类风湿性关节炎的康复课件

1、 类风湿性关节炎的康复(RA)梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形概述类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。 病因不明：一般认为与环境、细菌、病毒、遗传等密切相关。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良等为诱发因素。我国发病率为1.6%，男女比为14.58，以东北、华北地区为多。主要累及手足小关节，从病理改变的角度来看，RA是一种主要累及关节滑膜

2、，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。RA的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的RA除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变,致残率较高.好发年龄35-45岁之间，女性好发，病程缓慢，急性发作。早期可有全身低热，乏力，消瘦，贫血,手足麻木。 多关节疼痛，受累关节依次是：手、腕、膝、肘、足、肩，往往有双侧痛，疼痛性质为隐隐作痛关节表现晨僵：病变的关节在清晨时出现的僵硬感1. 见于95%的RA患者2. 晨僵持续时间较长，常大于60分钟3. 晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关4. 晨僵是本病活动期指标之一关节痛与压

3、痛：受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。1. 部位：常见部位为腕，掌指 、近端指间关节.其次为为膝、踝 、肘等关节2. 性质：钝痛，持续性。3. 远端指间关节很少受累4. 疼痛的关节常伴有压痛关节肿胀：由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致1. 近端指间关节梭形肿胀2. 尺骨茎突肿胀3. 腕关节肿胀，可以是最早出现的体征4. 肿胀的关节多呈对称性关节畸形：由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致1. 尺侧偏斜2. 天鹅颈样畸形3. 屈曲畸形（纽扣样畸形）4. 拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”纽扣指指伸肌腱中央束受损，PIP不能伸而呈现过屈，DIP过伸鹅颈指指伸肌腱侧束受损，

4、不能伸DIP，使DIP为过屈，而PIP过伸类风湿因子（RF）1. 命名：类风湿因子是变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液内2. 产生部位.由外周血和滑膜液中的B淋巴细胞产生3. 生化学特点：分子量100万 ，沉降系数为19S.4. 检测方法胶乳凝集试验5. 正常值：IgM-RF1：10，若1：32，为阳性RF阳性的临床意义1. 70%的RA患者2. 其他风湿疾病：如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等3. 某些感染：如肺结核.亚急性细菌性心内膜炎4. 肝脏病：如慢性肝炎，肝硬化等5. 血液病：如多发性骨髓瘤等6. 约5%的正常人也可能出现低滴度的RF。免疫

5、复合物和补体1. 70%的RA患者中可检测出免疫复合物（体内游离抗原与相应的抗体形成抗原抗体复合物） 2. 活动期或急性期时血清补体升高关节滑液：RA时关节滑液量可增多，其中白细胞数量明显增多，达200075000 109/L.以中性细胞为主类风湿结节活检：典型的病理改变有助与RA的诊断类风湿性关节早期关节改变晚期表现关节破坏疼痛畸形不稳定关节X线检查对RA的诊断，分期等均有重要意义。常拍摄手及腕关节X线片，X线分期： 期 关节端骨质疏松 期 关节间隙变窄 期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 期 晚期 出现关节半脱位和强直类风湿性关节炎的分期期X线无破坏性变化X线有骨质疏松期X线有骨质疏松，关节间

6、隙因软骨的破坏而变窄有关节活动受限，无关节畸形关节周围肌肉萎缩有类风湿结节和腱鞘炎等关节外软组织病变期除骨质疏松外，X线有软骨和骨破坏性改变有关节半脱位、关节畸形改变，但无纤维性或骨性僵直有广泛性肌肉萎缩有类风湿结节和腱鞘炎等关节外软组织病变期具有第期的改变有纤维性或骨性强直X线改变关节间隙变小关节周围骨质消失骨侵蚀1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统3. 肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现

7、上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性诊断美国风湿病学院1987年诊断标准（7项中符合4项）1. 晨僵持续至少1小时，病程至少6周2. 有3个或3个以上的关节肿胀，至少6周3. 腕，掌指，近指关节肿胀，至少6周4. 对称性关节肿，至少6周5. 有皮下结节6. 手X线改变，至少有骨质疏松和关节间隙狭窄7. 类风湿因子阳性 RA疾病活动性标准轻度活动中度活动明显活动晨僵时间（小时）01.55关节疼痛数21234关节肿胀数0723握力男kPa(mmHg)女kPa(mmHg)33.33(250)23.99(180)18.66(140)

8、13.33(100)7.33(55)5.99(45)16.5M步行秒数91327血沉率mm/h114192康复评定关节活动范围的评定肌力的评定：男性握力25.59kPa(192mmHg)女性19.46kPa(146mmHg)为握力低下疼痛的评定：“0”为无触痛；“1”有触痛；“2”有触痛且触时患者有躲避；“3”有触痛且触时患者不仅躲避而且回缩；关节指数肿胀：“0”为正常；“1”为轻微；“2”为关节区域内有肿胀；“3”为超出正常关节范围的肿胀压痛：“0”为无压痛；“1”为轻微压痛；“2”为按压时肢体有退缩现象；“3”为按压时肢体有躲闪现象；“4”为患者拒绝压诊活动受限：“0”为活动正常；“1”为

9、活动受限达25%；“2”为活动受限达50%；“3”为活动受限为75%；“4”为关节强直左右手PIP（10个）、腕关节（2）、肘（2）、肩（2）、膝（2）根据肿胀、压痛、活动受限对上述28个关节进行评分得出关节指数步态分析：RA常见异常步态有双腿不等长所致跛行、髋膝关节活动受限步态、马蹄足步态、疼痛性步态、关节不稳定躯体活动能力的评定ADL评定功能障碍及其严重程度的评定生活质量的评定残疾的评定类风湿性关节炎的功能障碍分级级功能基本正常，能无困难地进行各种普通工作级有单个或多个关节不适或功能受限，但可完成一般的日常生活活动和某种职业工作级功能受限，不能完成或部分完成正常工作，生活能部分自理级大部或

10、全部功能丧失，卧床或限于轮椅活动，生活大部或全部需人协助临床治疗无特殊治疗方法。临床以药物治疗为主。治疗原则是控制炎症，缓解疼痛，保护关节功能和防止畸形。疾病教育劳逸结合，如急性期卧床休息，减少病变关节活动等饮食上应富含蛋白质及维生素药物首选阿司匹林，若效果不佳，可选用其他非甾体类抗炎药康复治疗一、急性期:治疗重点:1.减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等. 2.改善患者的全身健康状况.治疗方法:1.卧床休息,双脚支撑于垫板上,防止足下垂畸形. 2.夹板治疗:作用是保护及固定急性炎症组织,消肿 止痛.夹板应每天卸去一次,预防关节僵 硬的发生.功能位置固定髋关节：510屈曲，内外旋取中立位膝关节：

11、510屈曲踝关节：保持中立位肩关节：3045屈曲，内旋10肘关节：7080，前臂旋后1015腕关节：背伸510手：MP30屈曲，拇指外展下颌关节：尽可能保持上下齿距02cm头部：垂直前视位3.药物治疗(1).非甾体类抗炎药（NSAID）用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。水杨酸制剂：能抗风湿，抗炎，解热，止痛。剂量每日24g，一般在饭后服用或与制酸剂同用 给药方法-双氯酚酸钠（扶他林）25mg，一日三次副作用：胃肠道反应、肾毒性、血液系统损害(2).激素肾上腺皮质激素对关节肿痛，控制炎症，消

12、炎止痛作用迅速，但效果不持久，对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期即复发。对RF、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用，因此不作为常规治疗仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响重要器官功能者，如眼部并发症有引起失明危险者，中枢神经系统病变者，心脏传导阻滞，关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用，或经NSAIDS、青霉胺等治疗效果不好，症状重，影响日常生活，可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。症状控制后应逐步减量至最小维持量如波尼松10mg/d，待症状缓解后逐渐停用不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等(3).慢性作用抗风湿药:与非甾体类抗炎药相比，此

13、类药物起效时间较长，故名。此类药可能控制病情进展，又称为改变病情药（DMARD）其中部分属于免疫抑制剂。常用药如下:甲氨喋呤 柳氮磺吡啶 抗疟药 金制剂 中药：雷公藤多甙片金制剂 -目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若无不良反应，以后每周50mg。总量达300700mg时，多数病人即开始见效，总量达6001000mg时病情可获稳定改善。维持量每月50mg。因停药后有复发可能，国外有用维持量多年，直至终身者。金制剂用药愈早，效果愈著。金制剂的作用慢，36个月始见效，不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。若治疗过程中总量已达1000mg，而

14、病情无改善时，应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用有大便次数增多，皮疹，口腔炎，紧损害等，停药后可恢复。 口服金制剂金诺芬是一种磷化氢金的羟基化合物。剂量为6mg每日一次，23月后开始见效。对早期病程短的患者疗效较好。副作用比注射剂轻，常见为腹泻，但为一过性，缓解显效率62.8%。 联合用药类风湿关节炎一经诊断应联合应用慢作用抗风湿药1. 甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶2. 甲氨喋呤羟氯喹3. 柳氮磺胺吡啶羟氯喹给药方法同前，通常需服药半年到一年半4.轻微的关节活动对固定于夹板中的肢体应鼓励患者在白天每小时进行2-3分钟的肌肉等长收缩练习,以防止肌肉萎缩.二.亚急性期治疗重点:1.维持全身健康状

15、况,防止疾病加剧 2.纠正畸形治疗方法:1.适度休息和运动 2.作业治疗 3.矫形器三.慢性期治疗重点:1.缓解肌肉痉挛和疼痛 2.增加肌力和关节活动范围治疗方法:1.物理治疗温热疗法-全身温热如蒸汽浴 局部温热如蜡疗,红外线,微波 电热手套(40度,30分钟/次,2次/天)水疗-常用盐水浴等低中频电疗2.增加肌力和关节活动度练习(治疗前先理疗)患者每天对每个患侧关节重复同一活动2-3次两周后可增加为每天2次,每次每个关节运动10次3.关节的保护多个关节受累时：尽可能使用最大的病变关节，如提取重物时使用肘关节而不用手；关抽屉时用手臂力量或侧身力量取代用手推，避免加重受累腕关节的炎症手指关节受累

16、时：尽可能采用粗柄，大把手用具尽可能避免长时间保持同一体位不变携带重物时：采用带车轮的小车或滑行，应推行不拉行避免作手的尺偏运动，如拧瓶盖用右手，关拧瓶盖用左手避免作牵拉、弯腰工作：长时间步行应减少，桌面高低要适中，以站立时腕关节高出桌面5-8cm为宜尽可能采取水平位休息，避免长久持续性休息以免引起关节的僵硬避免出现超重、肥胖，体重减轻1kg能减轻髋关节的负重3-4kg预后1. 约10%RA患者，在短期发病后可自行缓解2. 约15%RA患者在1-2年内迅速地发展为骨质破坏3. 大多数患者呈慢性经过并可发现关节畸形4. 本病的死亡原因有内脏血管炎（如心肌梗塞）及肺质纤维化等全身体操：预防和改善手

17、的变形，增强四肢的灵活性 上肢的旋转 攥拳 张开手指 上肢伸展 肘屈曲 前推运动疗法目的：增加和保持肌力、耐力，维持ROM，改善ADL能力，增加骨密度，改善健康和社会交往急性期伴有滑膜炎，肌无力：主动等长收缩，主动ROM训练急性期/慢性关节无积液，无力、挛缩、疲劳：被动牵引，主动等长收缩，主动等张收缩，主动ROM训练，耐力训练。如有关节严重不稳定，避免等张运动运动疗法顺序娱乐性运动有氧运动等张收缩等长收缩ROM和牵伸运动疗法注意事项认真作好局部和整体状态的评定注意关节炎症时期区别疼痛类型：炎症性疼痛时只能进行关节活动范围运动，而机械结构紊乱性疼痛时，轻度者可进行关节活动范围运动，等长、等张及有

18、氧运动；中度或严重者只能作关节范围运动和等长收缩运动前准备：牵伸和热疗或止痛药患者年龄：年老者宜注意注意运动过度：运动后疼痛出现持续2小时以上，有过度疲劳感、虚弱加重、ROM减少、关节肿胀增加等均说明运动量过度，应进行适当调整Mallet finger splint槌状指夹板三点力作用原理将DIP固定为轻微过伸位,PIP固定为轻度屈曲位急性损伤连续戴6周,慢性损伤连续戴8周材料:铝夹板,聚乙烯板材鹅颈指夹板三点力作用原理将患者固定在PIP轻度屈曲位(25-30),允许DIP所有运动适用于慢性关节风湿病和外伤引起的PIP关节脱位(过伸)材料：铝或聚乙烯板材类风湿性关节炎病人，常见久病体虚，故饮食

19、不可过量，进食要守时、适量，不可暴饮暴食、饥饿失常，饮食应以清淡为主。膳食应高蛋白、中脂肪、低糖、高维生素、中热量和低盐。少量多餐，少刺激性食物，多味佳可口易消化的食物。膳食中碳水化合物、蛋白和脂肪的比例以3:2:1为合适。多用植物油，少用动物油，动植物脂肪比例为2:1为宜。以色拉油、玉米油、橄榄油、葵花子油和鱼油（不是鱼肝油）为佳。饮食中热卡的分配以早餐30、午餐40、下午餐10、晚餐20为合适。饮水量应根据病情和个体饮食习惯决定。应注意的饮食饮食营养应注意全面，不要忌口和偏食。一些食物应限量，但不是忌食。要少食牛奶、羊奶等奶类和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食

20、物，因其能产生致关节炎的介质前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗体及抗牛奶IgE抗体等，易致过敏而引起关节炎加重、复发或恶化。少食肥肉、高动物脂肪和高胆固醇食物，因其产生的酮体、酸类、花生四烯酸代谢产物和炎症介质等，可抑制T淋巴细胞功能，易引起和加重关节疼痛、肿胀、骨质脱钙疏松与关节破坏。少食甜食，因其糖类易致过敏，可加重关节滑膜炎的发展，易引起关节肿胀和疼痛加重。少饮酒和咖啡、茶等饮料，注意避免被动吸烟，因其都可加剧关节炎恶化。可适量多食动物血、蛋、鱼、虾、豆类制品、土豆、牛肉、鸡肉及牛“腱子”肉等富含组氨酸、精氨酸、核酸和胶原的食物等。 一名30岁的贵州男子因患强直性脊柱炎，10年时间身体“

21、缩水”一半，腰部弓成“虾米”状，腿也萎缩成了两根“麻杆”。 强直性脊柱炎的症状通常起于骶髂关节周围。骶髂关节是脊柱下部与骨盆相连的关节。强直性脊柱炎早期症状中最常见的是后腰和髋部慢性疼痛和关节僵硬。这种不适可以在数周甚至数月内发展。不像其他疾病造成的后腰疼痛，强直性脊柱炎的疼痛在休息和不活动时加重。患者经常半夜被后腰痛疼醒，早晨感到明显发僵一般情况下，运动锻炼使得症状减轻。 骨关节炎是世界上最常见的关节病。随着年龄的增大，患病率迅速上升。据美国统计，骨关节炎在美国已成为仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二位因素。在中国，我国老龄人口已达到1亿，仅在老年人中的骨关节炎患者就可达5千万左右，且大部分为膝关节骨关节炎。疾病发展到了晚期，药物难以奏效，可以考虑手术治疗。为了改善生活质量，将关节置换掉是一种行之有效的治疗方法。