减轻酸中毒和降低高磷血症（减少了磷及其它无机酸的摄入）。方法： GFR50ml/min应限制蛋白的摄入。 GFR1020ml/min摄入06g/kg GFR20ml/min摄入量可加5g GFR5ml/min时蛋白摄入量为20g/d，但需加EAA疗法。必需3W内透析！透析充分病人摄入量1214g/kgd 慢性肾衰竭表

23、现、诊断和治疗限制蛋白饮食2蛋白质构成：50%是高生物价蛋白质其余是植物蛋白，（尽可能低）慢性肾衰竭表现、诊断和治疗2、高执量的摄入：3035kcal/kgd（1256J/kg）以使低蛋白饮食的氮得到充分利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。以足量的碳水化合物和不饱和脂肪酸为主。同时还应含有足量的维生素B、C。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗3、其它：（1）钠的摄入：为防止水钠潴留需适当限钠，NaCl 68g/d，明显水肿高血压者57g/d。轻中度低Na+不必积极处理，严重者要纠正。（2）钾的摄入：尿量大于1L时一般无需限钾。（3）给予低磷饮食，每日小于600mg。（4）水量：尿少、水肿、心衰是限水

24、的指征。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗（二）必需氨基酸及酮酸的应用GFR小于5ml/L时应用。-酮酸的优点：（1）利用多余的氨，与胺基生成必需氨基酸，减少血中尿素氮水平，改善蛋白营养状况 （2）-KA制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱减轻继发性甲旁亢有利。 EAA适应症仅为肾衰竭患者：0102g/kgd。慢性肾衰竭表现、诊断和治疗三药物治疗1、纠正酸中毒和水电紊乱 代酸：碳酸氢钠 轻；中、重315g/d。必要时可静脉。明显心衰者，防止过量，速度要慢，同时加呋塞米，防水钠潴留。 水钠紊乱：限钠。利尿剂。中、重度避免用。严重肺水肿急性左心衰者及时透析。 慢性肾衰竭表现、诊断和治疗高钾：限制钾摄入。碳酸氢钠1025g iv，46h重复呋塞米4080mg iv，必要时100200mg iv葡萄糖胰岛素溶液糖46g+胰岛素1 U聚苯乙烯磺酸钙520gtid血液透析慢性肾衰竭表现、诊断和治疗2、高