抗精神病药物的选择

1、抗精神病药物的选择循证医学证据分级水平及依据分级证据水平 研究种类A1a分析多个的系统综述1b高质量的单一B2a队列研究的系统综述2b单一的队列研究（包括质量较差的）2c结局研究3a病例对照研究的系统综述3b单一的病例对照研究C4系列病例分析及质量较差的病例对照研究D5专家意见据研究性质分4个等级，据证据强度分5个水平证据力度最强最弱与 主要阻滞D2受体对阳性病症有效对阴性病症无效对认知障碍无效明显高泌乳素血症D2受体与52受体对阳性病症有效对阴性病症有效对认知障碍有效不明显泌乳素血症不明显先前分析着眼于疗效 . (1999)21 7245 整体症状 奥氮平, 利培酮 氟哌啶醇. 喹硫平,舍吲

2、哚 = 氟哌啶醇阴性症状 奥氮平, 利培酮 氟哌啶醇. 舍吲哚 = 氟哌啶醇. 喹硫平 . 喹硫平 = . 氟哌啶醇 （12）； = 氟哌啶醇 （ 阴性症状 氨磺必利 倾向于 (2003) 124 18282 整体症状 氨磺必利, 氯氮平, 奥氮平, 利培酮 ；阿立哌唑, 喹硫平,舍吲哚, 齐拉西酮, 佐替平 = ；没有证据表明氟哌啶醇的剂量对结果有影响 . (1999) ; 35: 5168, (2000) ;321:13716, (2002) J ; 159:180190. (2003) ; 60: 553-564循证研究一第二代 第一代抗精神病药物治疗精神分裂症比较研究：荟萃分析 : a

3、 2021 373, 9657, 31-41 , , , R , , M 研究背景第二代抗精神病药与第一代抗精神病药 熟优熟劣一直在争论尽管公认主要优势是疗效更全面，尤其是其改善能 阴性病症、抑郁病症及生活质量，但此前的综述仅分析了总体疗效在过去的分析除 综述外中，没有对不良反响进展全面评估随着随机对照试验数量的持续增多，有必要进展新的分析研究方法数据来源于 符合手册评分A充分随机和B通常为未细加说明的随机化的研究 ，美国网站，先前文献， 文献比较口服九种与治疗分裂症或相关障碍的: 50-300阴性病症; 400-800阳性病症: 10 -30 : 10 - 20 : 120 - 160 :

4、4 - 6 : 16 - 24 : 250 * ( ) 对照组药物剂量的界定 氟哌啶醇 12 或 7.5; 低效价的 相当于氯丙嗪600氟哌啶醇剂量对显现出的总体病症改善无显著影响研究方法比较观察指标全面疗效(主要结果)阳性病症改善阴性病症改善抑郁病症改善复发预防生活质量提高锥体外系副作用体重增加镇静作用疗效评估评分较基线减少50评分较基线减少50临床总体印象量表()评分 “显著进步 作为 “有效 指标如不能提供上述指标时，采用作者定义的 “显效 研究结果概况双盲和非双盲研究整体上均偏向于s，故本次所有分析均基于双盲研究排除开放和单盲研究共包含 150 项随机对照双盲研究， 21 533 名研

5、究对象九种药物种类及剂量见上作为比较的药物： 95 28, 5, 4等东方人种 35 项研究首发精神分裂症的研究 5 项 81的研究历时不超过12周， 11到达6个月， 8超过6个月患者平均年龄为 36.2 岁，平均病程为 11.8 年疗效总体病症改善较差 较好 g (95% )四种对分裂症总体病症的改善优于 仅具有小到中等的治疗效应值 ：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奥氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)；其它5个并不比药物疗效好AMI ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOTn=1017n=2049n=1997n=4966n=2412n=4173n=134

6、4n=9801125ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效阳性病症改善 g (95% )四种药物：氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮改善阳性病症优于药物；喹硫平的疗效不及药物703198310804189174232861145728192较差 较好ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效阴性病症改善 g (95% )四种药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性病症优于药物；其它5个药物在改善阴性病症方面并不比药物疗效好。因此，对阴性病症的疗效还不能算是“非典型性药物的核心成分929204916034187192634551198691450较差 较好

7、AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP疗效抑郁病症改善 g (95% )900127842628934421611574691134较差 较好氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁病症显著优于药物；利培酮并无此优势 疗效降低复发风险 较好 较差 (95% )仅有14项长期研究报道了有关复发的情况，其中奥氮平、利培酮、舍吲哚优于药物；氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平与无显著性差异；未检索到有关其他药物的研究 1008 17 (8-100) 282 14 (8-50) 1174 11 (7-33)AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP疗效生活质量改善 g (9

8、5% )仅17项研究进展了有关生活质量的评估，其中，仅氨磺必利、氯氮平、舍吲哚优于药物194120613111145051662330410517211221较差 较好不良反响比较结果所有药物的均显著少于氟哌啶醇( 使用抗帕金森药物 )氯氮平、奥氮平、利培酮的显著少于低效价至少1项病症体重增加除阿立哌唑和齐拉西酮外，氯氮平、奥氮平、舍吲哚、佐替平、喹硫平、利培酮、氨磺必利较氟哌啶醇引起更多的体重增加和低效价比较：无显著性差异镇静作用氯氮平、喹硫平、佐替平镇静作用明显强于氟哌啶醇；阿立哌唑明显弱于氟哌啶醇与低效价相比，只有氯氮平镇静作用显著强AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP

9、ZOT 较好 较差体重变化平均值 (95% )373159817029529451366779301321体重增加： . 氟哌啶醇 体重变化平均值 (95% ) 较差 较好体重增加： . 低效价AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIPn=490n=655n=970n=301n=1602n=2767n=2194n=1127 较好 较差 (95% )221镇静作用比较： . 氟哌啶醇 (95% ) 较好 较差镇静作用比较： . 低效价企业赞助的影响24%的研究无企业赞助只有针对氯氮平、奥氮平、喹硫平与利培酮的非企业赞助研究足够用于比较分析有企业赞助的和非企业赞助的研究相比，仅发现在氯

10、氮平改善阳性病症方面差异有显著性 排除由企业赞助的研究后，氯氮平改善全部病症的效应值从-0.52减少到-0.22 差异仍有显著性排除由企业赞助的研究后，利培酮在改善全部病症方面，与 相比差异无显著性有无企业赞助对奥氮平与喹硫平的结果没有影响该研究结论与启示仅氨磺必利、氯氮平、奥氮平和利培酮4 种 的总体总体病症及阳性、阴性病症改善疗效优于，优越性就疗效效应值而言仅评价为小到中等程度；其他 5 种与只是作用相当，尤其在阴性病症改善方面，因此对阴性病症的疗效还不能算是“非典型性的核心成分与氟哌啶醇甚至 7.5相比，药物很少发生副反响；与低效价药物相比，仅有某些药物被证实很少导致副反响氯氮平、奥氮平

11、、利培酮；除阿立哌唑和齐拉西酮外，药物较氟哌啶醇更多引起体重增加，但并不比低效价药物多 ；药物各自的镇静作用亦不同氯氮平、喹硫平、佐替平强于氟哌啶醇；阿立哌唑那么弱于该研究结论与启示在很多方面：疗效、副作用、药理作用(如氨磺必利不是5-羟色胺受体阻断剂)、费用等存在差异，其实并不构成一个同质性类别； 亦然；因此，这种“第一代、“第二代的不恰当分类令人困惑，应该被舍弃 该分析的数据可供临床医生根据抗精神病药物疗效、副作用和费用对精神分裂症患者进展个体化治疗时参考循证研究二 : () 抗精神病药物对首发精神分裂症或分裂样障碍的有效率和缓解率：开放随机临床试验 () 欧洲首发精神分裂症试验 115

12、(2021) 97103 , , , 研究方法该开放随机临床试验在欧洲13个国家和以色列的50多中心进展，498个首发精神分裂症和相关障碍患者被随机分配以下几组：氟哌啶醇 (14; 103)氨磺必利 (200800 ; 104)奥氮平 (520 ; 105)喹硫平 (200750 ; 104)齐拉西酮 (40160 ; 82)目的：比较低剂量氟哌啶醇 和常规剂量的有效性 50% 采用意向治疗分析方法研究方法主要观察指标12个月内50% 的有效率和缓解率12个月时50% 的有效率和缓解率有效率 计算公式( 30)( 30)100 / ( 30) ( , 2007)缓解定义如下a (3) P1 P

13、2 P3 N1 N4 N6 G5 G9 6 研究结果12个月内50% 的有效率患者比例为氟哌啶醇 37%，氨磺必利 67%，奥氮平 67%，喹硫平 46%，齐拉西酮 56%与氟哌啶醇相比，氨磺必利、奥氮平、齐拉西酮有较高的有效率12个月内符合缓解定义标准患者的比例为氟哌啶醇 17%，氨磺必利 40%，奥氮平 41% ，喹硫平 24%，齐拉西酮 28%与氟哌啶醇相比，氨磺必利、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮有较高的缓解率研究结果12个月时50% 的有效率很好疗效患者75100% 比例，氨磺必利34%和奥氮平35%显著高于氟哌啶醇13%无效患者0% 的比例，氟哌啶醇治疗36%显著高于氨磺必利15%和奥氮

14、平15%12个月时符合缓解定义标准患者的比例氟哌啶醇 17%，氨磺必利 37%，奥氮平 38% ，喹硫平 23%，齐拉西酮 26%氨磺必利 37%、奥氮平 38%符合缓解定义标准患者的比例显著高于氟哌啶醇17%(12.18 (4); 0.016)研究结论研究组研究结果说明首发精神分裂症患者显示出有临床意义的有效和缓解比例，在不同的治疗药物是有差异的阿米舒必利、奥氮平、齐拉西酮和喹硫平等二代抗精神病药物治疗首发精神分裂症的有效率和缓解率高于一代抗精神病药物氟哌啶醇循证研究三第二代抗精神病药物直接比照研究的荟萃分析A J 2021; 166:152163 , , , . 研究背景及目的研究背景是目

15、前最常处方的药物，对其药疗效差异是争论热点 与 比较的荟萃分析得出的间接结果无法确证 间的疗效差异分裂症是终身性疾病，即使微小疗效提高也可能增加患者恢复更正常生活的时机研究目的系统综述和对第二代抗精神病药物直接比照的盲法试验进展荟萃分析，确证 间的疗效差异研究方法数据来源于，数据库中随机、双盲、 2 种或以上 头对头直接对照研究试验入选文献有至少 3 位专家独立选择纳入78项研究、167个治疗方案、13558例受试者包括 9 种 ：氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮、舍吲哚、齐拉西酮、佐替平主要观察指标：量表总分次要观察指标：阳性和阴性病症因子分，因治疗无效导致的脱落率总体疗效

16、比较结果概要总体疗效比较结果概要多种第二代抗精神病药物在疗效方面有差异氨磺必利：等效于奥氮平、利培酮、齐拉西酮阿立哌唑：劣效于奥氮平2个 ；等效于利培酮2个氯氮平：优效于佐替平；等效于奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮奥氮平：优效于阿立哌唑，喹硫平，利培酮，齐拉西酮；等效于氯氮平，氨磺必利喹硫平：劣效于奥氮平、利培酮；等效于氯氮平、齐拉西酮利培酮：优效于喹硫平、齐拉西酮；劣效于奥氮平；等效于氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、舍吲哚舍吲哚：等效于利培酮齐拉西酮：劣效于奥氮平、利培酮；等效于氨磺必利、氯氮平、喹硫平佐替平：劣效于氯氮平荟萃分析总分比较结果荟萃分析总分比较结果荟萃分析阳性病症分比较结果荟萃分

17、析阳性病症分比较结果荟萃分析阳性病症分比较结果第二代药物间的疗效差异主要表达在对阳性病症的改善方面；总体疗效差异与阳性病症改善相平行一致除了奥氮平等效于利培酮奥氮平优效于喹硫平、齐拉西酮利培酮优效于喹硫平、齐拉西酮奥氮平等效于利培酮荟萃分析阴性病症分比较结果荟萃分析阴性病症分比较结果荟萃分析阴性病症分比较结果各种第二代药物改善阴性病症的疗效差异不大；除了中国人进展的、两个小样本的、针对首发精神分裂症研究，提示喹硫平优效于氯氮平外因治疗无效导致的脱落率比较因治疗无效导致的脱落率比较因治疗无效导致的脱落率比较以治疗无效导致的脱落率衡量疗效时，结果与总体疗效总分比较结果根本一致奥氮平仍然显著优于喹硫

18、平、齐拉西酮除了氯氮平优效于利培酮氨磺必利优效于齐拉西酮副反响出现频率比较该研究结论与启示多种在疗效方面有差异，其中奥氮平优效于阿立哌唑、喹硫平、利培酮和齐拉西酮；利培酮优效于喹硫平、齐拉西酮；氯氮平优效于齐拉西酮和利培酮氯氮平大于400间疗效差异主要表达在对阳性病症的改善方面，其中奥氮平对阳性病症优效于喹硫平和齐拉西酮各种改善阴性病症的疗效差异不大以治疗无效导致的脱落率衡量疗效时，奥氮平仍然显著优于喹硫平、利培酮和齐拉西酮对于某个患者的个体化治疗，除考虑较小的疗效差以外，还必要权衡副作用和费用方面的因素循证总结局部疗效优于，并非所有疗效均优于之间疗效也有一定差异，这种差异主要表达在对阳性病症的控制方面；各种改善阴性病症的疗效差异不大之间副作用也有一定差异，特别是体重增加等代谢综合征循证主要是针对群体研究得出的结论，而针对个体要做到个体化治疗，更多需要临床经历等参与循证与经历循证 / & 经历 群体 / & 个体 共性 / & 个性循证根底