三级评审方案

1、福建省三级综合性医院评审实施方案（2009年版）福建省卫生厅 目录说明1福建省三级综合性医院评审实施方案分值表2福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标4福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标5福建省三级综合性医院评审实施方案三类指标1、医院管理72、医疗质量管理与持续改进183、医院安全534、医院服务575、教学科研管理与水平616、技术水平637、统计指标638、技术项目65说明一、一类指标为否决指标，实行单项否决。二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值80分。三、三类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法1、一类指标有一项不符合要求，即为“不合格。2、二类指标不计得分，只计扣分

2、。3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。4、最后得分计算公式：最后得分=三类指标得分-二类指标扣分五、除另有规定外，相关统计指标和数据均以评审前一年的为准。福建省三级综合性医院评审实施方案分值表项目分值扣分得分项目分值扣分得分二类指标802、手术科室30三类指标10003、门诊15一、医院管理1404、急诊20（一）依法执业205、重症监护30（二）组织机构和管理206、临床检验30（三）人力资源管理157、病理质量20（四）公共卫生与应急管理258、医学影像25（五）信息管理159、药事管理55（六）财务与价格管理3010、输血质量15（七）建设、设备与后勤保障管理1511、病案管理50

3、二、医疗质量管理与持续改进550（六）医院感染管理40（一）质量管理组织25（七）护理质量管理100（二）全程医疗质量管理40三、医院安全45（三）医疗技术管理251、医疗服务安全20（四）重点专科管理152、建筑、设施设备安全15（五）主要专业部门质量管理3053、危险物品及要害部门安全101、非手术科室15四、医院服务40项目分值扣分得分项目分值扣分得分1、维护患者合法权益152、科研管理与水平602、服务行为和医德医风10六、技术水平1303、服务环境及服务流程15七、统计指标10五、教学科研管理与水平85最后得分1、教学管理与水平25福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标项目检查方法

4、检查记录结果1、医院核定并实际开放床位数尧00张杳阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1:1.03以上同上3、全员开放病房床位与病房护士之比例在1：0.4以上同上4、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。5、医院不得超范围开展诊疗活动根据医院医疗机构执业许可证所核定的执业范围，现场抽查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围或开展未经批准的医疗技术项目的即为不合格。6、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30

5、分查阅医疗机构执业许可证副本相关记录，超过30分即为不合格。7、医院无发生重大安全生产责任事故查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格。福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标项目分值检查方法扣分理由扣分1、实际开放床位使用率85-93%10查阅医院有关资料和实地考察，达不到要求扣10分。2、出院病人平均住院日W15天10查阅医院有关资料，达不到要求扣10分。3、主要科室高级卫生技术人员配备科室三甲三乙内科10A5A外科10A5A妇产科2A1A儿科2A1A急诊科1A1A感染性疾病科1A1B重症医学科1A1A耳鼻咽喉科1A1B眼科1

6、A1B口腔科1A1B中医科1A1B皮肤科1A1B康复科1A1B病理科1A1B检验科1A1B药剂科1A1B麻醉科1A1B放射科1A1B10A为正主任医师（检验师），B为副主任医师（检验师）。查阅医院有关聘任文件、证书，人员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一个科室达不到要求扣2分（外聘人员、返聘人员应在本院工作一年以上）。项目分值检查方法扣分理由扣分科室三甲三乙核医学科1A1B超声影像科1A1B输血科1A1B4、年内无发生负完全责任的级医疗事故10查阅有关资料，达不到要求扣10分。5、住院病历甲级率$90%。10根据福建省病历书写规范（2003年修订版）住院病历质量评定标准（试行）进行评价

7、，达不到要求扣10分。6、为高等医学院校教学医院10查阅教学医院评估达标相关资料和文件，达不到要求扣10分。7、科研课题与成果三甲：三年内至少有1项国家级（或2项省部级）科研立项或l项省、部级二等奖（或厅级一等奖）以上成果；三乙：三年内至少有1项省部级（或2项厅级）科研立项或1项省、部级三等奖（或厅级一等奖）以上成果；10查阅有关文件、证书和资料，达不到要求扣10分。8、病人对医疗服务满意度$9010实地调查20名门诊就诊者，30名住院患者或家属，达不到要求扣10分。福建省三级综合性医院评审实施方案三类指标项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分一、医院管理（一）依法执业1、严格贯彻执行医疗卫

8、生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验14020101、医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策；2、医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，医院内设科室名称规范。1、抽杳15名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；2、杳阅卫生行政部门和医院资料，并实地检杳，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；3、一年内因违法、违规被卫生行政部门记分5-10分的，扣3分；记分11-19分的，扣6分；记20-29分的，扣10分；2、建立健全各项规章制度和岗位责任制51、医院应

9、当根据国家有关规定，结合本院实际，制定完整的规章制度、冈位职责，并能及时修订元善；2、医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能熟练掌握和认真执行岗位职责和相关规章制度；1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责不符合本院实际或不完整，扣1分；未根据国家有关规定及时修订完善工作制度和岗位职责，各扣1分；2、抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分；3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范5医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。1、医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣2分；2、抽杳

10、3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分。项目分值评审要点检杳方法扣分理由扣分得分（二）组织机构和管理1、医院管理组织机构设置体现合理、高效，满足医院管理工作需要2021、有承担行政、后勤、医疗、护理、人事、财务、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作用，各职能部门之间责任明确，建立协调机制。杳阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理、责任不明确，发现推诿现象扣2分。2、医院实行院长负责51、院级领导分工明确、各负其责，1、院级领导分工不明确的扣1分，制，建立科学决策机制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程落实“二重一大”事项经

11、集体讨论并按规定程序报批制度；2、院级领导应将主要精力用于医院管理；3、院级领导不得兼任科室行政职务。“三重一大”制度不落实扣2分；2、抽杳2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上扣2分；3、院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分；3、院、科级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平3院、科级领导每人至少每两年接受一次设区市级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。查培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。4、建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度41、医院

12、应当根据实际情况实施目标管理责任制；2、医院制定的目标管理责任制应突出医疗质里、病人安全等；不得有开单提成”等违反规定的经济措施；1、查看相关资料，发现医院未实行目标管理责任制，扣2分；2、医院与科室签订的目标管理责任制未突出医疗质里、病人安全，或有体现“开单提成”等违反规定的经济措施的，各扣1分；3、抽杳3个科室，了解医院按目标项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分管理责任制文件要求落实奖惩制度的执行情况，发现一个科室不落实，扣1分；5、制定中、长期发展规划和年度工作计划并组织实施31、医院有中、长期（3-5年）发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，经职工代表大会通过，并向全院公布；2

13、、医院有年度工作计划；3、按照发展规划和年度工作计划要求组织实施；1、无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣1分；2、无年度工作计划，扣2分；3、未按发展规划和年度计划要求实施组织，并对发展规划和年度计划执行情况进行检查的，扣2分；6、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意31、制定院务公开工作制度，按规定定期进行公开，包括各种医疗信息，公开内容和形式符合规定要求；2、每年开展病人、职工对院务公开满意度调查，职工对院领导工作满意度调查；3、病人、职工对院务公开满意度达到90%以上，职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度

14、三80%。1、无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；2、未按要求开展两个满意度调查，扣2分；3、两个满意度未达到要求的不得分；（三）人力资源管理1、医院有适宜的人力156各科室人力资源配备符合医疗机构基本标准，临床医师配备保证三级医师负责制的需要，并按实际开放床位动态配备医护人员。查3个科室，发现一个科室未按实际开放床位配备医、护人员，扣2分。资源配直方案，满足临床需要项目分值评审要点检杳方法扣分理由扣分得分2.建立卫生专业技木41、建立卫生专业技术人员岗前培1、无制度，无年度实施计划（包人员岗前培训、继续教育训、继续教育和梯队建设制度，建立专括培训时间安排）、或无总结、或

15、无评和梯队建设制度并组织实业技术档案；估、无档案的各扣l分；施。2、医院设有专项资金提供支持；对卫生技术人员继续教育工作做好年支计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率三90%；2、继续教育无专项资金支持，无省、市级继续医学教育领导小组办公室验证学分记录和统计达标率各扣2分；3、中、咼级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率90%扣2分，达标率85%的扣3分。4贯彻落实福建省31、制定符合本院实际的管理、专1、医院未制定三类冈位不冋等级事业单位岗位设置管理实业技术、工勤技能三类岗位不冋等级的岗位设置和聘用管理实施方案，扣3施意见（试行），有相应岗位

16、设置和聘用管理实施方案，并组织分；未成立相应组织机构，扣2分，的卫生专业技术人员配实施，实行评聘分离，按岗聘用；未组织实施，扣2分；置、聘用与实际服务能力2、医院应制定不冋类别卫生技术2、医院未制定医疗、护理、医技评价的制度和程序人员的管理办法，明确录用的基本条件、准入、程序、聘用、考核、评价等相关内容。人员管理办法（包含临时聘用人员），扣2分，不落实，扣1分。5贯彻落实医师定2制定本院医师定期考核管理实施未制定实施细则，或未组织实期考核管理办法（四）公共卫生、应急管理与对口支援25细则，并认真组织实施。施，扣3分，细则不切合实际、不全面、落实不到位或未与晋升、聘任、评先、评优等挂钩，扣l分。

17、1.严格执行中华人81、建立健全传染病管理相关规章1、无制度，或制度未得到有效民共和国传染病防治法，制度，有效预防和控制传染病的传播和落实，各扣2分；加强传染病管理医源性感染；2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告和网2、无专人负责传染病疫情报告工作，扣2分；未按规定报告，1例扣1分，无网络直报系统扣l分：项目分值评审要点检杳方法扣分理由扣分得分络直报；3、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。3、未组织传染病知识培训，扣2分；查2名感染性疾病科工作人员对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1人不知晓扣1分。2贯彻实施中华人31、根据中华人民共和国突发事1、相关

18、应急预案缺1个扣1分：民共和国突发事件应对件应对法结合本院实际制定突发性公未组织培训或组织演练，扣1分；法制定突发事件包括突共卫生事件、自然灾害、事故灾难、医2、医院应急预案未设定启动条件发公共卫生事件、自然灾院内部突发事件等应急预案，并组织培和程序及信息报告与情况反馈程序，害、事故灾难、医院内部训或演练；缺一项扣0.5分；突发事件等应急预案并组2、应急预案应明确没定启动条件3、抽杳5名医务人员掌握相关应织演练和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；3、应急预案应方便所有工作人员获取，工作人员对应急预案知晓率达100%急预案情况。1人不掌握扣1分。1、未建立突发事件应急组织领导机构，扣

19、2分，未组建医疗救援队3.承担突发公共卫生81、医院应组建应急救援队伍并建伍扣2分；事件自然灾害、事故灾难立应急组织领导机构，统一协调指挥医2、应对突发事件的物资贮备（药和社会安全事件的医疗救院应对突发事件；品、器械等）不符合国家规定，扣2治任务2、医院应做好应对突发事件的物资储备工作；3、积极完成突发公共卫生事件、自然灾害、事故灾难和社会安全事件的医疗救治任务。分：3、杳卫生行政部门及医院承担医疗救治任务数量及资料，不承担医疗救治任务的扣5分,执行不力扣3分。4.落实城乡医院对61、根据城乡医院对口支援工作1、根据卫生行政部门资料和杳口支援工作管理办法（试管理办法（试行）要求，完成卫生下乡、

20、阅医院资料，未签订对口支援协议书行），承担政府指令性任支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生卫扣0.5分，未履行对口帮扶任务的，务及卫生行政部门其他的服务机构及其他指令性任务，完成政府发现1家扣1分；未及时完成政府及拘指令性任务；指令性任务比例100%。卫生行政部门其他的指令性任务，扣项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分2、积极开展健康教育、科普宣传，5分；普及防病知识，不断提高公民健康意2、实地杳看健康教育情况；发现识；不落实，扣0.5分；3、认真履行公共卫生职责，完成3、根据卫生行政部门按照公共具及具以上医疗机构主要公共卫牛工卫生工作任务书的考评情况和相关作任务；资料评分，考评不合格的扣5

21、分，工作不落实扣2分。（五）信息管理151、建立健全信息化管51、有信息化建设与管理领导机构，1、未成立领导机构，扣1分；专理组织机构，制定信息化信息技术人贝专业结构合理；并定期参业技术人员不能满足工作需要，扣1建设中、长期发展规划并加上级部门组织的继续教育培训；分；未参加继续教育培训，扣1分；组织实施2、医院有信息化建设中、长期发2、医院发展规划中必须体现信息展规划，依据规划组织实施；化建设内容，部门必须有专项规划。无规划扣2分，规划不完善或未依规划实施扣1分。2、医院信息系统（HIS）6信息系统功能必须齐全，应符合卫了解各功能模块的应用规模（设符合医院信息系统基本生部医院信息系统基本功能规

22、范的备连接数、工作站数、应用覆盖率等），功能规范规定，与其他规定，并具备如下功能模块：现场考核各模块的运行情况，系统模医疗机构、卫牛行政部门（1）临床诊疗部分（门诊医生工作块的集成、整合水平。系统功能模块能够实行信息共享。站、住院医生工作站、护士工作站、临应用不全，每缺一模块扣1分；每一床检验、输血管理、医学影像、手术与模块的子模块不全的扣0.5分：无接麻醉管理）；口或接口不齐全，扣1分；功能模块（2）药品管理部分（药品库房、门诊的整体集成度低，整合水平不咼，扣药房、住院药房、药品会计核算及药品1分；医疗收费项目除外内容在信息价格管理、制剂管理、合理用药咨询）；系统中没有关联“项目编码”的扣3

23、（3）经济管理部分（门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与分；项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分经济核算管理；（4）综合管理与统计分析部分（病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务）；3.信息系统运行稳定、安全和咼效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，有安全保护措施41、严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理,按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限应分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹；2、建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度（如必要的规章制度、操作规程、运行

24、管理日志及系统故障时的应急预案等）；3、系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，内外网接口端，安装防火墙和入侵检测设备。应为医院信息系统安装数据库安全审计设备。1、现场检杳工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣2分，痕迹保留不全，扣1分；2、检杳科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣1分：3、母缺一项扣1分。（六）财务与价格管理1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，303按规定合理设置财务会计岗位，从

25、事会计工作的人员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得设立账外账、“小金库”1、查阅有关财务管理组织机构设置资料，卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定的财务部门14项主要职能，发现1项未纳入财务部门统一管理，扣1分；设有独立的物价管配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理2、按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析3、按照预算法和财政部

26、门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析33按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表全面、如实反映医院的财务状况和财务成果；现金日记账做到序时记账，日清月结；每月核对银行存款日记账和银行存款对账单；固定资产账、卡、物“三相符”医院编制预算要真实、科学、完整。预算编制符合财政部门要求。严格执行年度预算，并进行预算执行情况分析。理部门管理物价工作的，不扣分；2、财务收支未统一管理、统一核算，扣3分，发现账外账、“小金库”不得分：3、发现任用无会计从业资格证书的人员从事会计工作的，每发现1人扣1分；1、抽杳会

27、计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未按国家规定执行，每1项扣1分；2、现场盘点出纳和抽杳1个收费岗位的库存现金，发现与账表不符的，扣1分。现金日记账未做到序时记账，日清月结的，扌口1分；3、未按规定进行银行存款对账的，扣1分；4、抽杳2个病区、1个医技科室、1个研究室、1个行政后勤科室的固定资产，未做到账、卡、物“三相符”的，1个科室扣1分；1、预算编制不符合国家及有关部门规定的，扌口1分：2、无正当理由未严格执行预算，扣1分；3、无进行预算执行情况分析的，扣1分；分析不够全面、细致的，扣1分；项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加

28、强医院成本核算，降低运行成本435、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整6、严格执行卫生部卫生系统内部审计工作规定完善内部监督制约机制37、建立激励和奖惩制度，医院建立绩效综合考核分配机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬。3医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，内部会计控制制度到位，加强财务监督分析。医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维修、设备购置等按照政府采购有关规定，办理报批手续；对基本建设项目办理报批手续后予以施工。设置独立的内部审计机构、配备专职审计人员，建立健全医院内部审计制度，按照职责和任务、工作程序，做好业务指导与

29、监督审计工作。绩效工资符合国家政策，严禁科室承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制。1、抽查内部会计控制制度落实情况，未落实的每项扣1分；2、未进行成本核算和成本分析的，各扣1分。实施后未能达到降低运行成本的作用，扣1分；3、核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家财务管理规定，扣1分；不能严格执行审批流程，扣1分：查阅医院重大经济活动和项目有关资料，未建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度的，各扣1分;制度不落实、报批手续不完善的，各扣2分。无机构、配备专职审计人员不得分，无制度扣

30、1分，查审计工作方案、审计报告、审计档案缺一项扣1分查阅医院绩效考核办法，发现科室承包、开单提成、处方回扣、医务人员奖金分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。医务人员绩效工资未与医疗服务质量、服务效率结合的，扣2分。项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分8、建立价格管理有关6建立医疗服务价格管理制度、公示查阅有关资料，每缺1项扣1分;制度，严格医药费用管理，制度、查询制度、日清单制度、奖惩办检查执行情况，未执行1项扣1分；杜绝不合理收费，控制医法、费用审查及核查制度以及治理乱收未严格执行价格库及耗材加价率规定药费用费措施并认真组织实施；严格执行价格库及耗材加价率的规定。的各扣1分；三单不符的扣1

31、分；发现违规收费的扣1分。抽杳用里大的一种低值耗材，购入量与收费量不符的扣1分。9、严格执行患者住院2按规定提供门诊、住院费用清单。实地抽杳2个科室，未提供费用清单费用每日清单制度，患者或住院日清单查询扣3分，清单不符出院时，可提供详细的总合规定要求扣1分，无法提供总费用费用清单。清单扣1分。（八）建设、设备15和后勤保障管理1、建筑布局应当体现2重点核查新建或近年改建的医疗医院的建设布局不适口医疗流程需“以病人为中心”的服务理场所，医疗布局和服务流程等，应符合要，影响隐私权的保护；标识不清，念，满足医疗服务流程需医疗、护理、院感控制等要求。不符合医院感染管理和无障碍设置要要求等，每发现1处，

32、扣1分。2、按国家法律、法规、2医院基本建设工程应实行项目法杳工程资料，医院未建立基建工规定组织实施基本建设项人责任制、招标投标制、工程监理制、程项目法人责任制、招标投标制、工目施工合同制。程监理制、施工合同制的，发现1处扣1分，未落实扣1分。3、对设备实行科学管3购置大型设备必须有可行性论证，抽杳3台50万元以上大型设备档理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属按照规定获得卫生行政部门配置许可，案，每发现1台无可行性论证报告，扣1分;每发现1台大型医用设备（CT、并建立人型设备档案。于大型医用设备配置与MRI、LA、DSA、SPECT、PET-CT、YD)使用管理办法规定的甲、未按要求取

33、得配置许可证，扣1分。项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分乙类大型医用设备，按照规设备档案资料不齐全，扣1分。定申请配置许可4、建立健全医疗设备2设备使用、运转、保养、维修情况记未制定设备米购、保养、维修与采购、保养、维修与报废、录完整。医疗设备、仪器完好率295%。报废、调拨制度，缺1项扣2分；制调拨制度，设备处于完好状度不落实，扣1分；现场抽杳，发现1态件设备不能正常使用的，扣1分。5、加强大中型医疗设21、医院对大型设备运行情况的分1、查阅医院对大型设备（CT、MRI、备合理应用情况分析析报告主要包括设备使用率、阳性率、LA、DSA、SPECT、PET-CT、YD）运行情财务分析、合

34、理使用情况分析、改进意况的分析报告，发现1件大型设备无见和措施等；分析报告扣1分；2、分析报告应送院领导、有关科2、分析报告未送交院领导及有关室。并根据报告改进管理，促进大型医疗设备合理使用。科室并落实改进措施，扣1分；6、后勤保障满足临41、后勤保障设施和设备满足临床1、实地查看、后勤保障设施和设床工作需要。为员工提供餐工作需要；备不能满足临床工作需要的扣1分；饮服务，为患者提供营养指2、建立二次供水定期清洗、检测2、没有制定二次供水定期清洗、导，提供营养配餐和治疗饮制度，保证供水安全；检测制度，并开展定期检测的扣1分；食，满足患者治疗需要，保3、能为员工提供餐饮服务，为患者3、实地了解，一

35、项做不到扣1分障饮食卫生安全。提供营养膳食指导，提供营养配餐和治医院营养食堂不能提供治疗饮食，扣2疗饮食，满足患者治疗需要。分，营养科建设不符合规范，扣2分。项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分二、医疗质量管理与持续改进550（一）质量管理组织251、医疗质量管理组织10人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全1、建立健全医疗质量管理相关委员会。包括：医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题；2、设置医疗服务质量管理部门，配备专职质量管理人员；质管人员掌握质量管理基本理论与要求；3、各科室

36、成立质量管理小组，职责明确。1、必要的医疗质量管理组织，缺一个扣1分；医疗质量管理组织职责不明确，扣0.5分；各委员会未开展工作，每季度未召开专题会议，少1次扣1分；2、无质量管理专职人员扣3分，抽查质管专职人员2人，对质量管理基本理论与要求不掌握1人扣1分；3、抽查2个科室发现1个科室未成立质量管理小组扣1分；考核3个科室质管员，1人对质管员职责不熟悉、对本科室质量情况不了解扣1分。2、院长作为医院医疗8质量管理第一责任人，实行院长查房制度，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作3、科室质量管理组织7健全，科主任全面负责本科室医疗质量管理1、建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度；2、每季度

37、至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议或专题行政办公会议；3、院长每月开展一次质量查房，了解医疗质量管理情况，及时研究、解决相关问题。科室质量管理组织职责明确，科主任担任质管小组组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。1、未建立定期研究医疗质量的工作制度，扣2分；2、查质量管理委员会和行政办公会议记录，缺1次，扣2分；3、查医院查房记录，缺1次，扣2分；不能体现解决实际问题的扣2分。抽查3个科室质量管理情况，科主任未担任质管组长，不了解本科室相关质量情况指标，扣1分；科室未落实医院相关质量管理工作扣2分。项目分值（二）全程医疗质量管40理1.制定医疗质

38、量管理5评审要点1、医院制定的医疗质量管理方案检查方法1、查阅医院质量管理资料，未制扣分理由扣分得分和持续改进方案并组织实施2.建立医疗风险防范与控制机制，医疗质里官理实行责任追溯追究制3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、医嘱制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有515应体现持续改进的原则和具体实施措施，通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量；2、科室每月进行质量自查，结合职能部门反馈的质量问题持续改进

39、。1、建立医疗风险防范与控制机制，实行医疗安全（不良）事件报告；2、医院建立并落实医疗质量责任追究制，将医疗质量考核责任追究到个人，并与个人绩效、评选先进、职称晋升聘任挂钩。1、制定各项核心制度，并便于医务人员查阅；2、医务人员掌握并认真执行各项核心制度；3、院内普通会诊W2个工作日，院内急会诊到位时间W10分钟；会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者。定质量管理方案，扣5分；每月未组织实施检查，扣5分；未定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈领导和科室，体现持续改进，扣3分；2、查阅3个科室质量管理资料，1个科室未开展质量管理工作扣3分，质量官理不落实，发现问题未整改扣2分。1、无医疗

40、风险防范与控制预案扣3分，未开展医疗安全（不良）事件报告扣3分2、未建立并落实质量管理责任追溯追究制，扣3分；不落实扣2分。1、缺l项核心制度，扣3分；不便于医务人员查阅扣l分；2、抽考10名医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣2分；3、抽杳内外科归档病历各5份、2个科室核心制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣2分；3、杳看医院会诊制度，抽杳3-5个科室了解会诊制度执行情况，实地模拟急会诊，检查会诊医师资质、到项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质里和安全隐患4.加强医疗质量关键环节、

41、重点部门和重点岗位的管理56.强化“基础理论、10基本知识、基本技能”培训（三）医疗技术管理1.医疗技术管理符合国家有关规定，与医院功能和任务相适应258位时间，无资质不得分，l例超时扣2分，没有带必需诊疗设备的扣1分。制定并实施医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的质量管理办法。1、医院制定“三基”训练和岗前培训制度，定期进行全员医疗质量和安全教育；2、医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。1、根据卫生部医疗技术临床应用管理办法以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；1、查阅资料无明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质

42、量管理办法的不得分；2、根据医院质量管理办法，抽查落实情况，未落实扣l分；3、抽查值班制度执行情况，发现值班医务人员1人不在岗，不得分；行政总值班不能及时处理相关问题，扣2分。1、未建立“三基”训练和岗前培训制度，并定期进行全员医疗质量和安全教育的，各扣3分；2、医院未组织医务人员“三基”考核、考试，扣3分，未组织岗前培训，扣2分；3、现场考核10名医、技人员“三基”掌握水平，1人不合格扣2分；考核优良率达不到85%，扣5分。1、未制定管理制度或制度不符合国家相关规定扣5分；项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分2、实行医疗技术分类管理；3、建立第一类医疗技术目录；4、建立并落实手术分级与准

43、入管理制度；5、医疗技术临床应用依法依规实厅准入和动态管理。2、未经审核批准，擅自开展二、一类技术，按一类指标超范围开展诊疗活动”处理；3、未建立第一类医疗技术日录，扣3分;4、未建立制度扣5分，抽杳10份手术病历，手术分级管理不落实1例扣1分；5、未实行准入和动态管理扣5分。2.开展新技术、新项目符合准入要求，建立监督评价和风险预警机制51、开展新技术符合准入要求；2、建立风险预警机制与医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效、费用等进行全程追踪管理和评价，降低风险。1、查3-5项新技术审核准入资料，不符合要求1例扣3分；2、查3-5项新技术，发现未进行全程追踪管理，1例扣

44、3分。3.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批；在科研过程中，尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人安伞。81、科研项目应取得相应的审批立项，并有伦理委员会审核同意；2、实施前充分尊重病人知情权和选择权，并签署知情同意书；3、实施全程质量与安全监控，及时处理相关风险：4、发现医疗损害立即启动预案，及时处理，保护病人安全。1、查3项科研项目，未取得审批立项或未经伦理委员会审核同意，1例扣3分;2、未签署知情同意书，1例扣2分；3、未实施全程监控，1例扣3分；4、发现科研过程中有医疗损害情况未及时处理，1例扣3分。4建立医疗技术（包括新技术、新项目）以及科研管理档

45、案4建立各类医疗技术、手术分级准入、新技术与新项目以及科研项目完善的审核、监控、评价档案。各类档案缺失或不全，1例扣分。项目分值评审要点检查方法（四）重点专科管理151.医院有一定数量的5医院有重点专科建设与发展规划，1、重点专科数少于20%,扣3分；重点专科并制定专科发展有相应的扶持措施，其临床重点专科数无规划、无扶持措施，l项扣l分。规划不少于二级专业数的20%。2.重点专科具备必要31、每个专科床位三20张；1、1个专科床位不达标扣2分；的基础条件2、各专科具备相应的基础设备与2、基础设备与设施不能满足要3学科具有咼水平的3设施。求扣1分。1、学科带头人具有止咼级专业技1、学科带头人不符

46、条件l项扣l分；学科带头人与技术团队术职称，省级及以上学术委贝会常委或2、技术团队不符合条件l项扣l地市级学术委贝会副王任委贝，有本专业科研项目或科研成果；分；2、有相应的技术团队和人才梯队，3、未制定并实施人才培养计划扣至少有2名以上副高级、3名以上中级专业技术人贝：1分。3、制定并实施人才培养计划。4.学科的技术处于本41、开展技术项目不少于重点专科1、达不到要求扣2分；鱼区领先或先进，有一定要求项目的90%：2、不符合条件扣l分；科研立项或科研成果2、近三年来有（地）市级及以上3、不符合条件扣l分。的科研立项或成果；3、近三年来有承办国际或区域性学术交流或主办国家级继续教育项目（五）主要

47、专业部门质量管理305或至少2篇以上SCl论文发表。1非手术科室质量官151、实行患者病情评估制度，遵循抽杳非手术科室3个，每个科室理今疗规范，依据相关诊疗指南、临床路抽杳运行病历3份，医务人员2人：扣分理由扣分得分项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分患者有适宜的诊疗计划，实施临床路径、单病种管理，提冋诊疗质里，保障医疗安全，缩短平均住院日径和单病种要求，制定每一位患者适宜的个性化的诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2、加强运行病历的监控与管理，尤其是质量安全有关的规范，确保病历资料客观、记录及时；3、制定有创诊疗操作管理规范；4、采取有效措施，缩短患者平均

48、住院日。1、未实行患者病情评估制度，诊疗不符合相关指南规范要求，各扣2分；未实施临床路径和单病种管理各扣5分;2、病历书写不及时不规范，未能体现诊疗过程和核心制度的洛实，未对患者进行风险评估，l项扣l分；3、未制定有创诊疗管理规范扣2分，不落实扣l分：4、未采取措施缩短平均住院日扣1分。2.手术科室质里官理(1)患者有适宜的诊疗计划，实施临床路径、单病种管理，提咼诊疗质量，保障医疗安全，缩短平均住院日30151、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，依据相关诊疗指南、临床路径和单病种要求，制定每一位患者适宜的个性化的诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；2、加强运行病

49、历的监控与管理，尤其是质量安全有关的规范，确保病历资料客观、记录及时；抽杳3个手术科室，每个科室抽查运行病历3份，医务人员2人：1、未实行患者病情评估制度，诊疗不符合相关指南规范要求，各扣2分；未实施临床路径和单病种管理各扣5分;2、病历书写不及时不规范，未能体现诊疗过程和核心制度的洛实，未对患者进行风险评估，l项扣l分；3、加强围手术期管理，实行手术资格准入与分级管理，术前讨论与重大手术报告、审批制度，手术风险评估与预警：4、采取有效措施，缩短缩短择期手术患者术前平均住院日。3、1项制度不落实扣2分；4、未采取措施缩短平均住院日扣1分。项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分（2）麻醉科建设

50、符合81、手术部、麻醉科设置符合规范1、1项不符合要求扣1分；相关质量管理要求和医要求，并设有麻醉恢复（苏醒）室。手2、1项不符合要求扣1分；院手术部（室）管理规范术部、麻醉科、麻醉恢复（苏醒）室满3、不符合要求扣1分；（试行）足医院功冃匕需要，邻近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科及消毒供应中心：2、科室不具合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理，洁、污区域分开的原则；3、麻醉科主任具副高以上职称，护士长具备主管护师以上职称并具有5年以上手术室工作经验；4、麻醉科医师、手术室护士掌握本职基本知识与技能以及各种危重急救技术与技能；5、仪器设备及药品配置满足手术麻醉需要；抢救设备完好，

51、处于应急备用状态，药品存放符合要求。4、现场考核麻醉医师2人（护士由护理部分抽杳）基本技能掌握情况，1人不合格扣2分；5、l项不符合要求扣1分。（3）制定并洛实麻醉71、建立科室质量官理制度与质量1、查质量管理资料，无制度或未科质量管理体系，提冋医控制指标，专（兼）职人员负责开展质开展质量监控扣2分，无专（兼）职疗质量，保障医疗安全量监控，保障医疗安全；2、建立术前麻醉会诊、风险评估、制定麻醉计划，进行麻醉术前谈话，严格执行麻醉手术技术操作规范，加强术中麻醉观察及术后麻醉复苏管理，制定收住、转出术后恢复室标准并严格执行：人员或资料不完整扣1分；2、查相关记录和归档、运行病历，不落实、不完整扣3

52、分；实地考核麻醉技术操作，发现l人不合格扣1分；3、恢复室无收住、转出制度扣2分，未执行扣l分；4、查相关记录和归档、运行病历，核查制度不落实扣2分；项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分3、落实术后访视，及时处理病情变化，保障手术病人安全；5、实地考核，发现不符合要求，1例扣l分;4、洛实手术安全管理制度，重点6、实地考核，发现不符合要求，落实查对制度，包括标本管理、手术安全；5、建立手术与麻醉管理信息系统，麻醉和手术记录及时、客观、完整；6、术后患者执行护送到病房，并严格执行交接班制度；7、落实岗位责任制，手术期间麻醉师不准离开工作岗位，值班期间，应24小时待命，随时应邀参加抢救工作；8

53、、建立麻醉、精神药品、高危药，锗以及特殊气体管理制度并严格执行，有记录：9、建立麻醉相关不良事件报告与追溯制度，及时调查分析，定期考核。1例扣l分;7、1项不符合要求扣1分；8、不规范或记录不完整扣1分；9、无相关资料扣1分。4门诊管理(1)门诊布局与功能符合规范，合理配置人力资源，满足诊疗需要；1551、门诊功能布局与功能符合质里管理要求，预检分诊、发热门诊、肠道门诊等符合规范；2、根据工作量合理配置专业技术人员，普通门诊具有副主任医师以上职称的医师比例三60%；1、未设立预检分诊、发热门诊、肠道门诊l项扣2分，不规范l项扣1分；2、出诊副主任医师未达60%扣2分；发现普通门诊病人挂号后因医

54、生配置不足导致退号，1起扣2分。(2)建立门诊质里官理体系，建立突发事件处理机制。101、建立门诊质量官理制度与质量控制指标，定期考核，门诊病历质量甲级率三90%；1、无质量管理相关制度及控制指标扣2分，未定期考核扣l分，抽杳20份门诊病历，甲级率每降低5%扣项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分2、制定突发性事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。3分；2、无突发事件处理预案扣2分，医务人员不熟悉处理流程扣2分。4.急诊管理（1）急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）要求20101、急诊科为级临床科室独立设置，提供24小时服务，设立医疗区与支持区，临近大型影像检查等部门，布局设施符合

55、医院感染管理要求；2、急诊医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室、急诊手术室和急诊重症监护室，支持区包括挂号、各类辅助检杳部门、药房、收费等部门；3、急诊入口通畅，各区域有醒目路标和标识；4、急诊科固定在岗医护人员人员三75%,经过规范化培训l合格、具有三年以上临床经验，并定期再培训；5、科主任具备急诊医学副冋以上职称；6、急诊医护人员掌握技术与技能达到指南要求。7、急诊仪器设备及药品配置符合指南要求：急救物品完好处于应急备用状态，药品存放符合要求，急救物品完好率100%,1、杳医院科室设置资料，未独立设置扣5分；查布局情况，不符合要求扣1分；2、功能分区不清，缺1项扣1分。

56、急诊、检验、放射、CT、超声、输血未提供24小时服务1个科室扣2分；3、通道不畅扣1分，标识不醒目1处扣1分；4、查人力资源资料，医、护未达75%各扣2分，未经培训或不符合资格人员1人扣0.5分；5、科主任不符合要求1项扣1分；6、现场考核医师2人急诊技术与技能掌握情况，1人不合格扣2分。7、1项不符合要求扣1分。（2）、制定并落实急诊质量管理体系，急诊服务101、建立急诊质量官理制度与质量控制指标，专（兼）职人员负责开展质1、查质量管理资料，无制度或未开展质量监控扣2分，无专（兼）职项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分及时、安全、便捷、有效，量监控，保障医疗安全；人员或资料不完善扣1分；

57、不断提高急诊医疗水平2、建立突发性事件抢救预案，进2、无预案扣2分，无培训扣1行应急抢救培训或演练，根据预案开展分，抽杳3名医护人员对预案知晓程应急抢救工作；度，1人不合格扣1分；3、贯彻首诊负责制，确保“绿色3、通过现场和急诊住院病人了解通道”畅通，急诊医师根据入院标准决情况，有推诿急诊病人情况扣5分；定病人留观或住院，病区不得推诿；危未实行急诊危重病人“先救治后父重急诊患者按照“先及时救治、后补交费”原则扣5分；费用”原则救治：4、无明确处置流程扣2分，发现4、建立复合伤、疑难病例会诊抢1例病人未及时救治扣3分；救处置流程，保障患者及时救治；5、会诊医师资格不符合条件15、危重病人急会诊，

58、应邀医师由例扣1分，会诊、出车超时1例扣1一线班或主治医师以上负责，在10分分，发现1例危重病人无专车专人护钟到位，急诊救护车应10分钟出车，送扣1分；危重病人收住院应有专车、专人护送：6、不符合要求1例扣1分，抢救6、危重病人抢救应有主治医师及成功率低于80%扣1分：以上指导或主持，抢救登记完善，抢救7、查5份观察病历质量不合格成功率三80%；1份扣1分;急诊留观时间三48小时7、急诊留观病例符合病历书写规1例扣1分;范，急诊留观时间W48小时；8、管理不规范，核心制度不落8、急诊病房、急诊重症监护室质实，存在安全隐患扣3分。量管理按照病区、重症监护室规范执行。5重症医学管理30(1)重症医

59、学科设置151、重症医学科为一级临床科室独1、未独立设置或床位数不能满足符合重症医学科建设与立设置，床位设置满足医院功能任务需要求扣1分；管理指南(试行)基本条要，至少不低于医院总床数2%；2、不符合要求1项扣1分；件2、科室接近手术室、医学影像科、3、不符合要求1项扣1分；项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分（2）制定并落实重症医学科质量管理体系，不断提高危重症抢救水平15超声检查、检验科和输血科，相关科室（包括血液净化）具备足够支持能力；3、科室固定在岗医护人员比例占60%以上，经过培训准入，医师人数与床位数之比1:0.8以上，护士人数与床位数之比1:3以上；4、科主任具备临床医学副冋

60、以上职称，护士长具备主管护师以上职称并具有3年以上重症监护领域工作经验；5、医师、护士掌握技术与技能达到指南要求；6、仪器设备及药品配置符合指南要求；抢救设备完好，处于应急备用状态，药品存放符合要求。1、建立重症医学科质量管理制度与质量控制扌曰标，专（兼）职人员负责开展质量监控，保障医疗安全；2、洛实核心制度，尤其加强岗位职责、疑难讨论、危重抢救、死亡讨论、交接班等制度；3、制定患者收治、转出重症医学科标准，并按照标准执行；4、建立重症医学科与各科室在抢救危重病人时的会诊与协调机制；5、入住患者进行疾病严重度评估，参照诊疗指南（常规）、单病种管理等要求制定适宜诊疗方案，并根据病情变化及时调整；