应用伊的适应理论模式于护理 右半结肠+大网膜切除病者(共20页)

1、应用罗伊的适应理论模式(msh)于护理右半结肠(jichng)+大网膜切除病者学生(xu sheng)：单位：日期：内容(nirng)：1. 前言(qin yn) 2病例(bngl) 3发病机制及其处理 4解释罗伊适应模式（RAM） 5. 本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因6利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检7讨论 8总结 9参考资料 前言(qin yn)20世纪(shj)70年代，在生物心理社会模式提出的同时，新的护理理论体系日臻完善，而整体护理的观念(gunnin)也正被世界各国护理工作者所接受。许多新的临床护理理论体系被引进来。如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生

2、命过程护理模式、适应模式、行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。这些模式总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、护理为基本概念，以人为中心的整体护理。系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。在此研究中，将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），

3、同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。病例(bngl)摘要患者(hunzh)张瑞平，男，60岁，患者因“乙状结肠(yzhung-jichng)癌术后19个月，发现右下腹肿物两周”入院，既往慢性胃炎30余年，自述偶感心慌两年余，不规律服用倍他尔克，行心电图示房颤。本次入院后完病善各项检查，ECG示房颤，UCG示左房右房扩大，左室射血分数正常，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，胸片示右下肺陈旧病变，胸部CT示双侧胸腔少量积液，右侧为著，双肺微小结节，双肺肺气囊，右肺中叶及下叶前基底段轻度支气管扩张，于3月24日在手术室全麻下行右半结肠切除术+大网膜切除

4、术，出血80毫升，术后因手术大、并发症多入SICU。3月35日凌晨便暗红色血性液体，量约200毫升，诉恶心，周身发冷，查体：心率130次/分，血压80/60mmHg，行开腹探查，肠切除+肠吻合，术中吸出肠腔内积血约800毫升，输经细胞1200毫升，血浆400毫升，术后因二次手术，房颤入SICU，诊断：右腹部肿块；结肠癌术后。既往史：患者慢性胃炎30余年，自述偶感心慌2年余，行心电图示房颤，否认高血压，糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。4年前阑尾切除术，无输血史，否认食物过敏史。个人史：生于河北，久居河北，适龄结婚，配偶及子女体健，否认家族遗传病史及类似疾病史。发病(f bng)机制及

5、其处理1病理(bngl) 根据肿瘤大体(dt)形态分为：肿块型：向肠腔内生长，生长较慢，转移也晚，预后较好，好发于右侧结肠；浸润型：癌肿沿肠壁周径浸润，肠壁增厚，肠腔缩小和狭窄，易发生肠梗阻，转移早，预后差，多发生于左侧结肠；溃疡型：癌肿向肠壁深层生长向周围浸润，形成溃疡，是结肠癌最常见的类型。显微镜下组织学分类，有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌占绝大多数。有直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移四种方式。2临床表现 一般将结肠癌分为右半结肠癌和左半结肠癌，两者有不同的表现。（1）右半结肠癌：右半结肠肠腔较大，粪便呈流体状态，肠管吸收能力强，癌肿多为肿块型或溃疡型。临床表现有：腹痛：是最常见的

6、症状，先为间歇性隐痛或阵发性痛，后逐渐变为持续性腹痛；便血、腹部肿块：约有一半病人可有大便习惯和性状的改变，不少病人可发现腹部肿块；全身有明显癌肿中毒症状：如发热、恶心、乏力、胃纳减退、贫血、消瘦等症状。（2）左半结肠癌：左半结肠肠腔较细，粪便呈固体，癌肿多为溃疡型或浸润型，常使肠腔狭窄，出现肠梗阻症状而肿块不易触及，故表现为：腹痛：也是最常见的症状；便血：约有1/2的病人表现为粘液血便或脓血便甚至鲜血；肠梗阻：表现为腹部绞痛，部分病人以急性肠梗阻就诊。4治疗(zhlio) 手术切除仍然是目前(mqin)的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗以及其它治疗。（1）术前准备(zhnbi)：除常规的

7、术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备，包括：清洁肠道；肠道消毒：甲硝唑、用庆大霉素、卡那霉素等；全肠道灌洗：方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（用氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾配制），用量6000ml以上，引起容量性腹泻，灌洗液中可加用抗菌药物，同时达到肠道清洁和消毒的目的。（2）手术方法：右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿，切除范围包括回肠末端1520cm、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结,切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合；左半结肠切除术：适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿，切除范围包括横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结，切除后结肠与结

8、肠或结肠与直肠端端吻合；横结肠切除术：适用于横结肠癌肿，切除范围包括横结肠及其肝曲、脾曲，切除后作升、降结肠端端吻合；不能作根治术时可作肿瘤远侧与近侧的短路手术或结肠造口术。解释(jish)罗伊的适应(shyng)模式适应(shyng)模式内容 罗伊的适应模式的主要内容包括对五个基本要素的阐述，即人、护理目标、护理活动、健康和环境。人 罗伊认为认识护理的接收者。人可以是指个人、家庭、群体、摄取或社会。“人是一个具有生理、心理、社会属性的有机整体，处于与变化环境不断反应的状态。”人与环境的互动，不仅可引起内在的变化，而且可导致外部的变化，人在这千变万化的世界里必须保证其完整性。罗伊利用应对机制来

9、说明人这个适应系统的控制过程。某些应对机制是先天获得的，而某些应对机制则是后天学习得来的。罗伊将其分别称为调节机制和认知机制，二者皆为适应系统的亚系统。健康罗伊将健康(jinkng)定义为“称为一个完整的和全面的人的状态(zhungti)和过程”（引自Chris et al,1995,P101）。所以失去完整性就意味着失去健康。而人的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的目的。罗伊认为健康和疾病是人生命过程中的两个必然方面，当个体应对机制(jzh)无效时，就会产生疾病；当其能够不断适应时，就会保持健康。所以，罗伊认为健康是适应的一种反映。环境罗伊将环境定义为“所有围绕并影响个

10、人或群体发展与行为的情况、事件及影响因素”（引自Chris, McQuiston & Adele,1995,P102）。它是人作为一个适应系统的输入（刺激因素）。环境因素包括内环境和外环境。环境因素可大可小，同时可以积极也可以消极。任何环境变化都需要个体付出更多的能量去适应。影响人的环境因素也被划分为三类：主要刺激、相关刺激和固有刺激。1.主要刺激：是个体当前面临的、必须对其产生适应性反应的内部或外部的刺激。即促使行为发生的、通常引起人体最大程度变化的刺激。2.相关刺激：是所有与主要刺激所执行为有关的其它刺激，即所有内在或外界对当时情景有影响的刺激，他们都是可观察、可测量、或可由本人主观述说的

11、。3.固有刺激：是原有的、构成本人特性的刺激，这些刺激可能对当前行为有影响，但其影响作用不确切，且不易被观察到和客观测量到。本个案( n)选择罗伊的适应论（RAM）的原因(yunyn)1）RAM模式在临床曾经(cngjng)应用在不同的专科护理上。Mckenna 认为在选择护理模式时，应该选择一个与病者种类及病房性质相配合的模式。RAM的护理模式中的几个适应模式的分类都很清楚。尤其是生理功能方面，RAM提供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面评估病者之生理功能。2) 选择RAM模式之原因RAM不但在生理功能评估方面的描述很全面，亦有引导护士去评估病者之心社灵方面之问题，(例：自我概念

12、、角色功能及相互依赖)。病者之心社灵方面之问题不会因为处于一个强调高科技环境的ICU中而被忽略。这样会ICU的护士懂得更有效地向其ICU病者施行全人护理或整全护理。3）RAM护理模式建基于适应概念(ginin)及系统理论。当环境的刺激影响个体之完整性，病患便加重。病者因此便会出现很多生理功能方面的不适应及心理方面之不适应。护理之目标是要帮助病者达到正面适应这个RAM模式(msh)之理论与ICU之护理目标相配合。香港专家认为(rnwi)危重病护理的目标是要提供高度个人化护理以提高ICU病者(及其家属)之适应度；因此，危重病者才能够在ICU适应其生理失调及心理上之焦虑。4）在ICU应用RAM护理模

13、式，护士能够更有效地确定其病者之问题，及更有效地施行适当之护理。以上就是我选择RAM作此个案研究的理由。利用罗伊适应模式为病者进行护理3月24日14：00，患者返回ICU一个小时后生理模式一级行为评估二级刺激评估1，氧合状况麻醉未醒，需要呼吸机辅助呼吸BILEVEL模式，f：10次/分MV: 660mlPS：10 cmH2OPEEP：6 cmH2O PH ：7.4P2 ：32.4 mmHgPO2:162 mmHg BE:-3.3 mmol/L主要刺激：患者麻麻醉未醒，相关刺激：需要呼吸机辅助呼吸；固有刺激：病人肺大疱，循环功能:123/75:15次/分：35.8末梢稍凉；心电图示房颤心律。持续

14、心电监测主要刺激:体温过低，血容量不足相关刺激：术中出血固有刺激：患者房颤病史3，神经系统丙泊酚镇静，镇静评分0分主要刺激：患者使用呼吸机需要镇静相关刺激：无固有刺激：无，水及电解质+3.75/+135/+0.7/+1.97/主要刺激：手术有关相关刺激：无固有刺激：无，营养手术前后禁食水，术后补液主要刺激：手术有关相关刺激：无固有刺激：无6，排泄术后留置导尿，尿液颜色正常、量正常主要刺激：手术有关相关刺激：无固有刺激：无，活动和休息手术后伤口疼痛，带各种管道，肢体活动受限，可协助翻身主要刺激：手术有关相关刺激：无固有刺激：无，感知无异常主要刺激：无相关刺激：无固有刺激：无9，皮肤完整性保护无异

15、常主要刺激：无相关刺激：无固有刺激：无10，内分泌功能血糖6.8/主要刺激：无相关刺激：无固有刺激：无经过评估(pn )后，提出以下问题：休温过低有电解质失衡(sh hn)的危险潜在(qinzi)并发症：出血生活自理缺陷护理计划护理诊断：体温过低相关因素：麻醉药物有缩血管作用；血容量不足主要表现：体温35.8摄氏度，末稍凉预期目标：患者中心体温逐步恢复正常。护理措施：室温控制在2426摄氏度，如复温不佳可加盖棉被，可用复温毯加温，注意观察末稍循环情况使用测温导线监测肛温输入血制品或大量输液时，注意输入液体温度，血制品适当复温后再输入注意患者复温不应过快，以防止出现反跳热护理评价：2014324

16、15：00患者体温36.5摄氏度护理诊断：电解质失衡的危险相关因素：术后大量排出尿液，术后尚未补钾主要表现：+3.75/预期目标：患者血钾升至4/，并保持在4.5/左右。护理措施：遵医嘱补液，持续(chx)泵入3%的氯化钾溶液。注意尿量及血气结束，监测电解质、酸碱失衡(sh hn)情况。调整(tiozhng)胰岛素用量以防用量过度。注意监测心电图变化，如出现心律失常，波改变应及时寻找原因，监测血钾。护理评价：20143423：00患者+4.05/护理诊断：潜在并发症：出血相关因素：与手术损伤有关主要表现：13.5预期目标：患者在监护室期间出血能得到及时发现及处理护理措施：观察患者伤口情况，保持

17、伤口敷料干燥保持伤口引流管妥善固定、引流通畅定时挤压伤口引流管，准确记录引流量术后小时监测血常规，根据医嘱输血注意观察患者血压，引流量，注意心包填塞。护理评价：20143252：00病人便血护理诊断：生活自理缺陷相关因素：手术后需卧床休息民，留置引流管。预期目标：患者在监护室期间生活需要得到满足。护理措施：评估患者的自理缺陷程度，协助病人建立自理模式，并听取主诉在患者卧床期间，协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。保持病室温温度适宜，定时开窗通风。做好各种管道的护理：保证输液管道通畅，调节滴速；保证引管的通畅，活动时应防止打折、扭曲，并留有一定长度，定时挤压引流管。3月25日16：0

18、0，患者返回ICU一个小时后生理模式一级行为评估二级刺激评估1，氧合状况需要呼吸机辅助呼吸spint模式，f：10次/分PH ：7.39P2 ：39.5 mmHgPO2:113 mmHg BE:-0.6 mmol/L主要刺激：与手术有关相关刺激：需要呼吸机辅助呼吸；固有刺激：病人肺大疱，循环功能:106/66 mmHg:15次/分：36；心电图示房颤心律。持续心电监测:3 mmHg主要刺激:，血容量不足相关刺激：术中出血固有刺激：患者房颤病史3，神经系统丙泊酚镇静，镇静评分2分主要刺激：患者使用呼吸机需要镇静相关刺激：无固有刺激：无，水及电解质+3.9/+135/+0.7/+1.1/主要刺激：

19、手术有关相关刺激：无固有刺激：无，营养手术前后禁食水，术后补液主要刺激：手术有关相关刺激：无固有刺激：无6，排泄术后留置导尿，尿液颜色正常、量正常主要刺激：手术有关相关刺激：无固有刺激：无，活动和休息手术后伤口疼痛，带各种管道，肢体活动受限，可协助翻身主要刺激：手术有关相关刺激：无固有刺激：无，感知无异常主要刺激：无相关刺激：无固有刺激：无9，皮肤完整性保护无异常主要刺激：无相关刺激：无固有刺激：无10，内分泌功能血糖11.5/主要刺激：无相关刺激：无固有刺激：无经过评估后，提出以下(yxi)问题：血容量(rngling)不足有电解质失衡(sh hn)的危险潜在并发症：出血生活自理缺陷护理计划

20、。护理诊断：血容量不足相关因素：术前伤口出血，术中出血主要表现：106/66 mmHg:10.9:3 mmHg预期目标：病人:4 mmHg并维持在4.55 mmHg护理措施：遵医嘱输血，注意观察输血反应，患者出血情况行床旁心电图检查，并通过监护仪监测心率、心律变化。注意观察患者引流液、尿液情况，如异常及时报告医生。注意低钙对心律的影响，输血后适当补钙。护理评价：201432415：00患者体温36.5摄氏度护理诊断：电解质失衡的危险相关因素：术后大量排出尿液，术后尚未补钾主要表现：+3.75/预期目标：患者血钾升至4/，并保持在4.5/左右。护理措施：遵医嘱(yzh)补液，持续泵入3%的氯化钾

21、溶液。注意尿量及血气结束，监测(jin c)电解质、酸碱失衡情况。调整(tiozhng)胰岛素用量以防用量过度。注意监测心电图变化，如出现心律失常，波改变应及时寻找原因，监测血钾。护理评价：20143423：00患者+4.05/护理诊断：潜在并发症：出血相关因素：与手术损伤有关主要表现：13.5预期目标：患者在监护室期间出血能得到及时发现及处理护理措施：观察患者伤口情况，保持伤口敷料干燥保持伤口引流管妥善固定、引流通畅定时挤压伤口引流管，准确记录引流量术后小时监测血常规，根据医嘱输血注意观察患者血压，引流量，注意心包填塞。护理评价：20143252：00病人便血护理诊断：生活自理缺陷相关因素：

22、手术后需卧床休息民，留置引流管。预期目标：患者在监护室期间生活需要得到满足。护理措施：评估患者的自理缺陷程度，协助病人建立自理模式，并听取主诉在患者卧床期间，协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。保持病室温温度适宜，定时开窗通风。做好各种管道的护理：保证输液管道通畅，调节滴速；保证引管的通畅，活动时应防止打折、扭曲，并留有一定长度，定时挤压引流管。评价(pngji) 首先(shuxin)，RAM模式提供了一个有系统(xtng)的指引，让护士懂得如何全面地确认病者之生理点在ICU来说是非常重要，因为大部份的ICU病者都患有严重生理失调(例：血缺氧) 。2) 此外，RAM模式亦没有忽略病

23、者之心社灵方面之需要，让护士懂得在一个强调高科技的ICU环境中，仍能确保病者得到身心社灵兼备的整全护理(或全人护理) 。 3) 而RAM把护理分为短期及长期目标可以让护士更能重点地处理ICU病者的一些较严重之不适应行为。4) 而灵活的标签病者问题(或护理诊断)能够让护士更易于与其它医疗人员(例：医生)沟通。纵使有缺点存在，这个个案显示RAM护理模式能够有系统地引导护士如何在ICU执行护理工作。有些作者指出(zh ch)应用RAM模式时有限制(xinzh)。它包括：1) 太多抽象名词(例：刺激(cj)；2) 有些概念重迭(例：主要刺激、相关刺激、残余刺激)；3) 在应用时耗用时间太多；4) 因为病者之情况转变得太快而难以应用；5) 以及没有提及文化差异的问题等。在这个个案中发现应用RAM 模式去为患者进行一个全面及完整之健康评估绝不容易，尤其是当患者的情况是不稳定的时候。在那个时候，护士要懂得灵活运用护理模式。就是先作一个快速及焦点性的评估。首先评估患者的心肺功能以确定其氧合是否足够；及评估其脑神经功能以确定其清醒程度。这些评估的结果对以后向病者作进一步之护理有着明确之指引作用。而当患