消化性溃疡的外科治疗课件

1、消化性溃疡的外科治疗外科学 SURGERY内容提要胃十二指肠的解剖及生理胃十二指肠溃疡病外科治疗急性穿孔的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗消化道大出血的临床表现、鉴别诊断、手术指征及治疗瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗胃十二指肠溃疡的手术目的和常见术式胃十二指肠溃疡术后并发症及处理（一）胃的解剖形态、位置和分布两壁前、后壁两缘大、小弯两口贲门、幽门三部分胃底部、胃体部、胃窦部解剖生理概要胃壁的层次结构胃腺的细胞构成 壁细胞分泌胃酸、内因子 主细胞分泌胃蛋白酶原 粘液细胞分泌碱性粘液 胃泌素细胞分泌胃泌素 嗜银细胞功能不明壁细胞主细胞解剖生理概要（一）胃的解剖胃周韧带肝十二指肠韧带肝胃韧带胃膈

2、韧带胃胰韧带脾胃韧带胃结肠韧带解剖生理概要胃的血管胃的动脉 胃小弯胃左、右动脉 胃大弯胃网膜左、右动 脉 胃底胃短动脉 胃后壁胃后动脉胃的静脉 胃左、右静脉门静脉 胃网膜右静脉肠系膜上静脉 胃网膜左静脉、胃短静脉脾静脉解剖生理概要胃的淋巴 腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群解剖生理概要胃的神经 副交感神经 左迷走神经（前干） 右迷走神经（后干） 促进胃运动 增加胃液分泌 交感神经 交感神经纤维-半月神经节 半月神经节-腹腔神经节 抑制胃运动 减少胃液分泌解剖生理概要胃的运动 紧张性收缩(慢缩) 调节胃内压力 有助胃液渗入食物 蠕动 消化食物 解剖生理概要胃液分泌基础分泌

3、餐后分泌餐后分泌三个时相：头相胃相 肠相解剖生理概要（二）胃的生理 胃液的生理功能： 消化功能 灭菌作用 保护胃粘膜 血液再生作用 钙铁的吸收作用解剖生理概要（三）十二指肠解剖生理 位置分部 球部 降部 水平部 升部解剖生理概要（三）十二指肠解剖生理血供胰十二指肠上动脉胰十二指肠下动脉分泌和运动Brunner腺分泌多种消化酶内分泌细胞分泌多种胃肠激素 解剖生理概要胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer） 定义：胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 传统认为溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡（peptic ulcer) 十二指肠溃疡（duode

4、nal ulcer）发病率明显高于胃溃疡（gastric ulcer)胃溃疡（GU）多位于胃小弯侧及幽门前区，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见DU多位于球部，前壁较后壁常见胃角溃疡十二指肠球部溃疡GU与DU的比较共同点：都是胃酸作用的结果；都发生在幽门两侧的慢性溃疡；溃疡都不易愈合，愈合后易复发；都可引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和胃出口梗阻；都有一部分病人需要外科治疗。GU与DU的比较 不同点： 好发年龄DU为20-35岁，GU40-50岁； DU与精神因素密切，GU多伴胃炎； DU空腹胃酸高；GU空腹胃酸较低； DU是迷走神经兴奋所致，GU是胃粘膜屏障缺陷所致； DU不癌变，

5、GU可癌变； DU抗酸效果佳，GU不佳； DU迷走神经切断效果好，GU不好。GDU外科治疗适应症绝大多数属内科治疗范围 内科治疗无效或停药后很快再发的DU(顽固性溃疡) GU不能除外癌变或已经癌变 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃十二指肠溃疡合并大出血 胃十二指肠溃疡合并瘢痕性胃出口梗阻 病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险GDU合并急性穿孔的治疗穿孔部位：胃小弯近幽门前壁（GU)、球部前壁（DU） 穿孔分类： 急性穿孔（游离穿孔）多见前壁穿孔，可致急性腹膜炎 慢性穿孔 （包裹性穿孔）多见后壁穿孔（慢性穿透性溃疡）急性穿孔慢性穿孔GDU合并急性穿孔的治疗病

6、理生理： 溃疡穿孔胃肠内容物（食物、胃酸、胆汁、胰液等)流入腹腔引起化学性腹膜炎，导致剧烈的持续性腹痛 8-12小时后细菌生长和繁殖转为细菌性腹膜炎 病原菌多为大肠埃希菌GDU合并急性穿孔的治疗 诊断 临床表现： 多有溃疡病史，近期加重 第一阶段主要症状：骤发剧烈腹痛，刀割样、持续性，位于右上腹部或中上腹（初始）很快波及全腹消化液沿右结肠旁沟流入右下腹引起右下腹痛常伴恶心、呕吐；翻身、咳嗽时腹痛加剧，静卧呈卷曲体位剧烈腹痛恶心呕吐GDU合并急性穿孔的治疗 第二阶段（反应期）： 穿孔后1-5小时腹腔渗液，腹腔胃肠内容物被稀释使腹痛减轻（暂时） 第三阶段（腹膜炎期）： 穿孔8-12小时后为细菌性腹

7、膜炎。发热、口干、乏力、腹胀、呼吸脉搏加快、移动性浊音阳性。腹腔穿刺抽出白色或黄色混浊液体。严重者麻痹性肠梗阻、脓毒血症、感染中毒性休克，甚至死亡GDU合并急性穿孔的治疗体格检查：腹膜炎体征 腹肌紧张、板状腹，全腹压痛、反跳痛气腹征 肝浊音界缩小或消失安静腹 肠鸣音减弱或消失腹穿抽出胃肠内容物 GDU合并急性穿孔的治疗 辅助检查： X线检查：立位或坐位膈下有游离气（75%-80%） 实验室检查： WBC，中性粒细胞GDU合并急性穿孔的治疗鉴别诊断 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 胃癌穿孔 急性肠梗阻 肠系膜动脉栓塞或血栓形成 异位妊娠破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性心肌梗死等急性胆囊炎相同点右上

8、腹绞痛，向右肩部放射。右上腹压痛、反跳痛不同点Murphy征阳性，可触及胆囊。无气腹征B超鉴 别 诊 断急性胰腺炎相同点突然发生的上腹部剧烈疼痛， 伴有呕吐也有早期腹膜刺激征 不同点急性胰腺炎发病较缓，疼痛偏于左上腹 ，可向背部放射病前常有高脂肪暴餐史，无气腹征 CT、B超所见鉴 别 诊 断急性阑尾炎 相同点胃十二指肠穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，与阑尾炎类似。不同点阑尾炎症状较轻，局限于右下腹，逐渐加重鉴 别 诊 断 非手术治疗 适应症：症状体征轻的空腹穿孔超过24小时，腹膜炎局限水溶性对照剂未漏入腹腔者 处理方法：胃肠减压、输液维持水电平衡抗生素抑酸剂密切观察，必要时手术 GDU

9、合并急性穿孔的治疗 十二指肠溃疡穿孔修补+迷走神经切断+幽门成形术GDU合并急性穿孔的治疗 手术治疗 穿孔修补术 胃大部切除术 穿孔修补+迷走神经切断+胃窦部切除/引流术GDU合并急性穿孔的治疗GDU合并出血的治疗 发病情况: 最常见的并发症 是上消化道大出血最常见的原因 男性多于女性 DU多于GU 十二指肠球部后壁溃疡及球后溃疡更易出血 病因和病理解剖基础： 因溃疡基底或其周围血管受侵蚀破裂所致，大多数为动脉出血 主要原因：饮食失调、精神紧张、疲劳、吸烟、酗酒和服用损害胃黏膜药物（糖皮质激素、非甾体抗炎药等） 出血部位： DU常是球部后壁或球后溃疡侵及胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉及其分支

10、GU多是胃小弯溃疡侵及胃左、右动脉的分支GDU合并出血的治疗 诊断 主要症状：呕血和黑便，多数有黑便而无呕血。呕血前恶心。便血前突感便意，排便前后乏力、头晕、心慌、甚至晕厥 主要体征：贫血貌、面色苍白、 四肢湿冷、脉细速、呼吸促、血压下降（失血休克）；轻度腹胀，上腹部轻压痛，肠鸣音亢进 纤维胃镜：适用于诊断困难者，争取在出血24-48小时内行急诊胃镜检查GDU合并出血的治疗GDU合并出血的治疗非手术治疗： 可先行非手术治疗 一般处理：休息、镇静、保暖、吸氧 补充血容量、抗休克 局部用药止血 全身用药:止血药、质子泵抑制剂、生长抑素 内镜止血：内镜下局部喷洒、注射止血药 介入治疗：选择性动脉造影

11、导管局部灌注止血药物或栓塞。内镜下激光止血内镜下注射止血GDU合并出血的治疗溃疡出血动脉栓塞止血GDU合并出血的治疗手术治疗指征： 出血迅猛，情况危及，出血后不久即发生休克者 68小时内输血600-800ml，生命体征未见好转或一度好转后又迅速恶化，或24小时内需输血1000ml才能维持血压者 内科治疗出血不止，或暂时止血，不久又复发者 年龄60岁合并动脉硬化 并存急性穿孔或胃出口梗阻 手术方式： 包括溃疡在内的胃大部切除术 溃疡底部贯穿缝扎+迷走神经切断术 单纯溃疡底部贯穿缝扎（用于重症难以耐受大手术者） GDU合并出血的治疗溃疡缝扎+迷走神经切断+幽门成形GDU合并瘢痕性幽门梗阻的治疗病因

12、与病理 痉挛性：幽门括约肌反射性痉挛所致，为间歇性水肿性：幽门附近溃疡炎症水肿所致，为暂时性瘢痕性：溃疡愈合形成过多瘢痕，造成幽门狭窄，为持续性诊断临床表现 主要表现腹胀、腹痛、反复呕吐 腹胀腹痛：上腹胀、阵发性胃绞痛，进食后和傍晚加重 恶心呕吐：多发生在晚间和下午，呕吐量大（1000-2000ML/次），呕吐物可含隔餐隔日餐（宿食），有腐败酸臭味，不含胆汁。呕吐后自感胃部饱胀改善，常自诱吐 全身症状：少尿、便秘、口渴、乏力、消瘦、贫血，重者发生虚脱、严重脱水、电解质紊乱、代谢性碱中毒、手足抽搐 体格检查：营养不良、皮肤干燥，弹性消失。上腹隆起，可见胃型或胃蠕动波，可闻振水音 GDU合并瘢痕性

13、幽门梗阻的治疗辅助检查：实验室检查：Hb，低蛋白血症，代谢性低钾、低氯性碱中毒X线钡餐检查：表现为胃排空障碍及胃扩张胃镜检查：可明确梗阻部位和病因胃抽吸：胃管抽吸到异常大量的胃内容物 GDU合并瘢痕性幽门梗阻的治疗 鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻 胃癌 十二指肠以下的梗阻性病变球部溃疡梗阻胃癌梗阻球后梗阻GDU合并瘢痕性幽门梗阻的治疗 治疗 一般治疗适应症：痉挛性、水肿性、瘢痕性的术前准备方法：胃肠减压，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，治疗溃疡，肠外营养 手术治疗适应症：瘢痕性梗阻是绝对适应症手术方式： 远端胃大部切除 迷走神经切断+胃窦部切除/引流术/胃空肠吻合术 胃空肠吻合：适用于胃酸低、全

14、身状况差的老年病人迷走神经切断+胃窦切除术胃空肠吻合术GDU合并瘢痕性幽门梗阻的治疗GDU手术方式及理论依据 根据发病机制： DU手术治疗的主要目的是降低胃酸分泌 GU应切除慢性炎症的胃窦、病灶、部分泌酸胃黏膜 手术方法： 胃部分切除术 迷走神经切断术 胃大部切除术治疗消化性溃疡的理论基础：切除整个胃窦部，体液性胃酸减少。切除了大部分胃体，神经性胃酸减少。切除了溃疡的好发部位（十二指肠球部、幽门管和胃窦小弯侧）同时切除溃疡切除了幽门，十二指肠液返流中和胃酸胃大部切除术 理论依据胃大部切除术胃大部切除术：切除范围：胃远侧1/2（GU）至3/4（DU），包括胃体部大部分，整个胃窦部、幽门和十二指肠

15、第一部胃大部切除术消化道重建方式： Billroth 式吻合残胃与十二指肠直接吻合 Billroth 式吻合残胃与近端空肠吻合，十二指肠残端关闭 胃空肠Roux-en-Y吻合术胃大部切除术毕式胃大部切除术毕式胃大部切除术胃大部切除胃空肠 Roux-en-Y吻合胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论基础： 消除了神经性胃酸分泌 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液性胃酸分泌 降低了泌酸腺体对胃泌素和组织胺的反应 迷走神经切断术迷走神经切断术迷走神经切断术1. 迷走神经干切断术（全腹腔迷走神经切断术） 缺点：肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配，术后常出现器官功能紊乱；为避免术后严重的胃

16、潴留，必须同时行胃引流。 2.选择性迷走神经切断术（全胃迷走神经切断术） 缺点：支配胃窦部的迷走神经被切断，术后胃蠕动减弱，需同时加作胃引流术。迷走神经切断术迷走神经切断术3.高选择性迷走神经切断术 优点：保留了胃窦部与远端肠道的迷走神经，不需附加胃引流术，保留了幽门括约肌的功能。从理论上讲保留器官、去除病因、符合生理，是治疗十二指肠溃疡的合理的方法。 缺点：因迷走神经变异、操作困难及神经再生溃疡复发率较高；治疗胃溃疡不如胃大部切除术。 GDU术后并发症及处理一 胃手术后近期并发症 胃腔内出血 表现：胃管持续不断吸出大量血液 原因：最常见吻合口出血 腹腔内出血 表现：腹腔引流管/切口大量血液

17、原因：结扎线松脱/凝血障碍 处理：保守治疗无效或大量出血及早手术止血 GDU术后并发症及处理 术后胃排空障碍 表现：上腹饱胀、恶心、呕吐大量含胆汁的胃液，无排气排便，肠鸣音减弱；X线示胃无张力，蠕动减弱，造影剂在胃内滞留24小时 原因：不明 处理：保守治疗为主。胃肠减压，维持水电解质和酸碱平衡，肠外营养。药物吗叮啉、西沙必利、红霉素 GDU术后并发症及处理 胃壁缺血性坏死 表现：腹膜炎 原因：分离神经同时切断了伴行血管和损伤了小弯侧浆膜或肌层所致局部缺血坏死 胃大部切除没有保留胃短血管 处理：禁食、严密观察，有穿孔腹膜炎时手术治疗高选择性迷走神经切断术GDU术后并发症及处理 十二指肠残端瘘 是

18、毕式胃切除术后严重并发症之一 表现：常发生在术后2-5天，主要症状腹痛，高热、休克；腹膜炎体征；腹腔引流有含胆汁混浊液，右上腹可抽出胆汁；CT/B超膈下积液；白细胞数升高 原因：残端封闭有张力；缝合过密残端血供不佳；残端周围积血、积液致局部感染；输入袢梗阻 处理：右上腹充分引流，抗生素，营养支持 ，必要时手术十二指肠残端瘘手术引流GDU术后并发症及处理 梗阻性并发症 吻合口梗阻： 表现：残胃扩张、上腹部胀，恶心、呕吐 原因：早期为吻合口水肿；时间长多是手术技 术不当 处理：早期者胃肠减压，补充水和电解质，纠正低蛋白血症；时间长者需再次手术 输入襻梗阻： 表现：上腹部剧烈疼痛、呕吐，呕吐量少，多

19、不含胆汁，上腹部压痛，有时可扪及包块 原因：多见毕式结肠前输入袢对小弯，输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢，或输入袢过长穿入输出袢与横结肠系膜的间隙形成内疝 处理：病情不缓解者手术解除梗阻GDU术后并发症及处理GDU术后并发症及处理 慢性输出袢梗阻 表现：与小肠梗阻类似，呕吐多见 原因：粘连、内疝 处理：一经确诊，积极手术。 输出袢梗阻GDU术后并发症及处理二 胃手术后远期并发症碱性返流性胃炎 是最常见的远期并发症 表现：上腹部烧灼样痛、恶心、呕吐胆汁，吐后腹痛不缓解。 原因：毕式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中，破坏胃黏膜屏障，致胃黏膜充血、水肿、糜烂。 处理：内科治疗疗效不肯定，诊断明确且影响工

20、作和生活者可手术治疗残胃炎胆汁返流性胃炎 早期倾倒综合征 是最常见的并发症之一 表现：餐后20分钟内腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、出汗、头晕、无力、心悸、面色潮红 原因：餐后高渗性食物快速进入肠道使肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质和渗透作用有关 处理：饮食调节，少食多餐，避免食用高浓度碳水化合物，食用固体食物，进食后卧床GDU术后并发症及处理GDU术后并发症及处理后期倾倒综合征（低血糖综合症） 表现：餐后2-4小时出汗、心悸、震颤、饥饿感、乏力，偶有精神错乱、晕厥 原因：小肠内高碳水化合物负荷致肠高血糖素的释放，刺激胰细胞使胰岛素分泌过多 处理：调节饮食，应用奥曲肽GDU术后并发症及处理复发性溃疡（吻合口溃疡） 表现：较初发溃疡严重，并发症发生率较高，主要是腹痛、出血、梗阻、穿孔 原因：毕式手术胃窦粘膜残留、胃切除不足、输入袢过长，胃迷走神经切断不完全，长期或最近应用非甾体类抗炎药物 处理：抑酸药物，药物治疗无效或发生溃疡穿孔、出血并发症者须手术治疗 吻合口溃疡 贫血和铁缺乏 表现：低血色素小细胞、巨细胞贫血。 原因：胃酸减少、内因子不足，铁与维生素B12吸收障碍 处理：轻度给予饮食指导，补充多种维生素；重者补充铁和叶酸，注射Vit B12 代